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营养支持病人的护理

营养支持病人的护理. 目标要求. 1 、掌握：营养不良的原因、临床表现和诊断；肠内营养的适应证、禁忌证；肠内营养剂分类；肠外营养的适应证、输注方法、输注途径和并发症 2 、熟练掌握：肠内营养的供给方法和护理措施；肠外营养的护理措施 3 、了解胃肠外营养的营养素及制剂. 营养支持 （ Nutritional Support,NS ）. 应用于 20 世纪上半叶 发展于 20 世纪下半叶 60 年代末， Stanley Dudrick 等 成功经深静脉置管 提供营养物质. Today 对营养支持的更深刻认识. 营养不良. 营养不足. 营养过剩.

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Presentation Transcript

  1. 营养支持病人的护理

  2. 目标要求 • 1、掌握：营养不良的原因、临床表现和诊断；肠内营养的适应证、禁忌证；肠内营养剂分类；肠外营养的适应证、输注方法、输注途径和并发症 • 2、熟练掌握：肠内营养的供给方法和护理措施；肠外营养的护理措施 • 3、了解胃肠外营养的营养素及制剂

  3. 营养支持（Nutritional Support,NS） 应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质

  4. Today对营养支持的更深刻认识 营养不良 营养不足 营养过剩

  5. Today对营养支持的更深刻认识 不足 过剩

  6. Today对营养支持的更深刻认识 这也是营养 不良的表现

  7. Today对营养支持的更深刻认识 肠内营养比肠外营养 更符合生理

  8. 手术、创伤后三大营养素的代谢特点 糖 原 饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 蛋白质 体内器官、组织的组成，消耗将影响 脏器功能 脂 肪 饥饿时的主要能量来源 机体的热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪，在营养支持时，非蛋白质热量与氮量（g）之比为100-150:1 手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低 体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质

  9. 创伤、感染后的代谢变化 • 创伤、感染时热量消耗REE可增加20%--30%，大面积烧伤的REE可增加50%-- 100%，择期手术的REE仅增加10%左右。 适量所能源提供是创伤、感染时合成代谢的必备条件。创伤时机体对糖的利用率降低，易产生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。

  10. 糖代谢 肝糖原分解增强，空腹血糖升高，与应激程度平行 葡萄糖生成基本正常或轻度增加 胰岛素水平正常或升高 高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响， 对胰岛素的敏感性减弱.

  11. 蛋白质代谢 较大手术、创伤后，骨骼肌进行性消耗 大量尿氮排出 氨基酸的糖异生增加

  12. 脂肪代谢 体脂动用，氧化利用率增加。 提供外源性脂肪，亦难完全 抑制体内脂肪分解。

  13. 营养支持的必要性 较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的 病人难以耐受明显增强的分解代谢。 大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制， 诱发MODS，增加并发症发生率和死亡率。 提供及时、合理的营养支持有助于病人康复。

  14. 营养状态的评估 病 史 • 慢性疾病 • 手术创伤应激状态 • 各种原因较长时间 不能正常饮食

  15. 营养不良的诊断 1、标准体重：男>165cm(身高-100)xo.9 男<165cm(身高-105)xo.9 女：(身高-100)xo.9 低于标准体重20%为轻度营养不良；20%-30为中度;30%以上为重度；体重短时间下降>10%亦为营养不良。 2、体质指数(BMI) ―体重（kg）/身高(cm)2 正常值18.5—23.9。 <18.5%为消瘦； >24% 为超重； >28%为肥胖。

  16. 营养状态的评估 人体测量指标 ① 体重 ② 体质指数(BMI) ③ 三头肌皮褶厚度 (TSF)(体脂储存) ④ 臂肌围(AMC) (肌肉储存) ⑤ 电生理阻抗 (相应组织含量)

  17. 营养状态的评估 实验室指标 ①肌酐身高指数(％)(骨骼肌含量) ②血清蛋白(内脏蛋白质状况) 白蛋白（20d） 转铁蛋白（8d） 前白蛋白（2d） ③氮平衡(蛋白质合成与分解) ④整体蛋白的更新率 ⑤免疫指标： 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验（DH） T细胞亚群和自然杀伤细胞活力

  18. 营养不良的分类 ①消瘦型营养不良 能量缺乏型 ②低蛋白型营养不良 蛋白质缺乏型 ③混合型营养不良 慢性能量缺乏和慢性 或急性蛋白质丢失型

  19. 营养支持的基本指征 出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗 ① 近期体重下降大于正常体重的10% ② 血清白蛋白<30% ③ 连续7d以上不能正常进食 ④ 已明确为营养不良 ⑤ 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人

  20. 总能量需求 ① 基础能量消耗（BEE） ② 实际能量消耗（AEE） ③ 静息能量消耗（REE） ④ 简易估算（按体重计算） 正常状态下一般为： 热量 25～30kcal/kg/d 蛋白质 1.0～1.5g/kg/d 热氮比 125～150kcal:1g 根据病情和治疗目标增减

  21. 肠内营养（Enteral Nutrition, EN） 概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法。 优点：（较之肠外营养） ① 营养素的吸收利用更符合生理 ② 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 ③ 给药方便、费用较低

  22. 肠内营养（Enteral Nutrition, EN） 临床医师的共识： 只要胃肠道有功能， 并能安全利用时， 就用它！ If it works, use it !

  23. 肠内营养的适应证

  24. 肠内营养的适应证 • 吞咽和咀嚼困难 • 意识障碍或昏迷、无进食能力 • 消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征 （SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等 • 高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及 大面积烧伤病人 • 慢性消耗性疾病 凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：

  25. 肠内营养的禁忌证 • 肠梗阻、活动性 消化道出血 • 严重肠道感染、 腹泻及休克 • 吸收不良者慎用

  26. 肠内营养制剂分类 根据营养素预消化程度分： ① 大分子聚合物: 自制匀浆膳 大分子聚合物制剂 ② 要素膳

  27. 肠内营养制剂分类 根据营养素配方成分分类： ① 特殊配方制剂： 免疫增强配方 必需氨基酸配方 高支链氨基酸配方 ② 调节性制剂（组件配方）

  28. 肠内营养的途径与方式 给予途径：经口、管饲 管饲，常用于经口摄入受限或不足时 经鼻胃管或胃造瘘（手术时或PEG） 空肠造瘘（NCJ或PEJ）

  29. 肠内营养的途径与方式

  30. 肠内营养的途径与方式 输注方式 根据导管所在位置和胃肠道承受 能力决定 分次给予：适用于导管在胃内及胃功能良好者 包括分次推注和分次输注 连续输注：导管尖端在十二指肠或空肠内，胃 肠道耐受性差

  31. 肠内营养的并发症 机械性并发症 —鼻咽部和食管粘膜损伤 —喂养管阻塞 原因：主要与喂养管放置、柔软度、 位置和护理有关

  32. 肠内营养的并发症 感染性并发症 — 吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者 原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、 咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应 用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 — 腹膜炎 原因：空肠造瘘管滑脱

  33. 肠内营养的并发症 胃肠道并发症 （最多见） 表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、 便秘和腹泻（最常见）等

  34. 肠内营养的并发症 代谢性并发症 — 高血糖 — 水电解质代谢紊乱

  35. 肠外营养（Parenteral Nutrition,PN） 美国外科医师 Dudrick和Wilmore（1968）始创“静脉高营养”

  36. 肠外营养 （Parenteral Nutrition, PN）： 经静脉途径提供 人体代谢所需的 营养 全胃肠外营养 （Totol Parenteral Nutrition,TPN）： 禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）

  37. 肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）

  38. 肠外营养适应证 • 营养不良 • 胃肠道功能障碍 • 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食 或摄入不足 • 高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、 创伤或大手术 • 抗肿瘤治疗期间

  39. 营养素及肠外营养制剂 葡萄糖 PN时主要的非蛋白质能源，供应 总量不宜超过300－400g，约占总 能量的50％－60％

  40. 营养素及肠外营养制剂 脂肪 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸， 脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT 和结构脂肪乳剂，供给量约占总能 量的20％－30％ 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理

  41. 营养素及肠外营养制剂 氨基酸 PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持 非平衡氨基酸 营养支持与治疗

  42. 营养素及肠外营养制剂 维生素和矿物质 水溶性VitB,VitC 维生素 脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 电解质Na, K, Cl, Ca, Mg, P 微量元素Zn, Cu, Fe, Se, Cr, Mn等

  43. PN输注方式与途径 输注方式 全营养混合液（TNA 及AIO） 单瓶输注 输注途径 周围静脉小于2W部分 营养支持 中心静脉 （右侧颈内、外静脉、锁骨下静脉） 长期全量营养支持

  44. PN并发症 与静脉穿刺置管有关的主要并发症 ① 气胸 ② 血管损伤 ③ 胸导管损伤 ④ 空气栓塞 ⑤ 导管错位或移位 ⑥ 血栓性静脉炎

  45. PN并发症 感染性并发症 ① 穿刺部位感染 ② 导管性感染或脓毒症 ③ 肠源性感染 （缺乏谷氨酰胺，是 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺细胞的主要 能源物质）

  46. PN并发症 代谢性并发症 ① 非酮性高渗性高血糖性昏迷 ② 低血糖休克 ③ 高脂血症或脂肪超载综合征 ④ 肝胆系统损害

  47. PN并发症 我们需要妥善防治并 发症，并找到平衡点

  48. 营养支持病人的护理

  49. 营养支持病人的护理 护理诊断/问题 ①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关 ②有感染的危险：与胃肠造口术，导管移位、中 心静脉置管、营养不良、抵抗力下降，长期禁 食肠粘膜屏障受损有关 ③ 不舒适：留置喂养管／静脉导管，输入高渗液 及长时间输液，活动受限有关

  50. 营养支持病人的护理 护理诊断/问题 ④ 腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速 度，喂养管位置有关 ⑤ 潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静 脉炎、感染、代谢紊乱

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