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術中から術後にかけて、 ST 上昇、 Q 波出現、 R 波 減高、 QT 延長、対称性陰性 T 波出現（時に巨大陰 性 T 波出現）といった心筋梗塞発症を疑わせる

［ はじめに ］. 術中から術後にかけて、 ST 上昇、 Q 波出現、 R 波 減高、 QT 延長、対称性陰性 T 波出現（時に巨大陰 性 T 波出現）といった心筋梗塞発症を疑わせる 心電図変化のうちのいくつかを呈しながら、 それらの変化が陰性 T 波を除き数日から 1 ヵ月 程度の短期間のうちに正常化し、胸痛等の自覚 症状に乏しく、血中 CKMB 値も正常値の 2 倍程度の 上昇にとどまる症例を 「 心筋梗塞様心電図変化 を呈する心筋障害（含たこつぼ型心筋障害）」 とした。この障害に関与する因子と病態につい て調べた。. ［方法］

shayla
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術中から術後にかけて、 ST 上昇、 Q 波出現、 R 波 減高、 QT 延長、対称性陰性 T 波出現（時に巨大陰 性 T 波出現）といった心筋梗塞発症を疑わせる

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Presentation Transcript

  1. ［はじめに］ 術中から術後にかけて、ST上昇、Q波出現、R波 減高、QT延長、対称性陰性T波出現（時に巨大陰 性T波出現）といった心筋梗塞発症を疑わせる 心電図変化のうちのいくつかを呈しながら、 それらの変化が陰性T波を除き数日から1ヵ月 程度の短期間のうちに正常化し、胸痛等の自覚 症状に乏しく、血中CKMB値も正常値の2倍程度の 上昇にとどまる症例を「心筋梗塞様心電図変化 を呈する心筋障害（含たこつぼ型心筋障害）」 とした。この障害に関与する因子と病態につい て調べた。

  2. ［方法］ 「心筋梗塞様心電図変化を呈する心筋障害」発症 の11例（case）と、手術前後で心電図の変化しな かった102例（control）を比較した。 　研究デザインは case-control study であり、 術前項目31項目、術中項目7項目、術後項目11項 目の合計49項目について比較した。 次頁は Caseの一覧で自験例16例中の11例を使用 8年間約2000例の開腹術中の11例 Controlは122例中、心電図無変化の102例を使用 <頻拍定義:151-0.7x年齢(yrs)>J Anesth 2001;15:11-16 表は49項目の詳細

  3. 齢　性　科　診断　　　　　術式 　赤字は89-96外科開腹術 73　女　外　直腸癌　　　　前方切除　　　　 術後心筋障害１ 76　女　外　胃癌　　　　　胃切除　　　 　　術後心筋障害２ 55　女　婦　子宮筋腫　　　子宮単摘　　　　 術後心筋障害 89　女　外　胃癌　　　　　胃切除　　　 　　術後心筋障害３ 86　男　外　胃癌　　　　　胃切除　　　　　 術後心筋障害４ 92　女　整　右足壊死　　　足部切断　　　 　術後心筋障害 60　女　外 結腸癌　　　 右半切除　　　　 術後心筋障害５ 81　女　外 結腸癌　　　 右半切除　　　　 術後心筋障害６ 46　男　外 外傷性腸狭窄　Ｓ状結腸切除　　 術後心筋障害７ 76　女　外 回盲部癌　　　回盲部切除　　 術後心筋障害８ 80　男　外 結腸癌　　　　右半切除　　　　 術後心筋障害９ 70　女　外 胆嚢炎　　 　胆嚢摘出,T-tube 術後心筋障害10 76　女　外 結腸癌　　　　回盲部切除　　　 術後心筋障害11 64　女　整 右大腿骨骨折　横止め髄内釘　　 術後心筋障害 85　男　外 膵尾部癌　　　膵尾部切除　　　 術後心筋障害 75　女　外 Ｓ状結腸癌　　Ｓ状結腸切除　　 術後心筋障害

  4. 表 　　　術前因子　－３１項目－ 入院時赤血球数、入院時ヘモグロビン（Ｈｂ）値、入院時ヘマトクリット（Ｈｔ）値、 入院時Ｈｔ／Ｈｂ値、術前赤血球数、術前Ｈｂ値、術前Ｈｔ値、術前Ｈｔ／Ｈｂ値、 血小板数、Ｎａ、Ｋ、Ｃｌ、Ｃａ値、総蛋白値、アルブミン値、コリンエステラ－ゼ値、 ＣＫ値、空腹時血糖値、プロトロンビン時間、総コレステロ－ル値、高血圧有無、 喫煙有無、年令、糖尿病有無、肥満度（body mass index:ＢＭＩ）、心電図でミネソタ コ－ド第一文字の１、４、５が付いたときを異常ありとして術前心電図異常の有無、 術前心電図補正ＱＴ時間（ＱＴｃ）、性別、手術部位が下部消化管であるか否か、 悪性新生物であるか否か、心胸郭比（ＣＴＲ）　　　　　　　　　　　　 　　　術中因子　－７項目－ 術中収縮期血圧１８０ｍｍＨｇ以上の有無、術中収縮期血圧８０ｍｍＨｇ以下の有無、 術中 rate pressure product（ＲＰＰ）１５０００以上の合計時間（単位分）、 術中頻拍の定義を「１５１－０．７ｘ年令　以上の心拍」として術中の合計頻拍時間 （total tachycardia duration、単位分）、術中尿量（ｍｌ・ｋｇ-1・ｈｒ-1）、 術中出血量、麻酔時間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　術後因子　－１１項目－ 手術翌日（postoperative day 1, ＰＯＤ１；手術当日はＰＯＤ０）のＨｂ値、Ｈｔ値、 Ｈｔ／Ｈｂ値、血小板数、Ｎａ、Ｋ、Ｃｌ、Ｃａ値、心電図ＱＴｃ、入院から第２術後 病日（ＰＯＤ２）までの輸血有無、手術から退院までの日数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  5. ［結果］49項目中、次の20項目で有意差があった［結果］49項目中、次の20項目で有意差があった 術前因子：入院時赤血球数、入院時Hb値、入院時Ht値、 　　　　　入院時Ht/Hb値、術前Ht/Hb値、 　　　　　術前Na値、Ca値、Alb値、ChE値、年齢、BMI、 術前心電図異常、術前心電図QTc、 　　　　　下部消化管手術。　　　　　　　　　　　14 術中因子：術中頻拍、術中尿量、出血量、麻酔時間。 4 術後因子：手術翌日のNa値、翌日の心電図QTc。 2 計 20

  6. 術前・術中因子18項目から、（1例心電図紛失のため）術前QTc術前・術中因子18項目から、（1例心電図紛失のため）術前QTc を除いた17項目に対し、ステップワイズ判別分析を行 うと、２群を判別する判別式Ｄは Ｄ＝ -0.04607x(術中合計頻拍時間：分) -19.89736x(入院時Ht/Hb値) -5.03602x(術前心電図異常：有1、無0) +1.69111x(術中尿量：ml・kg-1・hr-1) -2.04540x(下部消化管手術：はい1、いいえ0) +64.16945 　　 　（マハラノビスの汎距離　3.10614、 　理論的誤分類率　0.06020） となった。判別式が負の値をとる症例ほど心筋梗塞様 心電図変化をおこす可能性が高い。

  7. ７ ８ ９ １ ５ ３ 11 ６ 10 ４ ２

  8. ［結論］仮説 ①この心筋障害は全身状態の悪い患者で発生 し易い。悪性腫瘍、女性は今回は関係する因子 とならなかった。 ②Ht/Hb値は心筋のレオロジー rheologyと関係 している可能性が高い。Ht/Hb＞3.0は危険? ③この病気の本態は、心筋梗塞や気絶心筋 ではなく、「急激に放出されたカテコラミン により血液潅流不良部（心尖部・心内膜下） 心筋に生じた散在性壊死」であろう。

  9. １年間　５９４症例　の　Ht/Hb値　分布 ２．９０ ３．００以上 １４．５％ ２．９５ ３．０５ （２００２年　1月～12月）

  10. 心尖部・心内膜下散在性心筋壊死 概念図 http://www.ｌｃｖ.ne.jp/~nobuo96/

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