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名师垂教 长期低烧
案例 • 患者,赵××,女,23岁。1976年12月初诊。该患系××医科大学××临床医院×疗区的护士,因长期低烧而住本医院本疗区治疗。已住院很长时间,无明显效果。诊见患者形体消瘦,面色黄白少华,口唇淡润,呈疲惫无力状,自言低烧已很长时间,体温经常在37～37.5℃之间,很少升至38℃。经多种临床及实验室检查,未查出原因,自感身体疲乏,懒动懒言,动甚则疲倦、气短,或有汗出,食欲不振,强食则胀满不消,嗜卧喜静,四末经常清冷。视其舌淡少华:苔白薄而润，脉弱无力。询问其他症倩，言无头痛身疼之感虽有低烧，而不恶热，反有阵阵畏寒之感，得温暖则消除。无心中烦热，口渴等症，发便基太正常，有时稍浩，小便清利，经期大致正常，准血fJlr时多时少而色淡。似属气虚发热，遂用补中益气汤加减:
党参15g生黄芪20g 白术15g 茯苓15g当归15g廿草10 g升麻5 g柴胡5g 陈皮10g麦芽15g • 水煎3次，合井滤液分3次服，为1日量。 • 3剂后，自觉食欲好转饮食增多，其他症状如前。 • 又2剂后，除饮食增加外，又觉身土有点气力，已不象从前那样疲惫不堪。 • 继续服前方数剂，体温降至36.5℃，疲乏无力、短气等症皆夫有好转。根据现在的情况，患者与疗区的领导研究，决定出院回家服药休养。嘱其服用人参健脾丸与补中益气丸，补益脾气，以培根本。继续服上述两种丸药至春节，身体完全复原，从未发热，容光焕发，精力充沛、与1个半月以前完全判若两人。
问题1 • 此患者长期低热，老师根据什么辨出其为气虚低热呢？
答案 • 临床上，长期低热的患者不少，导致长期发热的原因很多，证情也较复杂。 此患者之长期低热，所以诊为气虚发热，主要是因为其有一派脾虚气弱之候。 • 首先，对长期发热，应辨明其为外感发热，还是内伤发热。此患者既无实热之表现，也无湿热之征象，更无毒热(如疮痛)之证侯故基本上可以排除外感之实热。那么，此病之发热只能属于内伤发热之范畴。 • 其次，在内伤发热中，也有虚、实两类，也应辨明。此患者，既无外伤、出血之病史，也无痛有定处与刺痛之症状，口唇舌质又无青紫及瘀斑之现象，则其发热非瘀血发热可知。
患者无患怒不遂而致气滞肝郁之因，也无胀闷易怒、太息之征，又无经期腹痛乳房胀痛之症，则气滞肝郁化火之发热也可排除。剩下的只有在虚证中进行辨别了。患者无患怒不遂而致气滞肝郁之因，也无胀闷易怒、太息之征，又无经期腹痛乳房胀痛之症，则气滞肝郁化火之发热也可排除。剩下的只有在虚证中进行辨别了。 • 因虚而致之发热，有阴血不足与阳气虚衰之不同，皆为虚热之属，也称虚火。丹溪所说的“实火可泻，琴连之属;虚火可补，参蔑之属”的“虚火”，即属此类。更确切的讲，参茂之属所治的虚火，必为气虚无疑。 • 阴血不足之发热，由于阴虚不足以涵纳阳气，而阳气独亢，故多出现五心烦热(即手足心发热，心中烦热)，多梦失眠，而此患者五心不烦热，且嗜卧多眠。阴虚之发热，由于阴液不足则欠于濡润，故多口唇焦干而红，咽燥，而此患口唇淡润，不红不干，且无咽燥之感。
知其并非阴(血)虚发热。该患者明显的表现出身体疲乏，四肢倦怠，懒动懒言，动则益甚，则其为脾气虚衰已属无疑。故在治疗时，采用补中益气之法而获效。从其服药后的效果看:首先表现出来的是食欲转佳，饮食增多。说明中气渐旺，脾升胃降之功渐复。饮食一增，则谷化精微、机体得养，故逐渐感觉有了力气。以后才逐渐体温下降恢复至正常。可见欲治气虚发热，要在补益中气，使脾胃之气得复，能纳能化，谷气日充，则热可自退。若一见发热，而不辨其属虚属实，在气(阳)在血(阴)，而一概施以寒凉继以滋润，不唯难于收功，恐反益增其疾。知其并非阴(血)虚发热。该患者明显的表现出身体疲乏，四肢倦怠，懒动懒言，动则益甚，则其为脾气虚衰已属无疑。故在治疗时，采用补中益气之法而获效。从其服药后的效果看:首先表现出来的是食欲转佳，饮食增多。说明中气渐旺，脾升胃降之功渐复。饮食一增，则谷化精微、机体得养，故逐渐感觉有了力气。以后才逐渐体温下降恢复至正常。可见欲治气虚发热，要在补益中气，使脾胃之气得复，能纳能化，谷气日充，则热可自退。若一见发热，而不辨其属虚属实，在气(阳)在血(阴)，而一概施以寒凉继以滋润，不唯难于收功，恐反益增其疾。
问题2 • 阴血虚则热，阳气虚则寒，这是一般的规律。而气虚反能发热，应该怎样理解呢?
答案 • 阴血虚而热自内生，阳气虚而寒从中起，易于为人所理解。气虚反能发热，确实难于说明其机理。但在临床上，由于气虚而导致的发热，确实存在，有致长期低热者，也有长期高热者。 • 首先，应当明确，气虚发热之气虚，是指脾胃气虚而言。造成脾胃气虚之原因，主要为饮食失节，劳役过度，忧伤思虑等。但对脾胃气虚匆什么能导致发热，目前尚无统一的认识，归纳起来，大致有以下几种说法，并对这些说法提出我们的看法: • 一是认为脾气虚陷，中焦虚寒，虚阳外浮而致发热。但从临床来看，很多气虚发热的患者，并无中寒之象，所以说因中焦虚寒而致虚阳外浮之说，似属无据。何况在治疗时，又很少应用温中散寒，引火归原之药。
二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，使下焦阴火上冲而致发热。此说与上说正属相反，前者为虚寒，而此则为湿热。如要因为湿热内蕴，或在便溺时，或在舌苔上必有湿热之象。而治之者，必先治其湿热，而后发热之症方能渐退。可是临床上，气虚发热的患者，往往既无湿热之表现，而又无需使用清利湿热之药，只宜甘温升举之剂而气虚得补则发热自退。况清利湿热之品是以祛邪为主，决非脾气虚陷之可用。因而此说也似属不符。二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，使下焦阴火上冲而致发热。此说与上说正属相反，前者为虚寒，而此则为湿热。如要因为湿热内蕴，或在便溺时，或在舌苔上必有湿热之象。而治之者，必先治其湿热，而后发热之症方能渐退。可是临床上，气虚发热的患者，往往既无湿热之表现，而又无需使用清利湿热之药，只宜甘温升举之剂而气虚得补则发热自退。况清利湿热之品是以祛邪为主，决非脾气虚陷之可用。因而此说也似属不符。 • 三是认为气虚而卫气不固，因之易于感受外邪，正邪相搏而致发热。此说显然属于外感而致之发热，决非内伤发热之属。尽管补中益气汤可用于气虚外感证，有益气解表之功，但不能因此而将气虚发热与曲气虚而外感叙热混为一谈。况且气虚发热往往为长期发热，又无表证可察，与气虚外感之时常感冒，有外感则发热，无外感则不发热者显然不同。
四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热。这种说法实是将气虚发热与血虚发热混为一谈。四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热。这种说法实是将气虚发热与血虚发热混为一谈。 • 五是认为阳气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热。上两种说法，一为气虚导致血虚，一为气虚导致阴虚。阴血不足不能配阳，阳气偏亢而发热。若说脾胃气虚不能腐熟，运化水谷而致阴血不足，为临床所常见。治之者，或补气而生血，如当归补血汤，或培土而养阴，.如资生汤(c衷.中参西录》方:白术、山纸内金、玄参、牛芬子)。上方皆是在用补脾益气之药的基础上，或加补血之药，或加滋阴之品。这与以温补升提宣畅之药为主的补中益气汤等，不能同日而语，因而上两种说法也属似是而实非。 • 六是认为脾胃气虚，升降失常，气机不畅，郁滞而化热。这种说法，虽然尚难尽美尽善，但却能
够比较正确地说明气虚发热的机理。其关键即是因气虚而致郁J因郁而化热。其中因气机郁潜石化热，易于为人所理解。那么，因为气虚又怎么能致成气郁呢?往往难于理解。够比较正确地说明气虚发热的机理。其关键即是因气虚而致郁J因郁而化热。其中因气机郁潜石化热，易于为人所理解。那么，因为气虚又怎么能致成气郁呢?往往难于理解。 • 盖人身之气，无时无刻不在运行，只有气机之升降出入运行不已，则生机不息，若一有郁滞则疾病生，一旦停止则生命息。人身脏腑之气的升降出入，以中焦脾胃的气机为枢。脾主升一清，胃主降浊，升降出人之机以脾胃为最。若饮食失节，劳役过度，损伤脾胃，至脾胃气虚，运化失常，当升者不升，当降者不降，气机滞涩，郁而生热。 • 那么。气滞属实，气虚如何能导致气滞呢兮盖人之气血，如江河之水。水势浩荡则奔流涌泻，一日千里，何豁之有了一旦水量减少，甚或枯涸，则推动无力，流通滞涩而处处淤积。故有云:“气之听以行者，气旺故也，气之所以滞者，气虚故也”。又有云:“人之气血如水，盛则流行，虚则鲜有不滞者”。
问题3 • 气虚发热，应以补气为法。而补气之方很多，为何以补中益气汤为主呢?
答案 气虚发热，凡以补气为主的方剂皆可酌用。其所以以补中益气汤为主方者，一因其方重在升补牌气;二因其方之作用补益之中又有升发行散之义。盖气以畅行为补。补其不足，宣其壅滞方为善补气者。况此证又为因虚致郁者乎!
