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三、临床病情的判定

三、临床病情的判定. 发热（  38  C ）或低温（  36  C ） 寒战 白细胞增多（计数大于 10 ， 000  10 9 /L ，特别有 “ 核 左移 ” 未成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少（成熟的多核白细胞 <1000  10 9 /L ） 血小板减少 皮肤粘膜出血 昏迷 ，休克 多器官衰竭 CRP 升高. 患者，男性， 58 岁， 因右上腹不适一周伴发热五天 （头孢呋辛 4 天）

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三、临床病情的判定

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Presentation Transcript

  1. 三、临床病情的判定 发热（38C）或低温（36C） 寒战 白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核 左移” 未成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1000109/L） 血小板减少 皮肤粘膜出血 昏迷 ，休克 多器官衰竭 CRP升高

  2. 患者，男性，58岁， 因右上腹不适一周伴发热五天 （头孢呋辛4天） 血常规：16.2 *10E9/L, N(92%) CRP218mg/L 胆石症，胆道感染 败血症？ 何种抗菌药物？ 诊断是什么？ 产ESBLs吗？ 确定给药方案

  3. 四、合理应用抗菌药物 正确的诊断是前提

  4. 病人伴发热 感染性疾病 非感染性疾病 病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫 取相应标本进行病原学检测 G＋ G－ 根据耐药状况 经验性治疗 根据检测结果调整抗生素 疗效好 疗效不好 停药或降阶梯 调整

  5. 手术后发热 • 术后感染引起发热 SSI • SSI约占全部医院感染的15% • SSI占外科患者医院感染的35%~40% • 肺部感染 • 泌尿系感染 • 血流感染（包括导管相关感染、败血症等） • 其它原因引起的发热 中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期 -1594-1596页

  6. 宫颈癌术后病人 • 病人，30岁，宫颈癌术后10余天 • 术后诊断宫颈癌早期 • 每天体温39度以上 • 外周血白细胞2.3×10E9/L，CRP：65mg/L • 没有手术部位积液 • 没有置管 诊断及治疗方案？

  7. 病例 • 杨某某，男，47岁 • 因“发热半月余”于2008.3.26入院。

  8. 简要病史 • 患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。于2008.3.21赴嘉兴治疗。

  9. 入院前五天入嘉兴市某医院就诊 • 血常规示：WBC 0.75×10E9/L，L16％，Hb 103g/L，PLT 11×10E9/L，ESR 55mm/h。 • 肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L； • CRP 19.34mg/L • 骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象 • 治疗：泰能，来可信及氟康唑抗炎，甲强龙针40mg QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血小板10u。 • 症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40℃，转入我科。

  10. 入院查体： • T：37.4℃ R：20次/min P：108次/min BP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（－），胆囊区压痛（—），移动性浊音（—），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（－）。

  11. 入院第一周体温（2008.3.26-2008.4.1）

  12. 入院第二周（2008.4.2-2008.4.8）

  13. 入院第三周（2008.4.9-2008.4.15）

  14. 入院第四周（2008.4.16-2008.4.22）

  15. 诊疗情况 • 3.26-4.2：泰能抗炎。 • 4.3改头孢美唑抗炎。 • 2008.4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。2008.4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。 • 2008.4.15行颈部淋巴结活检 • 2008.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。

  16. 辅助检查： • 日期， WBC, N%, PLT, CRP, NAP • 2008.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分 • 2008.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 • 2008.4.7 3.7 77.8 131 2.17 • 2008.4.11 5.6 87.5 89 6.01 • 2008.4.14 4.0 83.2 41 26.6 200分 • 2008.4.18 1.9 46.1 96 8.69 • 2008.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分

  17. 3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及TCR/IgH重排、活检，淋巴瘤待排。3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及TCR/IgH重排、活检，淋巴瘤待排。 • 浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及：右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm，左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm； • 腹部B超：脂肪肝首先考虑 脾大，胆囊炎伴胆囊多发结石可能

  18. 辅助检查 • 4.2复查骨髓：无典型再障和粒缺表现，网状细胞比例稍增高，NAP积分88分，考虑噬血细胞增多症。 • 4.11骨髓活检：造血组织增生伴肉芽肿反应。

  19. 辅助检查 • 2008.4.12浅表肿块B超：后枕部淋巴结肿大 • 4.18骨髓活检：粒系增生，网状细胞比例稍增高，NAP积分3分

  20. 4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-. • 诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。

  21. 肺穿病理所见：肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生，核形不规则，间质灶性纤维组织增生。肺穿病理所见：肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生，核形不规则，间质灶性纤维组织增生。 特殊检查：LCA（＋），CD20 （＋）,CD79a（＋） 病理诊断：肺组织内异常B细胞浸润 （可符合B细胞 淋巴瘤）

  22. 五、尽力明确病原 1、通过培养 2、通过抗原抗体检测 3、通过活组织检查

  23. 病死率 合理治疗 Rello et al. 不合理治疗 Alvarez-Lerma Ibrahim et al. Luna et al. Garnacho-Montero et al. Vallés et al. 0 20 40 60 80 100 Mortality (%) • Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394; Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685 • Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624

  24. 微生物学的作用 了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物 • 基于监测基础上的恰当治疗 根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗 根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)

  25. 细菌分类、命名及药敏报告 革兰染色：丹麦Christain Gram(1884) 革兰阳性菌 革兰阴性菌

  26. 细菌初步分类 • G+coccus • G+ • G+bacillus • G • G-coccus • G- • G-bacillus

  27. 细菌分类与命名 • 林奈双命名法：属名+种名 Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌 Escherichia Coil大肠埃希菌 • 最基本分类单位：种 洋葱伯克霍尔德菌 • 亚种、型、群 • 木糖产碱杆菌木糖氧化亚种 • 大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、 • A、B、C、G、D群链球菌

  28. 赵某某病例3 • 姓 名:赵某某 • 年 龄:36 岁 性 别:女 职业：个体 • 入院时间:2007-11-23

  29. 病史 • 主 诉：咳嗽10月，咯血8月，寒战20余天 • 患者于10月前无明显诱因下出现晨起及夜间阵发性咳嗽，初无痰，后为少许白痰。无畏寒发热，无体重减轻，无食欲不振，无消瘦，无胸闷胸痛。反复多种抗生素治疗无好转。8月前患者出现咯血，为痰中带血及整口血痰。

  30. 病史 • 就诊当地医院，2007年3月22日－3月31日住院，肺部CT:右肺中叶肺不张，建议纤支镜检查。气管镜：右中叶支气管入口处新生物阻塞，总气道及各段支气管管腔通畅。病理：粘膜慢性炎伴间质纤维组织增生。术后患者自觉咳嗽渐消失，无咯血及其他不适。

  31. 术前气管镜检查 • 右中叶支气管入口处新生物阻塞，总气道及各段支气管管腔通畅。

  32. 术前肺部CT • 右肺中叶肺不张，建议纤支镜检查。 • 予剖胸右肺中叶切除术，病理：右肺中叶炎性包块，肺叶支气管旁淋巴结反应性增生。

  33. 患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热 血WBC 11.8×109/L，N 81.0％ 尿常规WBC+ 头孢西丁，左氧 患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 头孢西丁 双下肢红肿好转，无发热 2008.6.22出院

  34. 出院后患者逐渐出现左侧阴囊 肿痛发红，行走时明显 2008.6.27再次入住当地医院 来立信 地塞米松 一周前，停用地塞米松 患者出现高热，39.5℃左右 伴畏寒，体温高时伴头痛 舒普深 左克 患者仍反复发热，39.5℃左右 2008.7.9入住我院

  35. 过去史 • 半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID，目前已减量为15mg早，10mg中 • 患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损 • 个人史、婚育史、家族史均无殊

  36. 体格检查 • 精神差，T38.9℃，P98次/分，R 20次/分，BP109/74mmHg • 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点 • 颈抵抗可疑，病理征未引出 • 左侧阴囊肿胀，有触痛

  37. 入院诊断 • 1.发热待查：败血症？ • 2.自身免疫性溶血性贫血

  38. 诊断依据 • 患者，老年男性 • 因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 • 有感染的危险因素 • 本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛 • 血象明显升高，CRP升高 首先需考虑败血症 泰能0.5 q8h 磷霉素4.0 q8h

  39. 入院检查 • 血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验 • ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋补体 • 肿瘤标志物 • 胸片，心电图，腹部B超 • 腰穿

  40. 检验结果（7.9） • 血常规：WBC 13.6×109/L，N 89.3％ • CRP：6.02mg/L • ESR：29mm/h

  41. 腰穿结果（7.10） 压力230mmH2O

  42. 治疗更改 2008.7.10 • 停泰能＋磷霉素 • 美平0.5 q8h＋稳可信0.5 q12h • 加用20％甘露醇125ml q8h • 继续强的松早15mg、中10mg

  43. 入院第1周体温变化

  44. 腰穿结果（7.14） 压力30mmH2O，压颈试验阴性

  45. 血常规及CRP（7.15）

  46. 其它化验 • 肺部CT:左肺舌段高密度影、肺尖支气管扩张、右肺尖纤维化灶，并可见肺部弥漫性毛玻璃样改变 • 血培养、脑脊液培养、术前四项、肿瘤标志物、腹部B超、头颅CT均无殊

  47. 入院第2周体温变化

  48. 腰穿结果（7.18） 压力150mmH2O

  49. 再次更改抗菌药物 • 停拜复乐、罗氏芬 • 继续磷霉素 • 加用美平0.6 q6h

  50. 检验结果（7.21） • 血常规：WBC 6.4×109/L，N 81.4％ • CRP：2.84mg/L • ESR：20mm/h

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