İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA TANIM VE TANISAL YAKLAŞIM

1. İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA TANIM VE TANISAL YAKLAŞIM Dr.Levent TABAK

2. Terminoloji • Pnömoni/pnömonitis • İnflamasyon+fibrozis • İdyopatik pulmoner fibrozis (USA) Kriptojenik fibrozlaşan alveolitis (GB) İdyopatik interstisyel pnömoni (JP) • Diffüz interstisyel akciğer hastalığı Diffüz parankimal akciğer hastalığı

3. Diffüz Parankimal Akciğer Hastalıkları • İdyopatik Pulmoner Fibrozis • Mesleksel ve Çevresel Maruziyet • İnorganik ve organik tozlar, kimyasal gazlar, radyasyon • İlaç ve Zehirler • Sitostatik, antibiyotik ,altın ,amiodarone vb. • Kollajen Doku Hastalıkları • SLE ,RA, PSS, DM ,KKDH, Sjögren, Ankilozan spondilit • Sistemik Hastalıklar • Sarkoidozis, DAH, H-X, lenfanjitis, üremi, ödem, PAP • İnfeksiyonlar • PCP, CMV vb.

4. DPAH’na Yaklaşım KLİNİK

5. DPAH’na Klinik Yaklaşım • Anamnez • Kronolojik meslek • İlaç • Hobi • Kuş • Seyahat • İmmunsupresyon • Sistemik hastalık • Sigara

6. ANAMNEZ Başlangıç Dispne Öksürük Hemoptizi Plevral semptomlar

7. Başlangıç AKUTKRONİK Vaskülit İPF-DIP-RBILD Eozinofilik Romatolojik İnfeksiyon Sarkoidoz Sıvı yüklenmesi EAA ARDS COP AIP H-x, LAM

8. Dispne • Predominant semptom, egzersizde belirgin • Aralıklı konstitüsyonel semptom =İPF • Konstitüsyonel semptom =KDH • Episodik dispne+malaise =EAA, COP, EAH • Radyolojik bulgu olmaksızın =PSS • Radyolojik bulgu belirgin =sarkoidoz

9. Öksürük • Nonproduktif-iritan • Skar oluşumu, bronş distorsiyonu-ödem • Bronkosentrik hastalıklar • EAA, sarkoidoz, COP • Nadiren balgamla birlikte • İPF’de traksiyon bronşiektazisi • Oportunistik sepsis, malignite

10. Hemoptizi • İPF’de nadir, Tbc-Tm? ( %15) • Akut başlangıçlı vaskülitik hastalıklar • DAH, Wegener, SLE, Mikroskopik polianjiitis, RA, Behçet, Goodpasture • Nadir; LAM, Tuberous skleroz, ilaç reaksiyonları

11. Plevral semptomlar • Plevra tutulumu • Romatolojik hastalık • İlaç akciğeri • Asbest ekspozisyonu • Pnömotoraks • Lenfanjioleiyomiyomatozis • Tuberoskleroz • Histiositozis-X *İPF, EAA, sarkoidoz nadir • *İPF, EAA, sarkoidoz nadir

12. Kronolojik Meslek Anamnezi • Organik toz hastalıkları • Ekstrensek allerjik alveolitis • İnorganik toz hastalıkları • Pnömokonyozlar *Moya c, Anto JM, Newman Taylor AJ. Outbreak of organising pneumonia in textile printing sprayers. Lancet 1994;343:498-502 *Moya C, Anto JM, Newman Taylor AJ. Outbreak of organising pneumonia in textile printing sprayers. Lancet 1994;343:498-502

13. İlaç akciğeri • Amiodarone ( >400mg/gün, %6) • Metotrexate (granülamatöz hst) • Bleomycin (O2-radyoterapi) • Cyclophosphamide • Nitrofurantoin • Diğerleri...

14. Sigara • Sık • Histiositozis-X • İPF • DİP • Alveoler proteinozis • RB-ILD • Seyrek • Sarkoidoz • EAA

15. Fizik Muayene • Velcro ralleri (Selofan raller) • Cızırtı-gıcırtı (havayolu tutulumu) • Çomak Parmak • Taşipne • Göğüs Ekspansiyonunda Azalma • Siyanoz • Kor Pulmonale Bulguları • Ekstrapulmoner bulgular

16. Ekstrapulmoner belirtiler • Sistemik hipertansiyonKDH, nörofibromatozis, DAH • Deri değişiklikleri • Eritema nodozum Sarkoidoz,Behçet, KDH • Makulopapüler raş İlaç, amiloidoz, lipidoz, KDH • Heliotrop raş Dermatomiyozit • Raynaud-fenomeni İPF, PSS • KalsinozisDermatomiyozit, skleroderma • Göz bulguları • Üveit Sarkoidoz, Behçet, A.spondilit • Sklerit Vaskülit, SLE, PSS, sarkoidoz • Keratokonjonktivitis LIP

17. Ekstrapulmoner belirtiler • Tükrük bezi tutulumuSarkoidoz, LIP • Periferik LAPSarkoidoz, lenfoma, LIP, Ca • HepatospelenomegaliSarkoidoz, Histio-X, KDH Amiloidoz, LIP • PerikarditRadyasyon pnömonitisi, KDH • Miyozit KDH, ilaç (L-tryptopan) • Kas güçsüzlüğüKDH • GlomerülonefritVaskülit, KDH, Goodpasture • Diabetes mellitusEosinofilik granülom, sarkoid • Renal kitleLAM, tuberoz skleroz

18. İAH da Radyoloji • % 10 normal PA grafi • Asemptomatik hastada anormal PA • Klinik-histopatolojik evre ile radyolojik bulgular arasında korelasyon zayıf • alt zonlarda retiküler,retikülonodüler, alveolit,akciğer volümlerinde azalma, pulmoner hipertansiyon bulguları, kistik oluşum, bal peteği akciğeri

19. İAH da HRCT • Alveoler hastalığı,interstisyel hastalıktan daha iyi ayırır • Semptomatik ancak PA grafisi normal hastanın akciğer hastalığını daha erken • Hastalığın yaygınlığını daha iyi • İlave hastalıkların belirlenmesine yardımcı • Biyopsi yerini daha iyi belirler

20. İAH da HRCT • Nodüler • Sarkoidoz, silikozis, H-x, Tb, metastaz • Kistik • H-x, LAM, amfizem, bronşiektazi • Retiküler • Lenfanjitis Ca, IPF • Buzlu cam • EAA, DIP, PAP, ödem, PCP

21. NSIP İPF

22. View larger version (147K): View larger version (130K): COP

23. View larger version (114K):

24. View larger version (105K): View larger version (105K): RBILD

25. View larger version (123K): View larger version (123K): DIP

26. İAH da Solunum Fonksiyon Testleri • Akciğer tutulumunun derecesini gösterir • obstruktif ve restriktif paternleri ayırır • Çoğunda resrtriktif patern; • TAK,FRK,RV,FEV1 ve FVC azalır ancak; • FEV1/FVC oranı normal *DLCO azalır/korelasyon az

27. İAH da Arter Kan Gazları • İstirahatte normal • Respiratuvar Alkoloz • Hipoksi • Hipokapni • Hiperkapni ? !!

28. Antinükleer Antikorlar (ANA’s) • Sistemik otoimmun hastalıkların karakteristik ANA spektrumu vardır • Bazı ANA’s birden fazla hastalıkta + • Bazı ANA’s hastalık için spesifik • Anti-Sm/anti-dsDNA=SLE • Bazı ANA’s bir hastalığın alt gruplarını belirleyebilir • Anti-Jo-1/anti-tRNA=Polimiyozit+DİAH

29. ÖZET ANA’s • RA RF(IgG), ANA, histone • PSS anti-sentromere (CENP A-F) Scl-70, PM-Scl • SLE ds-DNA, ANA, Lupus antikoagulan • MKDH U1-RNP • DM/PM Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ • Sjögren R0 (SS-A), La (SS-B), RF(IgM)

30. 99mTc-DTPA klirens • Epitel bütünlüğünü gösterir • Klirens artışı SFT’de azalma riskini • Normal klirens non-progresif hastalık

31. İAH da BAL • Tanı koydurucu ? • Granülamatöz hst, H-x, PAP, Tm, İnf • Evre belirleme ? • Seyir takibi ? • Tedaviye yanıt ?

32. KDH’da BAL • Subklinik alveolit olabilir önemi bilinmiyor • Progresyon olup olmayacağını veya surviyi takipte rolü tartışmalı/yok • Monitorizasyonda kullanımı tartışmalı/ yok

33. IPF TANISINDA BAL • IPF kliniği ile başvuran 66 hastaya BAL&açık akciğer biyopsisi yapılmış • BAL hücre popülasyonu dağılımında fark bulunamazken • Akciğer biyopsisinde • 25 NSIP/ 41 UIP Veeraraghavan et al, 2002

34. İAH da Tanı • KLİNİK-RADYOLOJİK • BİYOPSİ • Transbronşiyal • Açık Akciğer

35. IPF’de Klinik-Radyolojik tanı • 59 cerrahi biyopsi ile tanı konulan hasta • Klinik IPF tanısı • Spesifite % 97 • Sensitivite % 62 • HRCT ile IPF tanısı • Spesifite % 90 • Sensitivite % 79 Raghu et al 1999

36. IPF Tanısında” ALTIN STANDART” • Cerrahi biyopsi • Örnekleme; • Sayı • Birden fazla bölge • Erken dönemde

37. ANAMNEZARAŞTIRMA Öz geçmiş Akciğer grafisi Kronolojik meslek İdrar tahlili İlaç Tam kan sayımı Hobi Karaciğer fonksiyon testleri Kuş ANA, RF Seyahat Solunum fonksiyon testleri İmmunsupresyon Serumda presipitan antikor Sistemik hastalık EKG,ekokardiyografi Sigara ACE, ANCA, anti-GBM HRCT TRANSBRONŞİYAL BİYOPSİ BRONKOALVEOLER LAVAJ AÇIK AKCİĞER BİYOPSİSİ

38. Histolojik Sınıflandırma Liebow-Carrington Katzenstein Müller-Colby ATS/ERS 1969 1998 1997 2002 UIP UIP UIP UIP DIP DIP-RBILD DIP DIP BİP AIP AIP AIP LIP NSIP NSIP NSIP GIPBOOP OP RBILD LIP

39. Sınıflandırma DPAH Bilinen nedenlere İdyopatik Granülamatöz Diğerleri Bağlı DPAH interstisyel hastalıklar pnömoniler İPF İPF dışı NSIP COP AIP RBILD DIP LIP

40. Terminoloji Histolojik Klinik-radyolojik-patolojik Usual IP İdyopatik pulmoner fibrozis!! Nonspesifik IP NSIP Organize pnömoni COP Respiratuar bronşiolit RBILD Deskuamatif IP DIP Lenfositik IP LIP Diffüz alveoler hasar AIP PATERN !!!! PATERN

41. İdyopatik interstisyel pnömonitis-Klinik(Ortak özellikler) • Dispne • Nonproduktif öksürük • Velcro ralleri • Retiküler / buzlu cam / bal peteği görünüm • SFT’de Restriksiyon • DLCO’da azalma • Hipoksemi (eforda belirgin)

42. İdyopatik interstisyel pnömonitis-Klinik(farklı özellikler) • Başlangıç • Görülme yaşı • Cinsiyet • Sigara • Çomak parmak/Konstitüsyonel semptom • HRCT (patern, dağılım) • Klinik seyir/Tedaviye yanıt

43. İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler İPF NSIP COP AIP RBILD DIP LIP Başlangıç T T,S S A T T T Yaş 55 HY 55 HYHY 4-5 4-5 CinsE - - - - E K Çomak parmak+ + + - - - ++ - Konstitüsyonel - ++ ++ + - - - Tedaviye yanıt- + ++ ? ++ ++ ++ Prognoz K İ İ K İ İ İ

44. Comparison of survival in those with HRCT scans at presentation with the typical appearances of CFA (n = 10) and those with scans atypical for CFA (n = 14).

45. Figure 2.   Survival in the NSIP subgroup, according to the absence (NSIP1) or extent of interstitial fibrosis (NSIP2 and NSIP3).

46. EFFECTS OF TREATMENT ON LUNG FUNCTION IN PATIENTS WITH NSIP AND UIP NSIP (n = 12) UIP (n = 13) Improvement 3  1 Stable 4  2 Deterioration 5 10 * Improvement = a rise in FVC and/or DLCO of more than 15%. Unchanged = no change or change of ± 15%. Deterioration = a decline in FVC and/or DLCO of more than 15%. This category includes those who died during the first year of treatment (two in NSIP group and five in UIP group). AJRCCM, 1999; 160:899-905

47. Klinik bulgu/belirti Pulmoner/ekstrapulmoner Başlangıç/seyir Tedaviye yanıt Histolojik bulgu Fibrozis/inflamasyon Radyolojik patern Retiküler/buzlu cam Uniform /subplevral/LAP Laboratuvar Seroloji ESR, CRP,lökositoz Disproteinemi KLİNİSYEN + RADYOLOG + PATOLOG +LABORATUAR KLİNİSYEN + RADYOLOG + PATOLOG + LABORATUVAR