Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero

1. Psicopatologia e fisiopatologia del panico Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como) Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano)

2. 1871IrritableHeart

5. Disturbo di panico: disturbo semplice o complesso? E’ composto da più fenomeni psicopatologici o uno singolo?

6. Psicopatologia del Disturbo di Panico Attacchi di Panico Ansia anticipatoria Reazioni di Paura Condotte di Evitamento Comportamenti Protettivi Depressione Abuso di BDZ o Alcolici

7. Attacchi di Panico • Attacco di panico inatteso • Attacco di panico predisposto • Attacco di panico situazionale • Attacco di panico completo • Attacco di panico paucisintomatico • Attacco di panico forte • Attacco di panico lieve • Attacco di panico abortito • Ombra dell’attacco di panico

8. Ombra del panico?

9. Increasedbrainstem volume (ventral and dorsalmidbrain and rostralpons) Increased left ventral hippocampal, Decreased frontal (orbitofrontal, right superior frontal gyrus)

10. Ombra del panico? Subclinical Respiration Variability SubclinicalAbnormal Functionof the HomeostaticBrain ? Cardiac Heart Rate Variability Subclinical Abnormalitiesof the Balance System

14. Ansia Anticipatoria • Anticipazione della possibilità di avere un attacco di panico • Residua quando persiste una qualche forma di panico • Conduce a reazioni di paura se confrontato con la situazione temuta (attacco di panico situazionale) • Conduce all’evitamento Reazione di paura • = attacco di panico situazionale • Reazione difensiva normale • Paura di avere una malattia medica o Ipocondria?

15. Comportamenti di evitamento • Agorafobia = Agorapaura (enterocettiva)! • Comportamenti consapevoli • Comportamenti inconsapevoli • Evitamento delle emozioni • Evitamento dell’attività fisica Comportamenti protettivi • Compagno fobico • Oggetto antipanco • Situazione antipanica • (Ab)uso di benzodiazepine e alcolici

16. Marcia del Panico Attacchidipanicoinattesi (Ipocondria?) AnsiaAnticipatoria Attacchi (di panico?) situazionali Evitamento (Fobico?) (Depressione) (Ab?)uso di sostanze

17. Depressione • Demoralizzazione secondaria vs Comorbidità vera • Bipolarità vs Gioia

18. Errori Diagnostici • Pensare che il disturbo di panico sia una “depressione mascherata” • Pensare che il disturbo di panico si inserisca in un quadro depressivo • Pensare che il disturbo di panico nasca da un disturbo di personalità o sia legato a conflitti relazionali o infantili • Dimenticarsi della “Marcia del Panico”: molte Fobie Sociali, Ipocondrie, Depressioni, Alcolismi e Abuso di BDZ possono essere complicanze del panico: sarà quest’ultimo il bersaglio dell’intervento clinico • Confondere attacchi di panico “psichiatrici” con attacco di panico dovuti a patologie mediche o sostanze

19. Errori da Evitare: scelta dei farmaci • Evitare Cocktail di Farmaci • Potenziare il trattamento fino alla scomparsa di qualsiasi evidenza di panico, anche l’ombra… • Mantenere la cura per almeno 1 anno dalla restitutio ad integrum

20. Errori da Evitare: scelta della psicoterapia • L’unica psicoterapia che funziona è la psicoterapia cognitivo comportamentale, anzi, comportamentale cognitiva. • La CBT dura 6 mesi, max 1 anno e deve essere in grado di restituire completamente l’autonomia e la libertà di movimento al paziente oltre che fornigli le tecniche operative di controllo dell’ansia • E’ fondamentale che sia centrata sulle fobie e sull’ansia anticipatoria • E’ fondamentale che il paziente si affidi a un terapeuta cognitivo- comportamentale ortodosso

21. Errori da Evitare: scelta della psicoterapia I risultati di uno studio recente condotto da Daniele Piacentini e collaboratori e pubblicato sulla rivista Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale quest’anno (volume 16, n.1, 2010) ha osservato che non solo metà dei pazienti con disturbo di panico esaminati non sapeva neanche quale tipo di psicoterapia avessero fatto, ma soltanto meno di 1 paziente su quattro dichiarava di aver seguito una psicoterapia cognitivo comportamentale e di questi, meno di 1 su 5 risultava aver ricevuto un intervento coerente coi criteri minimi necessari a identificare la terapia seguita come comportamentale o cognitivo comportamentale secondo i criteri scientificamente validati. In poche parole, se un paziente si rivolgesse a caso ad uno psicoterapeuta avrebbe meno di 1 possibilità su 20 di ricevere una psicoterapia di dimostrata efficacia!

22. Disturbo di panico: Serotoninergici, CBT o Terapia integrata?

23. Erba, 23 Giugno 2010 Terapia Integrata?

24. Erba, 23 Giugno 2010 Terapia Integrata?

25. Terapia Integrata?

26. Erba, 23 Giugno 2010 Terapia Integrata?

27. Flow Chart Pragmatica Clinica del Disturbo di Panico

28. LE STRATEGIE PER GESTIRE I PAZIENTI NON RESPONDER ALLA FARMACOTERAPIA? AUGMENTATION CON AGENTE DI UN’ALTRA CLASSE FARMACOLOGICA ( BDZ, PINDOLOLO, ACIDO VALPROICO, TIAGABINA, VIGABATRINA, LEVITIRACETAM, OLANZAPINA, RISPERIDONE ) AUGMENTATION CON CBT SWICHT: UTILIZZO DI ALTRO AGENTE ,DI PROVATA EFFICACIA ,DELLA STESSA CLASSE FARMACOLOGICA O DI ALTRA CLASSE SWICHT: UTILIZZO DI ALTRO AGENTE FARMACOLOGICO SU CUI SONO DISPONIBILI SOLO EVIDENZE PRELIMINARI E/O PARZIALI DI EFFICACIA ( DULOXETINA, MILNACIPRAN, MIRTAZAPINA, REBOXETINA, ANTICONVULSIVANTI , NEUROLETTICI ATIPICI)

29. Disturbo di panico: E’ sufficiente un serotoninergico e/o la CBT?

30. Strategie Terapeutiche Complementari Terapia Respiratoria Riabilitazione Psicovestibolare Biofeedback cardiaco Realtà Virtuale Decondizionamento Enterocettivo (Augmentation con D-Cicloserina)

34. Fumo di sigaretta

35. Fumo di sigaretta

36. Sostanze Stupefacenti

37. Sostanze Stupefacenti

38. FARMACOLOGIA E PANICO L’UNIONE FA LA FORZA. LA TERAPIA INTEGRATA FARMACO TERAPIA RESPIRATORIA ESERCIZIO FISICO FARMACO RIABILITAZIONE DEL SISTEMA DEL L’EQUILIBRIO CBT Stop Fumo e uso di stupecacenti

39. Grazie per l’Attenzione!