Minimaster di elettrocardiografia L’elettrocardiogramma nel trauma toracico: caso clinico

1. Firenze 30 maggio 2008 Minimaster di elettrocardiografia L’elettrocardiogramma nel trauma toracico: caso clinico Dott. Alberto Menotti U.O. Cardiologia Ospedale S. Chiara Trento

2. Evento • Uomo di 62 anni, in buone condizioni generali, verso le 11, mentre scia si scontra con un altro sciatore e subisce un forte trauma toraco-sternale contro il casco dell’altro sciatore. • Riferita brevissima perdita di conoscenza • Concomita frattura scomposta del piatto tibiale gamba dx

3. Anamnesi • Ipotiroidismo iatrogeno in terapia sostitutiva • Dislipidemia in trattamento (pravastatina 20 mg) • Familiarità positiva per cardiopatia ischemica • Mai sintomatologia cardiaca a parte cardiopalmo extrasistolico per cui ha eseguito visita cardiologica circa 1 mese prima con risultato riferito negativo

4. Arrivo in ospedale alle 12.30 • Vengono eseguite radiografie, esami ematochimici, ECG

5. Il paziente riferisce modesto dolore toracico spontaneo nettamente accentuato dall’inspirio e con i movimenti del corpo • Quale diagnosi iniziale avreste fatto? • Pericardite • Contusione miocardica • Infarto miocardico acuto • Infarto miocardico pregresso

6. Arrivano gli esami ematochimici: • TnT 0.04 (v.n. <0.03) • Mioglobina 477 (v.n. <72) Il paziente ci viene trasferito

7. Elettrocardiogramma all’ingresso Normalizzazione del tratto ST Persistenza del disturbo di conduzione

8. Sono passate circa 6 ore dall’incidente • Il paziente è ipoteso (90/60) ma clinicamente stabile. Lamenta dolore toracico 4/10 prevalente durante inspirio e con i movimenti. Gli fa più male la gamba…. • Quali esami fareste? • Ecocardiogramma • Coronarografia • TAC torace • Scintigrafia miocardica

9. Aggiungere ecocardio

10. Visti ECG, ecocardiogramma e TAC • Confermiamo o cambiamo diagnosi ? • Pericardite • Contusione miocardica • Infarto miocardico acuto • Infarto miocardico pregresso

11. Viene posta diagnosi di contusione miocardica • Quali sono le alterazioni elettrocardiografiche nella contusione miocardica ? • Alterazioni del tratto ST • Alterazioni dell’onda T • Aritmie • Disturbi della conduzione • Tachicardia • Tutte le precedenti

12. Viene posta diagnosi di contusione miocardica • Quali sono le alterazioni elettrocardiografiche nella contusione miocardica ? • Alterazioni del tratto ST • Alterazioni dell’onda T • Aritmie • Disturbi della conduzione • Tachicardia • Tutte le precedenti Bibliografia: AmJEM2005 23 510-6 EmMedJ2005 22;465-469

13. In serata riusciamo ad avere l’ECG eseguito il mese precedente Tracciato sostanzialmente normale senza disturbi di conduzione

14. Quale atteggiamento? • Terapia conservativa • Coronarografia ed ev PTCA immediata Inibitori IIb/IIIa e CGF entro 48 ore • Cortisone

15. Quale atteggiamento? • Terapia conservativa • Coronarografia ed ev PTCA immediata Inibitori IIb/IIIa e CGF entro 48 ore • Cortisone

16. Il quadro elettrocardiografico evolve nelle ore seguenti Il paziente lamenta lieve dispnea All’ ECG comparsa di T negativa La mattina seguente si evidenzia sopraslivellamento del tratto ST Non angor TnT: h22 1.95 h8 3.25

17. Il pomeriggio comparsa di BAV totale parossistico Viene posizionato PMK temporaneo di protezione

18. Il tratto ST è francamente sopraslivellato non è presente la deviazione assiale sx

19. III giornata: Nuovamente presente la deviazione assiale sx Persiste il sopraslivellamento del tratto ST Clinicamente comparsa di congestione polmonare e febbre

20. IV giornata

21. V giornata: regressione del sopraslivellamento Comparsa di T negative V1-V2 e D1 aVL

22. In sesta giornata si effettua CGF • Quale quadro angiografico ci aspettiamo? • Coronarie angiograficamente indenni • Patologia occlusiva di ramo IVA • Malattia non critica • Dissezione a carico di ramo IVA

23. Patologia subcritica-critica di CD e CX Dissecazione ramo IVA ostiale con flusso a valle TIMI 1-2 Placca aterosclerotica di TCCS distale

24. Ecocardiogramma del 5 Aprile (VII giornata)

25. IX giornata: ricomparsa del BBdx

26. Ecocardiogramma predimissione CGF con IVUS Scintigrafia per vitalità

27. All’ECG del giorno della dimissione scompare il BBdx

28. Nel trauma toracico la presenza di alterazioni ECG è frequente (50-55%) • Il quadro elettrocardiografico è estremamente vario andando da modesta tachicardia sinusale alla comparsa di FV (commotio cordis) • Tali alterazioni elettrocardiografiche non sempre sono indice di danno contusivo. • In effetti un danno organico evidente (miocardico, pericardico, strutture endocardiche, coronarie) secondario al trauma toracico è in letteratura di circa il 10-15% Bibliografia: • CanJEmergMed2005 7(2)118-123 • Mount Sinai Journal of Medicine Vol 73 n2 march 2006 542-552 • Am Heart J 1996;131:411-3 • Angiology 2007 58 n°5 610-613

29. Il trauma toracico talvolta (2-5%) può causare un infarto miocardico secondario ad occlusione acuta (dissezione-trombosi, rottura di una placca, compressione esterna da ematoma epicardico, vasospasmo) di una coronaria • La coronaria prevalentemente coinvolta è l’IVA, poi la CD. Più raro il coinvolgimento della CX e del TCCS. • In presenza di alterazioni ECG-ECO sospette per infarto miocardico è opportuno perciò eseguire immediatamente coronarografia per eseguire eventuale rivascolarizzazione miocardica Bibliografia: • CanJEmergMed2005 7(2)118-123 • International Journal of Cardiology 108 (2006) 1-5 • Mount Sinai Journal of Medicine Vol 73 n2 march 2006 542-552 • Am Heart J 1996;131:411-3

30. Firenze, 30 maggio 2008 Minimaster di elettrocardiografia L’elettrocardiogramma nella contusione miocardica: caso clinico Dott. Alberto Menotti U.O. Cardiologia Ospedale S. Chiara Trento