病例： 第 1 胎足月儿，顺产无窒息，体重 3200 g ，生后母乳喂养。第 3d 皮肤发黄 ，第 4d 加重，测皮肤胆红素 240 μ mol/L 。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。

1. 病例： 第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第3d皮肤发黄，第4d加重，测皮肤胆红素240μmol/L。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。 查体：除皮肤黄染外无其他阳性体征。

2. 我们今天遇到了什么问题？

3. 新生儿黄疸NeonatalJaundice What’s it： 胆红素(bilirubin)在体内积聚导致皮肤或其他器官的黄染。

4. 胆红素是什么？ • 胆红素为什么会增高？

6. WHY:新生儿易出现黄疸 • 胆红素生成多：新生儿红细胞寿命短 新生儿红细胞数量多 其它来源胆红素多 • 肝功能不成熟:摄取胆红素功能差 形成结合胆红素功能差 • 胆汁排泄障碍：排泄结合胆红素功能差 • 肠肝特殊循环:缺乏正常菌群 葡萄糖醛酸苷酶活性高

7. 胆红素生成多 • 红细胞增多症 erythrocytosis • 血管外溶血extravascular hemolysis • 免疫性溶血 immune hemolysis • 感染 infections • 肠肝循环增加 enterohepatic circulation • 血红蛋白病 hemoglobinopathy • 红细胞膜异常 erythrocyte membrane disorder

8. 肝功能不成熟 • 缺氧：UDPGT活性下降 • Crigler－Najjar综合征：先天性UDPGT缺乏 • Gilbert综合征：摄取胆红素能力不足 • Lucey－Driscoll综合征：孕激素抑制UDPGT • 药物：磺胺sulfanilamide、水杨酸salicylic acid、消炎痛indomethacin • 先天性甲低 congenital hypothyroidism

9. 胆汁排泄障碍 • 新生儿肝炎综合征neonatal hepatitis syndrome • 先天性代谢病inborn error of metabolism • Dubin－Johnson综合征:肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍 • 胆管阻塞bile ducts occulusion

10. 鉴别

11. 胆红素脑病—核黄疸 • 血中非结合胆红素过高, 可通过血脑屏障进入中枢神经系统, 与大脑的功能核团结合, 损害神经系统功能 • 症状: 先抑制, 后兴奋

12. 病理性黄疸—病因 新生儿肝炎 感染性 新生儿败血症 其它:尿路感染/先天性疟疾 新生儿溶血病 胆道闭锁 非感染性 其它:母乳性黄疸/G-6-PD缺乏

13. 诊断要点1:病史 黄疸出现时间:24h内-1.新生儿溶血2.先天感染 2~3天-1.生理性黄疸2.ABO溶血 4~7天-1.败血症2.母乳性黄疸 7天后-1.败血症2.肺炎3.胆道闭锁 黄疸发展迅速:溶血病 粪便及尿颜色:肝炎/胆道闭锁 家族史 :G-6-PG缺乏

14. 诊断要点2:粪便胆色素 • 明 显—新生儿溶血症/败血症 • 不明显—新生儿肝炎/胆道闭锁

15. 治疗 • 病因治疗 • 提早喂养 • 慎用药物 • 支持疗法 • 光疗 • 肝酶诱导剂 • 白蛋白 • 换血

16. 新生儿溶血病hemolytic disease of newborn

17. 新生儿溶血症是指因母、婴血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我国以ABO血型不合者占多数，Rh血型不合者较少，其他如MN、Kell血型系统等少见

18. 在ABO系统中，因O型人具有抗A或抗B IgG的人数比A型及B型的人数多：A抗原较B抗原的抗原性强，故母O型，胎儿A型者得病机会多。ABO溶血症可发生在第一胎，与母体曾受自然界中类似A、B物质的抗原刺激，已具有抗A或抗B抗体有关。

19. Rh溶血症的免疫抗体，只能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，若在分娩时胎儿红细胞才进入母体，则除有输血史者，罕见第一胎即发病。我国绝大多数人为Rh阳性，故Rh溶血症在我国少见。Rh溶血症的免疫抗体，只能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，若在分娩时胎儿红细胞才进入母体，则除有输血史者，罕见第一胎即发病。我国绝大多数人为Rh阳性，故Rh溶血症在我国少见。

20. 1．药物治疗 • ①血浆或白蛋白　供给与胆红素联结的白蛋白，可使游离的非结合胆红素减少，预防胆红素脑病。血浆25ml/次静脉注射（100ml血浆含白蛋白3g，1g白蛋白可联结非结合胆红素8.5mg）或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖10～20ml静脉滴注，每天1～2次。

21. ②肾上腺皮质激素　能阻止抗原与抗体反应，减少溶血；并有促进肝细胞葡萄糖醛酸转移酶对胆红素的结合能力。强的松每日1～2mg/kg分三次口服，或氢化考地松每日6～8mg/kg或地塞米松每日1～2mg加10%葡萄糖100～150ml静脉滴注。疑有感染者在有效抗感染药物控制下慎用。②肾上腺皮质激素　能阻止抗原与抗体反应，减少溶血；并有促进肝细胞葡萄糖醛酸转移酶对胆红素的结合能力。强的松每日1～2mg/kg分三次口服，或氢化考地松每日6～8mg/kg或地塞米松每日1～2mg加10%葡萄糖100～150ml静脉滴注。疑有感染者在有效抗感染药物控制下慎用。

22. ③酶诱导剂　能诱导肝细胞滑面内质网中葡萄糖醛酸转移酶的活性，降低血清非结合胆红素。苯巴比妥尚能增加Y蛋白，促进肝细胞对胆红素的摄取。苯巴比妥每日5～8mg/kg，尼可杀米每日100mg/kg，皆分3次口服。因需用药2～3天才出现疗效，故要及早用药。两药同用可提高疗效。③酶诱导剂　能诱导肝细胞滑面内质网中葡萄糖醛酸转移酶的活性，降低血清非结合胆红素。苯巴比妥尚能增加Y蛋白，促进肝细胞对胆红素的摄取。苯巴比妥每日5～8mg/kg，尼可杀米每日100mg/kg，皆分3次口服。因需用药2～3天才出现疗效，故要及早用药。两药同用可提高疗效。

23. ④葡萄糖及硷性溶液　葡萄糖可供给患儿热量，营养心、肝、脑等重要器官，减少代谢性酸中毒。酸中毒时，血脑屏障开放，可使胆红素进入脑组织的量增加，尚应及时输给硷性溶液纠正酸中毒，预防胆红素脑病。④葡萄糖及硷性溶液　葡萄糖可供给患儿热量，营养心、肝、脑等重要器官，减少代谢性酸中毒。酸中毒时，血脑屏障开放，可使胆红素进入脑组织的量增加，尚应及时输给硷性溶液纠正酸中毒，预防胆红素脑病。

24. 2．光疗 • ⑴光疗原理　胆红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性的产物（光－氧化胆红素，即双吡咯），能从胆汁或尿液排出体外，从而降低血清非结合胆红素浓度。胆红素的吸收光带是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波长时光分解作用最强，蓝色荧光波长主峰在425～475毫微米之间，故多采用蓝色荧光灯进行治疗。近年来，有报告绿光退黄效果胜于蓝光者。

25. ⑵光疗方法及注意事项　让患儿裸体睡于蓝光箱中央，光源距婴儿体表50cm，两眼及外生殖器用黑罩或黑布遮盖。箱周温度应保持在30～32℃，每小时测肛温1次，使体温保持在36.5～37.2℃之间。光照时间根据病因、病情轻重和血清胆红素浓度减退的程度来定，可连续照射24～72小时。

26. 光疗对结合胆红素的作用很弱。当血清结合胆红素　>64.8μmol/l (4mg/dl)、转氨酶及碱性磷酸酶升高时，光疗后胆绿素蓄积，可使皮肤呈青铜色，即青铜症。故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。

27. 3．换血输血 • ⑴换血目的　换出血中已致敏红细胞及抗体，阻止进一步溶血；减少血清非结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病；纠正贫血，防止心力衰竭。

28. ⑵换血指征　①产前已经确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血血红蛋白< 120g/L。②脐血胆红素 > 59.84～68.4μmol/L (3.5～4mg/dl),或生后6小时达102.6μmol/L(6mg/dl)，12小时达205.2μmol/l (13mg/dl)；③生后胆红素已达307.8～342μmol/L(18～20mg/dl)、早产儿胆红素达273.6μmol/L(16mg/dl)者；④已有早期胆红素脑病症状者。

29. ⑶血清选择　ABO溶血症用AB型血浆，加O型红细胞混合后的血。Rh溶血症应有ABO同型（或O型），Rh阴性的肝素化血。血源应为3天内的新鲜血。⑶血清选择　ABO溶血症用AB型血浆，加O型红细胞混合后的血。Rh溶血症应有ABO同型（或O型），Rh阴性的肝素化血。血源应为3天内的新鲜血。

30. ⑷换血量及速度　常用的换血量为85ml/kg，约为婴儿全血的2倍。每次抽出和注入的血量为10～20ml，病情重、体重轻者抽注10ml。速度要均匀，约每分钟10ml。换血后可作光疗。以减少或避免再次换血。⑷换血量及速度　常用的换血量为85ml/kg，约为婴儿全血的2倍。每次抽出和注入的血量为10～20ml，病情重、体重轻者抽注10ml。速度要均匀，约每分钟10ml。换血后可作光疗。以减少或避免再次换血。

32. 新生儿溶血病 • ABO和Rh溶血的免疫学基础. • ABO溶血可见于第一胎而和Rh溶血常见于第二胎，为什么？ • 换血疗法: 如何选择血液制品,为什么?