DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

1. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Yrd. Doç. Dr. Işık Görker Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

2. TANIM Kalıcı ve sürekli dikkatsizlik ve/veya benzer gelişim düzeylerindeki bireylere göre daha sık ve şiddetli aşırı hareketlilik-dürtüsellik

3. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN TEMEL BELİRTİLERİ Dikkat Eksikliği Belirtileri (en az altısının altı ay süre ile): • Ayrıntılara dikkat etmede zorluk ya da okul, iş ve diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapmak • Dikkat gerektiren görevler ya da işlerde dikkati sürdürme güçlüğü • Birisi ile yüz yüze konuşurken dinlemede güçlük çekmek • Okul ödevlerini ya da iş yerinde verilen görevleri bitirmekte zorlanma, verilen yönergeleri izlemekte zorluk çekmek (anlamada zorluğu yoktur)

4. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN TEMEL BELİRTİLERİ • Görevleri ve etkinlikleri düzenleme/organize etme güçlüğü • Uzun zihinsel çaba gerektiren işlerden kaçınma, bu işlerden hoşlanmama ya da bu işlere karşı isteksizlik • Görev ve etkinlikler için gereken eşyaları kaybetmek (oyuncak, okul ödevleri, kalem, kitap, araç-gereç gibi…) • Dikkatin kolayca dağılması • Günlük etkinliklerde unutkanlık

5. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN TEMEL BELİRTİLERİ Aşırı Hareketlilik (Hiperaktivite) Belirtileri: • El ve ayakların kıpır kıpır olması, oturduğu yerde duramamak • Oturulması gereken durumlarda yerinden kalkmak • Koşuşturup durmak ya da huzursuzluk hissi • Boş zaman etkinliklerini sessizce yapmada güçlük çekmek • Sürekli hareket halinde olmak ya da sanki motor takılıymış gibi hareket etmek • Çok konuşmak

6. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN TEMEL BELİRTİLERİ Dürtüsellik Belirtileri: • Sorulan soru tamamlanmadan yanıt vermek • Sıra beklemekte zorluk çekmek • Başkalarının işine karışmak ya da konuşmalarını bölmek Aşırı Hareketlilik ve Dürtüsellik Belirtilerinin en az altısının altı ay süre ile olması gerekir.

7. TANIMLAMADA ALT TİPLER • Dikkatsizliğin Önde Geldiği Tip • Aşırı hareketliliğin/Dürtüselliğin Önde Geldiği Tip • Bileşik Tip Tüm bulguların 7 yaşından önce başlaması gerekmektedir.

8. DİĞER BULGULAR • Öğrenme Güçlüğü: Zeka ve zihinsel yeti ile okuma, yazma, matematik gibi akademik alandaki başarı arasında belirgin bir fark vardır. Bu çocuklarda öğrenme güçlüğü görülme olasılığı diğer çocuklardan fazladır. Dikkat eksikliği ileride öğrenme güçlüğü riskini arttırır. • Unutkanlık: Söylenenleri eksik yapmak ya da yanlış yapmak, ödevlerini unutmak bellek sorunu değil, dikkatini vermede zorluktan kaynaklanmaktadır.

9. DİĞER BULGULAR • Zamanlama ve planlamada yaşanan zorluklar: Derslerini ve görevlerini zamanında yetiştirememek, görevlerini öncelikli sıraya koyamamak, dağınık olmak • Sakarlık ve kazalar: Sık sık düşmeler sonucunda ekstremite yaralanmaları, kırıkları ve kafa travmasına sık rastlanmaktadır.

10. DİĞER BULGULAR • Uyku sorunları: Uykuya dalmada güçlük, yaşıtlarına göre daha az uyku uyumak • Ebeveynleri ile ilişkilerinde yaşanan zorluklar: Söz dinlemeyen, olumsuz davranışlar sergileyen, ilişki kurmada zorluğun yaşandığı bu çocukların ebeveynleri, başa çıkma yolu olarak zorlayıcı, emredici, cezalandırıcı ve inatlaşmaya giden bir ilişki içinde olmaya başlarlar. Bu durum, çocuğu istismar etmeye kadar gidebilir. Ebeveynlerin saldırgan davranışları ile sergiledikleri rol modeli, çocuğun daha sonraki saldırgan davranışları için önemli bir etken olabilir. Bu aile ortamı ebeveyn ilişkilerinde de bozulmaya neden olabilir.

11. DİĞER BULGULAR • Akran ilişkileri: Genellikle akranları ile ilişkileri sorunludur. Dezorganize davranışlar gösterdikleri için kurallara uymazlar, tutarsız davranışlar gösterirler. Arkadaşları ile sık kavga eden, saldırgan davranışlar gösterebilen çocuklardır. İlişkilerinde ve akademik başarılarındaki yetersizlik nedeni ile kendine olan güvenleri ve benlik saygıları düşüktür.

12. GÖRÜLME SIKLIĞI ve CİNSİYET FARKLILIKLARI %5-10 oranında okul çağı çocuklarında Yaygınlık 4-8 yaş arası %4 oranında yetişkinlerde gözlenmekte Erkek çocuklarda 2.5 kat daha sık görülmekte

13. ETYOLOJİ (OLUŞ NEDENLERİ) • Genetik : • İkiz çalışmaları Monozigotlarda %60 -90, dizigotlarda %30-40 İkiz çalışmaları, DEHB’nin genetik bir temeli olduğunu doğrulamakta. Son yıllarda yapılan çalışmalar ile etyolojik olarak genetiğe daha çok yaklaşılmakta Yakın akrabalarda DEHB olması: DEHB ‘lilerin anne babalarında ve kardeşlerinde DEHB olma olasılığı kontrollere göre 2-8 kat(% 20-25) daha fazladır. • Yakın zaman gen çalışmalarında 4,5,6,8,16 ve 17. kromozomlarda belirleyiciler saptanmış. • 7 gende istatistiksel olarak anlamlı bulgular saptanmış: dopamin 45 reseptör genleri, dopamin transporter geni, dopamin beta hidroksilaz enzimi geni, serotonin transporter geni, serotonin 1B reseptör ve sinaptozomale eşlik eden protein 25 geni.

14. ETYOLOJİ (OLUŞ NEDENLERİ) Yürütücü İşlevler: - Beyinde frontal korteks bölgesi ve striatal bağlantıları: davranışın tüm yönlerini etkilemektedir: akıl yürütme, sorun çözme, zihinsel esneklik, yaratıcılık, karar verme, planlama, bozucu etkiye karşı koyabilme, tepki ketlemesi - Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nda yürütücü işlevlerin gelişiminde sapma olduğu belirtilmektedir. - Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu-Yürütücü İşlevler-Frontal Lob arasında nedensellik ilişkisi Frontal lob hasarı-psödopsikopatik tip:uygun olmayan sosyal davranışlar, motor aktivitede artış, başkalarını dikkate almama, çevresel uyarıcıların etkisinde kalma, cinsel ketlenmenin kalkması ortaya çıkmaktadır.

15. ETYOLOJİ (OLUŞ NEDENLERİ) • Beyin Görüntüleme Çalışmaları: Fonksiyonel MRI ve PET: Prefrontal korteks işlevinde anormallikler, glukoz metabolizmasında azalma Toplam beyin hacmi, özellikle sağ tarafta belirgin olmak üzere %3-5 daha küçük Bazal ganglionlarda (nuc.caudatus,globus pallidus=dopaminden zengin bazal ganglia bölgeleri)küçülme

16. ETYOLOJİ (OLUŞ NEDENLERİ) - Merkez Sinir Sisteminin dopaminerjik aktivitesinde bozulma - gebelikte madde kullanımı - gebelikte hipertansiyon - gebelikte strese maruz kalma - doğumda travmaya maruz kalma - düşük ağırlıklı doğum - erken bebeklikte oluşan infeksiyonlar - erken bebeklikte antikonvülzanların kullanımı - erken bebeklikte aşırı dozda kurşuna maruz kalma

17. Eşlik Eden Bozukluklar • Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu %30-70 • Davranım Bozukluğu %30 • Anksiyete Bozuklukları %25 • Duygudurum Bozuklukları %10-30 • Tik Bozukluğu %10-25 • Zeka Geriliği • Ergenlikte Madde Kullanımı • Özel Öğrenme Bozukluğu %10-40

18. Ayırıcı Tanı • Kısmi sağırlık ya da görme kaybı • İletişim (dil) bozuklukları • Sydenham Koresi • Zeka Geriliği • Duygudurum Bozukluğu (manik epizod) • Şizofreni • Epilepsi ve beyinde diğer bozukluklar • Tiroid Bozuklukları

19. Değerlendirme 1.Öykü alma .aile ile görüşme .hamilelik .doğum öncesi ve sonrası .çocuğun gelişimi .anne-baba tutumu ve aile ilişkileri .çocukla görüşme ve gözlem .çocukla kolay anlayacağı bir dille belirtilerin konuşulup, hangi belirtilerin ne şiddette bulunduğunun saptanması.

20. Değerlendirme 2.Kişilik Özelliklerinin Değerlendirilmesi 3.Gelişim ya da Zihinsel Yönden Değerlendirme 4.Öğrenme Güçlüğü Testleri 5.Çocuk Nörolojisi Konsültasyonu (gerekirse EEG, ileri tetkik) 6.Belirli ölçütlere göre tanı konulması 7.Ayırıcı Tanı 8.Aileyi Bilgilendirme 9.Tedavi ve Eğitim planının yapılması

21. Tedavi • Etkin tedavisi vardır • Sıklıkla uzun süreli bir tedavi gerekmektedir • Tedavi edilmezse yaşam boyu ciddi olumsuz etkiler oluşturabilecek bulgular ortaya çıkabilmektedir

22. Tedavi Çok yönlü (multi-modal) yaklaşım A.İlaç tedavisi Psikostimülanlar:Metilfenidat, Metilfenidat HCl (çocuklarda yüksek kan basıncı öyküsü ve hipertiroidi yoksa ilk seçenek) fronto-striatal bölgede dopamin ve norepinefrin geri alımını engeller, prefrontal bölgede glukoz metabolizmasını arttırır. 6 yaştan sonra 0.3-0.7mgr/kg/doz Yan etkiler: İştahsızlık, huzursuzluk, karın ağrısı,baş ağrısı,tansiyon artışı, geçici uykusuzluk, nedensiz ağlamalar, geçici tikler.Son yıllarda yapılan çalışmalar, büyümede bir kısıtlama oluşturmadığı yönündedir.

23. Tedavi Atomoksetin: Norepinefrin geri alım inhibitörü Antidepresanlar: İmipramin Bupropion Antihipertansifler:Clonidin Antipsikotikler

24. Tedavi B.Psikososyal yaklaşımlar: Bireysel Psikoterapi Eğitsel Yaklaşımlar: Anne-baba eğitimini, danışmanlığını içeren bilişsel davranışcı teknikler(sorunların analizi, sorunların netleştirilmesi,sorunu arttıran ve azaltan koşulların belirlenmesi, gelişimsel analiz, self-kontrolün analizi,sınırlılıkları,strateji hataları, sosyal ilişkilerin analizi,sosyo-kültürel,fizik çevrenin analizi).

25. Tedavi Ailenin Eğitimi:8 haftalık süre içinde 1. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve davranış sorunlarının tanıtılması ve oluşma nedenleri konusunda bilgi verilmesi 2. Özel zaman uygulaması, her gün düzenli olarak birlikte geçirecekleri kaliteli zaman 3. Çocuğun olumlu davranışlarına ilgi gösterme ve uyumunun arttırılması 4. Etkili yönerge verme, verilen mesajların açık, net ve kısa olması

26. Tedavi 5.Çocuğun çevresine sorun çıkarmadan kendi kendini oyalamasının sağlanması 6. Puan sisteminin uygulanması ve ödüllendirme 7. Ceza zamanı uygulaması, cezanın etkili biçimde uygulanması 8. Genel olarak uygulamanın gözden geçirilmesi.

27. Yaşam boyu değişim - Kimlik bocalaması sorunları - Okul ve işte başarı düşüklüğü - Otonomi ve bağımsızlık kazanmada güçlükler - Aile ve çevre çatışması - Cinsler arasındaki ayrılıklar: kızların daha belirgin bilişsel gerilikleri olduğu, hiperaktivite derecelerinin daha az olduğu, daha az davranış bozuklukları gösterdikleri, bazı çalışmalarda da daha yüksek düzeyde depresyon ve anksiyetenin görüldüğü belirlenmiş

28. Yaşam boyu değişim Değişik araştırma sonuçlarına göre erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nda sık görülen belirti ve bulgular: -sık sık iş değiştirme ya da işini kaybetme -işin gerektirdiğinden daha düşük başarı gösterme -yüksek öğrenim gençlerinde okul başarısızlığı -konsantrasyon düşüklüğü -söyleneni dinlememe ya da çok konuşma -dağınık çalışma, istenilen ürünü çıkaramama -araç-gereç, giysi gibi nesneleri nereye koyduğunu bulamama -hafızada düşüklük -açık ve düzgün düşünememe -yerinde duramama -huzursuzluk duyguları -kolay öfkelenme -kişilerarası ilişkilerde sürtüşme ve sorunlar.