呼吸系统外科疾病 病人的护理

1. 呼吸系统外科疾病 病人的护理

2. 损伤性气胸 • 创伤后空气经伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸。多由肺组织、气管、支气管、食管破裂或胸壁伤口穿破壁胸膜所致。有血液并存者称血气胸。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。 • 一般分为闭合性气胸（空气经伤口进入胸膜腔后，伤口闭合，不再漏气）、开放性气胸（胸壁有开放性伤口，空气随呼吸自由出入胸膜腔）和张力性气胸（胸部损伤后，伤口处呈单向活瓣，气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升高）三类。

3. 【病因及病理】 • 由于利器或肋骨断端刺破胸膜、肺、支气管或食管后，空气进入胸膜腔所致。胸部挤压伤引起支气管断裂，也可引起气胸。 • 闭合性气胸时，空气进入胸膜腔后，使伤侧肺萎缩，纵隔器官被推向健侧，健侧肺也部分受压萎缩，结果引起气体交换部分障碍。

4. 开放性气胸时，由于健侧胸膜腔负压吸气时增大，呼气时减小，使纵隔随呼吸左右摆动，称为纵隔扑动，伤侧肺萎陷，吸气时健侧肺可吸入死腔残气，呼气时，健侧肺的残气也可排至伤侧肺，造成更严重的缺氧；胸膜腔内负压减小，影响静脉血液回流；最终导致严重呼吸、循环功能障碍。开放性气胸时，由于健侧胸膜腔负压吸气时增大，呼气时减小，使纵隔随呼吸左右摆动，称为纵隔扑动，伤侧肺萎陷，吸气时健侧肺可吸入死腔残气，呼气时，健侧肺的残气也可排至伤侧肺，造成更严重的缺氧；胸膜腔内负压减小，影响静脉血液回流；最终导致严重呼吸、循环功能障碍。 张力性气胸时，因胸膜腔内压越来越大，使患侧肺受压完全萎陷，纵隔显著移向健侧，产生呼吸、循环严重障碍；尚可引起纵隔、面、颈、胸部等皮下气肿。如抢救不及时，可因急性呼吸、循环衰竭死亡。

5. 【临床表现及检查】 • 1. 闭合性气胸 • 症状：少量气胸（＜30%）多无明显症状，肺萎缩＞30%者可出现胸闷、胸痛和气促症状。 • 体征：肺萎缩＞30%者出现气胸体征（气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失）。 • 胸部X线检查：伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎缩，有时尚伴有少量积液。

6. 2. 开放性气胸 症状：患者有显著的呼吸困难，发绀，休克。 体征：胸壁有伤口，可闻及空气进出伤口发出的响声；伤侧胸部饱满，气管向健侧移位（可触及纵隔摆动），叩诊呈鼓音，语颤消失，呼吸音消失。 胸部X线检查：伤侧胸膜腔积气，肺明显萎缩和纵隔向健侧移位。

7. 纵隔扑动

8. 3. 张力性气胸： 症状：患者极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，大汗淋漓，意识障碍，常有休克，甚至窒息。 体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音，呼吸音消失。 胸部X线检查：伤侧胸膜腔内大量积气，肺可完全萎缩，纵隔明显移向健侧。 胸膜腔穿刺有高压气体冲出。

10. 【治疗原则】 • 1. 闭合性气胸 肺萎缩＜30%的气胸不需特殊治疗。如果肺萎缩＞30%，可经患侧锁骨中线第 2肋间行胸腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流术，促使肺膨胀，同时应用抗生素预防感染。 • 2. 开放性气胸立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸，然后穿刺抽气减压。治疗时宜尽早清创，行胸膜腔闭式引流术，同时预防感染。 • 3. 张力性气胸立即排气减压。治疗应纠正休克，吸氧，行胸膜腔闭式引流。如不见好转，则考虑肺及支气管有严重损伤，应剖胸探查术。

11. 损伤性血胸 • 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称血胸。可与气胸同时存在。是胸部损伤早期死亡的主要原因之一。

12. 【病因病理】 • 常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折断端刺破肺、心脏及大血管或胸壁血管所致。 • 出血来源： • 肺组织裂伤（一般性血胸）——出血较少，可非手术治疗； • 肋间血管、胸廓内血管破裂（进行性血胸）——出血量较大，需手术止血； • 心脏、大血管出血——常为致命性出血，需紧急手术。

13. 血胸发生后，中量、大量失血可出现低血容量性休克征象；胸膜腔内积血，则有液胸的体征，严重影响呼吸和循环功能。血胸发生后，中量、大量失血可出现低血容量性休克征象；胸膜腔内积血，则有液胸的体征，严重影响呼吸和循环功能。 心、肺的活动有去纤维蛋白作用，使胸膜腔内积血不易凝固（一般性血胸）；如出血量多或出血速度快（进行性血胸），此作用消失，便形成凝固性血胸；血块机化后（机化性血胸），形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张，使呼吸功能受限。 如积血受到细菌感染，可形成脓胸。

14. 【临床表现与检查】 • 根据出血量、出血速度和患者的体质而有所不同。 • 少量血胸（成人500mL以下）可无明显症状，胸部X线仅显示肋膈窦消失。 • 中量（500～1000mL）和大量血胸（＞1000mL），尤其是急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、气促等低血容量性休克症状以及胸膜腔积液征象（如肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失等）。 • X线检查可显示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向健侧移位。 • 胸膜腔穿刺抽出不凝血液，更能明确诊断。

15. 【治疗原则】 • 一般置胸膜腔闭式引流，严密观察，补足失血及预防感染。 • 如有进行性出血，应立即剖胸探查，有效止血，清除血块以减少日后粘连。 • 机化性血胸应做纤维板剥离术。 • 血胸感染，则按脓胸处理。

16. 护理 【护理评估】 • 1. 健康史 询问是否有胸部损伤史，如平时有暴力挤压或钝器打击胸部，战时由火器弹片等穿透胸壁。既往是否有胸部外科手术史等。 • 2. 身体状况 观察是否有气急、呼吸困难、缺氧感觉、皮下气肿等症状。检查皮肤及口唇有无发绀、气管移位情况、胸部挤压试验、肋骨骨折压痛点、反常呼吸运动等。

17. 3. 实验室及其他检查 （1）胸部X线检查显示肋骨骨折部位、肺萎缩、纵隔移位、胸膜腔积气、积液等。 （2）血液检查显示Hb、RBC计数及HCT均降低。 （3）必要时配合医生进行胸膜腔穿刺以明确诊断。

18. 【护理问题】 • 1. 疼痛 与肋骨骨折有关。 • 2. 气体交换受损 与多根多处肋骨骨折引起反常呼吸运动或气胸、血胸导致肺组织萎缩等因素有关。 • 3. 体液不足 与损伤性血胸有关。 • 4. 恐惧 与心肺功能大多遭受极大损害而产生极度窘迫感及外伤引起的大出血有关。 • 5. 心排出量减少 与气胸、血胸引起纵隔移位，大血管扭曲，静脉血液回流障碍等因素有关。 • 6. PC：肺部感染和肺不张、脓胸

19. 【护理措施】 • 1. 严密观察病情 严密观察生命体征、意识等变化。根据病情应每隔15～30min测量1次呼吸、脉搏和血压，尤其注意呼吸频率、幅度及胸廓活动的变化。 • 观察有无发绀现象。 • 注意出血征象，如脉搏逐渐加快，血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸膜腔引流血液超过200mL/h，连续3小时；血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。应考虑胸膜腔进行性出血，应迅速做好剖胸手术的术前准备。

20. 2. 保持呼吸道通畅 观察呼吸道是否被黏液、骨碎片、假牙、血液或呕吐物所阻塞，必要时为其抽吸或气管内插管等，以维持呼吸通畅。给予氧气吸入。并注意血气分析值及呼吸状态。 3. 维持正常换气功能 （1）止痛 （2）注意胸带包扎的松紧度 （3）定时观察胸腔内积气积血的变化。行胸膜腔闭式引流者，注意保持引流通畅，观察引流液的量、颜色及性状。

21. 4. 维持心血管功能 （1）发生低血容量性休克时，迅速建立静脉通道，补充血容量。 输血或输液时应定时监测 CVP，正确地记录摄入与排出量及评价实验室检查值，作为补充血量和液体的指标，避免输液过量而发生肺水肿。 （2）疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生进行剖胸探查术。

22. 5. 咯血病人的护理 痰中带血为轻度肺、支气管损伤，安静休息数日后可自愈。 咯血或大量泡沫样血痰，提示肺、支气管严重损伤，应稳定情绪，鼓励咳出支气管内积血，以减少肺不张的发生。 大量咯血，进行体位引流，防止窒息，并做好剖胸探查的准备。 6. 胸腹联合伤的护理 注意胸腹腔脏器有无损伤，诊断未明确以前病人禁饮食、留置胃管行胃肠减压。观察胸腔引流管中有无胃肠液，做好术前各项准备。

23. 7. 并发症预防与护理 （1）预防肺不张和肺部感染：卧床期间，应每小时协助或鼓励患者施行深呼吸及有效咳嗽数次，以促进肺扩张。严重肺损伤者应预防肺水肿的发生。 （2）预防急性肾衰竭：对严重失血者，除积极止血外，还应给予输血及输液，以提供足够的肾脏灌流，预防肾衰竭发生。 （3）防止血栓性静脉炎：当病情稳定时，应协助或鼓励患者下床活动。对无法下床者，应助其翻身或施行床上运动。

24. 8. 心理护理 胸部损伤病人的主要心理活动是恐惧。因此，心理护理的中心任务是增强病人的安全感。 保持患者安静；移动患者须小心，应使胸部有支托；轻微气胸应避免用力咳嗽及深呼吸，避免其变成张力性气胸。 保持病房环境整洁。加强与病人及家属的沟通，做好病情介绍及解释安慰工作，说明各项诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后。 要尊重病人，理解病人，表现出对病人疾苦的同情和关心，帮助病人树立信心，配合治疗。

25. 9. 胸膜腔闭式引流的护理 （1）引流目的：通过胸膜腔闭式引流以排除胸腔液体或气体，迅速消除术后残腔，使萎缩的肺和残余的肺得以充分膨胀，以保持胸腔两侧压力平衡，避免发生纵隔摆动引起心、肺功能紊乱。 （2）置管位置：排气时位置在患侧锁骨中线第2肋间；引流液体时在患侧腋中线和腋后线之间第6~8肋间；脓液引流时置管于脓腔低位。 （3）操作步骤： （4）引流种类与装置：单瓶水封瓶闭式引流、双瓶水封瓶闭式引流、三瓶水封瓶闭式引流等。

26. 胸膜腔闭式引流示意图 水封瓶 调压瓶

28. （5）护理及注意事项 1）严格无菌操作，防止胸腔感染。 2）保持引流管通畅，防止引流管扭曲、折转、受压或脱出，经常用手顺管向下挤压，以防血块或纤维素凝块堵塞管腔。 3）密切观察管内液面波动情况，玻璃管水柱随呼吸上、下波动约4～6cm，表示引流管通畅。玻璃管水柱随呼吸无波动时表示：一是引流管被血块堵塞，失去引流作用；为引流管管理不当所致，应加以处理，使之通畅。二是肺膨胀良好，无残腔，说明已正常。

29. 4）观察记录引流液的量、性状。开胸术后8h内有少量血性液体流出是正常现象。引流量2h内约为200～300mL，24h内不超过500mL，血性液体逐渐变为淡红色乃至血清样为正常。若术后持续引流出血性液体，每小时超过200mL，说明胸膜腔内有活动性出血；若伴有愈来愈多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能，应报告医生及时处理。4）观察记录引流液的量、性状。开胸术后8h内有少量血性液体流出是正常现象。引流量2h内约为200～300mL，24h内不超过500mL，血性液体逐渐变为淡红色乃至血清样为正常。若术后持续引流出血性液体，每小时超过200mL，说明胸膜腔内有活动性出血；若伴有愈来愈多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能，应报告医生及时处理。 5）引流袋（瓶）必须安放在低于胸腔60～100cm的位置，以防引流液倒流。搬动患者或更换引流袋（瓶）时，需夹闭引流管上段，以防空气进入胸腔。

30. 6）体位与活动：经常协助患者更换体位，坐起或病情允许时扶其下床走动，以促进肺膨胀。引流袋（瓶）破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭软质的引流管；或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，再立即更换新的无菌引流装置。引流管脱落，应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染。6）体位与活动：经常协助患者更换体位，坐起或病情允许时扶其下床走动，以促进肺膨胀。引流袋（瓶）破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭软质的引流管；或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，再立即更换新的无菌引流装置。引流管脱落，应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染。 7）长期带管者，需定时以7.5%碘伏或2.5%碘酊、70%乙醇消毒切口处并更换敷料，以防切口感染；如有感染，须及时报告医生给予处理。

31. 8）拔管： 指证：24小时引流液体少于50mL，脓液少于10 mL，无气体排出，病人无呼吸困难，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔管。 方法：拔管时，嘱患者深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，尔后用胶布固定。 注意事项：①拔管后24h内，应注意观察患者的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。如发现异常，应及时处理。②引流装置撤除后，拆开各部，剪去固定缝线，擦去胶布痕迹，将玻璃管、胶管、广口瓶的内腔及外壁清洗干净、晾干、包好，消毒备用。

32. 【健康教育】 • 1. 胸部损伤常需作胸膜腔穿刺、闭式引流。操作前向病人及家属说明治疗目的、意义及注意事项，取得配合。 • 2. 向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，指导病人练习腹式呼吸，方法：病人仰卧，腹部安置3kg重沙袋，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状；呼吸动作缓慢、均匀，8~12/min或更少。 • 3. 胸部损伤后出现肺功能下降或严重肺纤维化者，活动后可出现气短症状，应嘱其戒烟或避免刺激物的吸入。 • 4. 病人出院时给予的健康指导 ①注意安全，防止意外事故的发生；②肋骨骨折病人3个月后复查X线片，以了解骨折愈合情况；③根据损伤的程度，注意休息和营养；④饭后按时刷牙，经常漱口等。

33. 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) • 指原心肺功能正常，在全身炎症反应的综合作用下发生的非心源性肺水肿和急性呼吸衰竭。 • 临床以急性、进行性呼吸困难和窘迫，两侧肺泡浸润、肺顺应性降低和难以纠正的低氧血症为特征。吸入高浓度氧，也难以纠正低氧血症。 • Ashbaugh于1967年首先报导。 • ARDS有20多个名称：如创伤后湿肺、败血症肺、休克肺、输血后肺、微血管漏出综合征，充血性肺不张、透明膜病、出血性肺综合征、僵肺综合症、进行性肺实变等。

34. 病因 • ARDS是急性肺泡-毛细血管内皮损伤。 • 直接损伤：胃内容物与羊水误吸，弥漫性肺部感染，大手术，溺水，毒气，肺钝挫伤，长期、持续性吸入纯氧或高浓度氧等。 • 间接损伤：肺外感染并发严重毒血症，各种休克，心肺复苏后，体外循环，非胸部的严重损伤，药物中毒，大量输血、输液，ARF，急性出血坏死性胰腺炎，急性肝衰竭，DIC等。 • ARDS的发病机制 炎症连锁反应／SIRS 直接损伤 间接损伤 ARDS

35. 病理生理 • 肺毛血管通透性增加：表现为肺间质和肺泡水肿，大量含蛋白质液体从肺毛细血管渗出。 • 肺容量降低：表现为肺容量、肺活量、潮气量、功能残气量明显降低。 • 肺顺应性降低：肺泡表面活性物质减少，造成肺顺应性降低，表现为需要较高气道压力才能维持正常的潮气量。 • 肺内分流增加及通气/血流比例失调。后期纤维增生，从而使通气/血流比例失调，肺内动静脉样分流增加和弥散障碍。

36. 临床表现 • 初期：病人呼吸加快、费力，呼吸窘迫感，检查无明显肺部体征，用一般吸氧法无法缓解，X线胸片无异常改变（三无）。 • 进展期：有明显的进行性呼吸困难和发绀，呼吸道分泌物增多，肺部有啰音，意识障碍，体温升高，白细胞计数升高。X线胸片有广泛点片状阴影，PaO2下降至60 mmHg（8.0kPa），并出现呼吸性及代谢性酸中毒。必须气管插管或气管切开加机械通气才能缓解缺氧症状。 • 末期：呼吸困难及缺氧现象更加严重，吸气时出现三凹症，病人陷入深昏迷，心律失常，X线胸部摄片呈广泛毛玻璃样改变。PaO2下降至25mmHg（3.3kPa）时，提示呼吸衰竭已达临终状态。

37. 辅助检查 • 1. X 线检查 • 早期无异常或肺纹理增加，继而出现双肺部分或大部斑片状阴影，后期出现双肺广泛大片致密阴影（呈毛玻璃样改变）。 • 2. 动脉血气分析 • PaO2＜60mmHg • PaCO2＜35mmHg或正常（晚期＞50 mmHg） • 氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg（正常为400～500mmHg）。

38. 治疗要点 • 原则为：积极消除病因；改善肺氧合功能，纠正缺氧；保护器官功能，防止肺损伤和肺水肿；防治并发症。 • 1. 迅速纠正低氧血症 高浓度吸氧；初期用间歇正压通气（IPPV）或持续正压通气（CPAP），进展期用呼气末正压通气（PEEP）（从3~5cmH2O开始，逐步增加至5~10cmH2O）； • 2. 维持有效循环 防止液体过量、过快及肺水肿的发生； • 3. 治疗感染； • 4. 营养支持 。

39. 护理评估 • 有基础病史。 • 评估呼吸状况：呼吸急促＞28次/min，缺氧逐日加重，常规氧疗无效。 • 评估病人辅助检查结果：X线检查有阳性发现；动脉血气分析出现如下情况：PaO2＜60mmHg、PaCO2＜35mmHg（晚期＞50mmHg），氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg。 • 评估呼吸机治疗病人的呼吸机各项指标是否正确。 • 排除肺部慢性疾病并除外心源性肺水肿。 • 评估病人及家属有无焦虑、恐惧等表现。

40. 护理问题 • 1. 气体交换受损 与肺毛细血管损伤、肺水肿、肺泡内透明膜形成致换气功能障碍有关 • 2. PC：MODS

41. 护理措施 • 1. 呼吸道管理 • （1）人工气道的护理。 • （2）保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物；胸部物理治疗。 • 2. 维护循环功能控制输液量，监测尿量、CVP。输晶体为主，适当补清蛋白或血浆，酌情利尿。必要时用血管活性药物。 • 3. 预防感染。 • 4. 营养支持。 • 5. 防治并发症 休克、DIC、心律失常、消化道出血、氧中毒（吸入氧应为40%~50%）等。

42. 预防 • 1. 对严重创伤、严重感染等病人，除对原发病积极抢救治疗外，还要控制液体输入速度，避免高浓度氧气的长期吸入。 • 2. 不宜大量输入库存血。 • 3. 加强危重病人的肺部护理，及时翻身，排痰，减少肺部并发症的发生。 • 4. 积极治疗已出现的肺部感染，同时密切观察病情，及时发现病人是否出现呼吸困难。