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Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet?

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Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet?. Alain BITTON, Urologue FMH. Alain BITTON, Urologue FMH. Centre médical des Eaux-Vives. Sous l’égide de. 21.11.2002. Embryologie. La prostate entoure la partie initiale de l’urètre, envahissant le

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Presentation Transcript
slide1

Problèmes mictionnels:

Que faire en cabinet?

Alain BITTON, Urologue FMH

Alain BITTON, Urologue FMH

Centre médical

des

Eaux-Vives

Sous l’égide de

21.11.2002

embryologie
Embryologie

La prostate entoure la partie initiale de l’urètre,

envahissant le

mésenchyme environnant

D’où vient la prostate ?

slide4

Le tissu prostatique est formé de deux composantes

stromale - le mésenchyme, un muscle lisse

épithéliale (glandulaire)

slide6

Les voies urinaires

Les voies génito-urinaires ont deux fonctions élémentaires :

1. La miction

2. L’éjaculation

slide7

Les voies urinaires

2. L’éjaculation

slide8

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

uretère

vésicules séminales

vessie

prostate

bourgeons neurovasculaires

plexus veineux

urètre

anatomie ur tre et sphincters
Anatomie : urètre et sphincters

Deux sphincters prostatiques :

Externe – volontaire – sa contraction interrompt le débit urinaire

Interne – involontaire – sa contraction empêche l’éjaculation rétrograde

anatomie jaculation normale
Anatomie : éjaculation normale

Les stimuli sympathiques déclenchent :

1. La contraction du sphincter interne qui permet d’empêcher le reflux du sperme dans la vessie

2. Les contractions de la vésicule séminale et des canaux déférents

L’éjaculation

anatomie stroma fibromusculaire ant rieur
Anatomie : stroma fibromusculaire antérieur
  • Contient une faible quantité de glandes
  • Généralement constitué de fibres musculaires lisses
anatomie zone centrale
Anatomie : zone centrale
  • 25% du volume glandulaire
  • Fréquence de cancer moyenne : 20 %
anatomie zone p riph rique
Anatomie : zone périphérique
  • 70% du volume glandulaire chez les jeunes adultes
  • Lieu d’origine du cancer de la prostate (70% des cas)
  • Plus facilement palpable au toucher rectal
anatomie zone de transition
Anatomie : zone de transition
  • 5% du volume glandulaire chez les jeunes adultes
  • Lieu d ’origine de l’HBP
  • Faible incidence de cancer (25 %)
slide15

1. Cancer

  • 200 000 nouveaux cas en Europe
  • 40 000 décès
  • 2. Inflammation
  • 3. Hyperplasie prostatique
  • 30% de la population masculine
  • recherchent un traitement

La prostate et ses maladies:

slide16

« Il y a deux organes inutiles: la prostate et la

présidence de la République « 

Georges CLEMENCEAU

slide17

30 ans : aucun symptôme

50 ans: 2 sur 10

70 ans: 4 sur 10

80 ans: 6 sur 10

Prévalence d’une HBP clinique

slide18

2025: 82,3 ans

2000: 79,6 ans

Espérance de vie chez les hommes en Suisse

hbp tiologie
HBP: étiologie

Deux éléments sont nécessaires au processus :

  • La fonction testiculaire
  • L’âge
  • Plusieurs théories impliquent :
  • La dihydrotestostérone
  • L’enzyme 5 alpha- réductase
  • Les interactions stromales-épithéliales
  • Une réduction de l’apoptose
  • Les cellules souches
slide20

HBP: Physiopathologie

PHYSIOPATHOLOGIE

slide21

Qu’est-ce que l’HBP ?

Aucune définition n’existe vraiment, mais les urologues la décrivent généralement comme :

une hyperplasie histologique (biopsies, chirurgie) ou clinique (hypertrophie de la prostate détectée au toucher rectal ou par échographie)

dessymptômes ou “prostatisme”

uneobstruction au débit urinaire (pressure flow studies)

Hyperplasie

Symptômes

Obstruction

slide22

Origine des symptômes et complications ?

  • 1. Obstruction:
  • Composante statique
  • Composante dynamique
  • 2. Réponse de la vessie
  • > Contractilité
  • < Contractilité
slide23

Obstruction: Composante statique

1. volume prostatique = résistance augmentée

slide24

Obstruction: Composante dynamique

Le muscle lisse de la prostate

est très fortement innervé

Vessie : parasympathique

Prostate et col vésical : sympathiques

Sphincter externe :

volontaire

slide25

Réponse de la vessie à l’obstruction

Contractilité du détrusor altéré

Diminution de la pression et du débit urinaire

Contractilité excessive du détrusor

Instabilité vésicale ou contractions involontaires du détrusor

slide26

Symptômes irritatifs (lors du remplissage)

  • Nycturie
  • Polakiurie
  • Miction impérieuse
  • Besoin impérieux
  • Altération des fonctions vésicales
slide27

Symptômes obstructifs (lors de la vidange)

  • Difficultés à la miction
  • Retard à la miction
  • Faiblesse du jet urinaire
  • Miction prolongée
  • Résidu post-mictionnel
  • Sensation de vidange
  • incomplète
  • Miction par regorgement
slide28

Ces symptômes peuvent entraîner de sérieuses complications :

  • Infections urinaires récurrentes
  • Formation de calculs
  • Trabéculation vésicale et diverticules
  • Hydronéphrose
  • Hémorragie
  • Rétention urinaire aigüe
  • Rétention urinaire chronique
  • Insuffisance rénale
slide29

Hydronéphrose

Insuffisance rénale

Hydrouretère

slide34

Bilan urologique

Anamnèse et score IPSS

Examen général & TR

Sédiment urinaire

Débitmétrie

Mesure du résidu postmictionnel

US abdominal: Reins, vessie, prostate

Urée, créatinine

Optionnel: cystoscopie,

bilan urodynamique

slide36

Evaluation de l’HBP

ultrason transrectal

slide37

Bilan urologique

  • PSA total et PSA libre
  • PSA complexé ?
  • CAVETE:
  • Pas de massage prostatique,
  • US ou cystoscopie avant mesure
  • Peuvent augmenter le PSA:
  • Prostatite aiguë ou chronique
  • Ejaculation
  • Compression chronique du périnée:
  • Vélo...
slide38

Ne pas oublier que l’HBP est très souvent associée

à une prostatite

Ne pas traiter l’une

sans l’autre !

slide40

Le PSA: marqueur idéal ?

Cancer

Pas de cancer

ng/mL

0.0 4.0 100

100% sensibilité 100% spécificité

slide41

Pas de tumeur

Mesure du PSA: la réalité…

Cancer de la prostate

0.0 4.0 100 ng/mL

slide42

Problème supplémentaire: HBP

0.0 4.0 20 100 ng/mL

slide43

Formes circulantes du PSA

Après sécrétion depuis la prostate dans la circulation,

la majorité du PSA est liée irréversiblement à

l’alpha-1-antichymiotrypsine et à l’alpha-2-

macroglobuline

slide44

PSA sérique

PSA complexé60 - 95%

ACT

ACT

PSA

PSA

ß-2-M

PSA

PSA libre 5 - 40%

slide45

PSA libre (inactif)

?

?

?

HBP

Tumeur

Prostate

SERUM

Aktives PSA

(wird PSA-ACT)

Plus de PSA inactif

(PSA libre)

Sérum

Plus de PSA actif

(complexe PSA-ACT)

slide46

Cancer

Cancer

Glande

normale

HBP

HBP

% PSA libre

30

10

Taux

PSA-ACT

élevé

Taux

PSA-ACT

élevé

Taux

PSA-ACT

élevé

Taux

PSA-ACT

faible

ACT

ACT

ACT

ACT

PSA

PSA

PSA

PSA

slide48

Architecte, 57 ans, très pressé

  • PSA 5.6 ng/ml lors d’un check-up de routine
  • TR: petite prostate avec nodule ferme à D
  • Bilan sanguin et sédiment urinaire sp
  • Veut une « opération de la prostate au laser… »
slide52

Médicaments

  • Phythothérapie: patient peu gêné ou jeune;
  • IPSS < 7
  • Alpha-bloquants: si lobe médian
  • ou symptômes modérés; 7 < IPSS < 15
  • Finastéride si saignements ou prostate > 40 cc
slide53

Toujours aborder le

problème en pensant

à la qualité de vie du

patient !

slide55

Les produits…

  • Saw palmetto: petit palmier qui pousse spontanément en Floride et au Texas
  • Pygeum africanum: Variété de prunier qui pousse dans les montagnes d’Afrique centrale
  • Graines de courge: actifs grâce aux phytostérols que
  • contient le pépin de courge
  • Zinc en association: Protection de la prostate contre le vieillissement
  • Sélénium ? Vitamine E ?
slide56

Mécanismes d’action

  • Anti-inflammatoire: inhibition de la production de
  • 5 lipoxygénase et de l’acide arachidonique
  • Anti-oedémateux
  • Anti-androgène: diminution de la concentration
  • plasmatique de la dihydrotestostérone
  • Réduction de la prolifération des cellules
  • prostatiques
  • Augmentation de l’élasticité de la vessie
slide57

Indications

  • Patients jeunes 35 – 55 ans, peu gênés

En association avec quinolones pour prostatite à tout âge

slide58

Les alpha-bloquants ou

comment remonter la pente…

slide59

Logique de l’utilisation des alpha-bloquants

  • L’HBP occasionne une obstruction par 2 mécanismes:
    • Compression mécanique: adénome
    • Obstruction dynamique: musculature lisse prostatique
physiopathologie

La stimulation autonome du récepteur alpha adrénergique

augmente le tonus de l’urètre prostatique

Physiopathologie

Terminaison nerveuse sympathique

Membrane

Espace synaptique

Muscles lisses prostatiques

TN

Alpha - 1

Adrénergique

Récepteur

Induction de la

contraction du

muscle lisse

les r cepteurs alpha et la vessie
Les récepteurs alpha et la vessie

La prostate exprime principalement a-1a (70 %)

Le muscle de la vessie exprime a-1d > a-1a

slide62

Alphabloquants : Mode d’action.

Terminaison nerveuse sympathique

Espace

synaptique

Membrane

Muscles lisses de la prostate

Alpha

Adrénergique

TN

Récepteur

Relâchement du muscle lisse

slide63

50 % de la pression urétrale est due

à un tonus musculaire a-1 adrénergique

Les alpha-bloquants diminuent ce tonus, entraînant ainsi une moindre résistance au flux urinaire

slide64

Efficacité des alpha-bloquants: Alfuzosine 10 mg

  • Améliore de façon rapide et durable les troubles de la

miction

  • Diminue le risque de complications aigües et

d’hospitalisation

  • Ne gêne pas la sexualité
  • A prendre seulement une fois par jour
  • Efficacité maintenue pendant 24 h
slide65

Effets secondaires des alpha-bloquants

  • Vertiges
  • Céphalées
  • Hypotension orthostatique / hypotension
  • Syncope
  • Malaise
slide66

La transformation…

… est-elle possible ?

slide67

Finastéride

Propécia… pour les cheveux

Proscar… pour la prostate

slide68

Traitement hormonal: Finastéride

Inhibiteur de la 5 alpha réductase : inhibition compétitive de la 5 alpha réductase, (bloque la transformation de la testostérone en dihidrotestostérone)

  • Réduit la taille de la prostate de 30 %
  • augmente le débit urinaire et atténue les symptômes mais nécessite 6 à 12 mois pour agir de façon optimale
  • diminue le PSA (env. de 50 %)
  • affecte les fonctions sexuelles : réduit la libido, réduit le volume de l’éjaculat, impuissance réversible chez 3 à 5% des patients.
  • Semble être plus efficace avec les prostates > 40 cm3
  • Réduit le nombre d’interventions chirurgicales de 50%en cas de RUA et d’HBP s’il est pris régulièrement pendant plus de deux ans.
slide69

Le traitement et la prise en charge

de l’HBP est aussi un problème de

couple: répercussions sur la sexualité,

problèmes d’éjaculation, libido…

slide70

Chirurgie

  • D’emblée si obstruction ou rétention
  • Moyen ou long terme si inefficacité
  • des autres traitements
  • TURP ou alternatives moins invasives à discuter avec le patient
  • Toujours penser « qualité de vie »
  • Répercussions fonctionnelles:
  • Ejaculation ?
  • Incontinence ?
slide71

Diagnostic ?

Radiographie sans contraste

slide72

Radiographie sans contraste

Dilatation vésicale chronique

> 3 litres

incision transur thrale de la prostate r section du col v sical
Incision transuréthrale de la prostate: résection du col vésical

Plus simple à effectuer que la résection complète

Tout aussi efficace sur des prostates de petite taille

r section transur thrale
Résection transuréthrale

Gold standard

Plus agressive

prostatectomie r tropubienne ou transv sicale millin ou freyer
Prostatectomie rétropubienne ou transvésicale:Millin ou Freyer

Ablation du tissu hyperplasique. La capsule reste en place

Seulement pour les très grandes prostates > 60 – 100 g

Opération très efficace

slide81

Nouvelles technologies: Holmium Laser

Idéal pour les petites prostates < 35 g

Peu ou pas de saignement

Sondage 24 h / chirurgie de jour

Patients anticoagulés ou sous aspirine

slide82

Nouvelles technologies: thermothérapie

  • Idéal pour les grosses prostates > 60 g
  • Patients inopérables ou sous
  • anticoagulants
  • Sédo-analgésie
  • Pas de chirurgie
  • Effet à long terme: nécrose de
  • coagulation
  • Efficacité comparable à la TURP
slide83

Mais… laissez aussi

le patient poser ses

questions et suscitez

la discussion !