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Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet?

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  1. Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet? Alain BITTON, Urologue FMH Alain BITTON, Urologue FMH Centre médical des Eaux-Vives Sous l’égide de 21.11.2002

  2. Embryologie La prostate entoure la partie initiale de l’urètre, envahissant le mésenchyme environnant D’où vient la prostate ?

  3. La prostate enveloppe totalement l’urètre et est située sous la vessie Embryologie

  4. Le tissu prostatique est formé de deux composantes stromale - le mésenchyme, un muscle lisse épithéliale (glandulaire)

  5. L’homme et sa prostate…

  6. Les voies urinaires Les voies génito-urinaires ont deux fonctions élémentaires : 1. La miction 2. L’éjaculation

  7. Les voies urinaires 2. L’éjaculation

  8. Imagerie par résonance magnétique (IRM) uretère vésicules séminales vessie prostate bourgeons neurovasculaires plexus veineux urètre

  9. Anatomie : urètre et sphincters Deux sphincters prostatiques : Externe – volontaire – sa contraction interrompt le débit urinaire Interne – involontaire – sa contraction empêche l’éjaculation rétrograde

  10. Anatomie : éjaculation normale Les stimuli sympathiques déclenchent : 1. La contraction du sphincter interne qui permet d’empêcher le reflux du sperme dans la vessie 2. Les contractions de la vésicule séminale et des canaux déférents L’éjaculation

  11. Anatomie : stroma fibromusculaire antérieur • Contient une faible quantité de glandes • Généralement constitué de fibres musculaires lisses

  12. Anatomie : zone centrale • 25% du volume glandulaire • Fréquence de cancer moyenne : 20 %

  13. Anatomie : zone périphérique • 70% du volume glandulaire chez les jeunes adultes • Lieu d’origine du cancer de la prostate (70% des cas) • Plus facilement palpable au toucher rectal

  14. Anatomie : zone de transition • 5% du volume glandulaire chez les jeunes adultes • Lieu d ’origine de l’HBP • Faible incidence de cancer (25 %)

  15. 1. Cancer • 200 000 nouveaux cas en Europe • 40 000 décès • 2. Inflammation • 3. Hyperplasie prostatique • 30% de la population masculine • recherchent un traitement La prostate et ses maladies:

  16. « Il y a deux organes inutiles: la prostate et la présidence de la République «  Georges CLEMENCEAU

  17. 30 ans : aucun symptôme 50 ans: 2 sur 10 70 ans: 4 sur 10 80 ans: 6 sur 10 Prévalence d’une HBP clinique

  18. 2025: 82,3 ans 2000: 79,6 ans Espérance de vie chez les hommes en Suisse

  19. HBP: étiologie Deux éléments sont nécessaires au processus : • La fonction testiculaire • L’âge • Plusieurs théories impliquent : • La dihydrotestostérone • L’enzyme 5 alpha- réductase • Les interactions stromales-épithéliales • Une réduction de l’apoptose • Les cellules souches

  20. HBP: Physiopathologie PHYSIOPATHOLOGIE

  21. Qu’est-ce que l’HBP ? Aucune définition n’existe vraiment, mais les urologues la décrivent généralement comme : une hyperplasie histologique (biopsies, chirurgie) ou clinique (hypertrophie de la prostate détectée au toucher rectal ou par échographie) dessymptômes ou “prostatisme” uneobstruction au débit urinaire (pressure flow studies) Hyperplasie Symptômes Obstruction

  22. Origine des symptômes et complications ? • 1. Obstruction: • Composante statique • Composante dynamique • 2. Réponse de la vessie • > Contractilité • < Contractilité

  23. Obstruction: Composante statique 1. volume prostatique = résistance augmentée

  24. Obstruction: Composante dynamique Le muscle lisse de la prostate est très fortement innervé Vessie : parasympathique Prostate et col vésical : sympathiques Sphincter externe : volontaire

  25. Réponse de la vessie à l’obstruction Contractilité du détrusor altéré Diminution de la pression et du débit urinaire Contractilité excessive du détrusor Instabilité vésicale ou contractions involontaires du détrusor

  26. Symptômes irritatifs (lors du remplissage) • Nycturie • Polakiurie • Miction impérieuse • Besoin impérieux • Altération des fonctions vésicales

  27. Symptômes obstructifs (lors de la vidange) • Difficultés à la miction • Retard à la miction • Faiblesse du jet urinaire • Miction prolongée • Résidu post-mictionnel • Sensation de vidange • incomplète • Miction par regorgement

  28. Ces symptômes peuvent entraîner de sérieuses complications : • Infections urinaires récurrentes • Formation de calculs • Trabéculation vésicale et diverticules • Hydronéphrose • Hémorragie • Rétention urinaire aigüe • Rétention urinaire chronique • Insuffisance rénale

  29. Hydronéphrose Insuffisance rénale Hydrouretère

  30. Formation de calculs

  31. Diverticule

  32. Bilan urologique Anamnèse et score IPSS Examen général & TR Sédiment urinaire Débitmétrie Mesure du résidu postmictionnel US abdominal: Reins, vessie, prostate Urée, créatinine Optionnel: cystoscopie, bilan urodynamique

  33. Diagnostic:

  34. Evaluation de l’HBP ultrason transrectal

  35. Bilan urologique • PSA total et PSA libre • PSA complexé ? • CAVETE: • Pas de massage prostatique, • US ou cystoscopie avant mesure • Peuvent augmenter le PSA: • Prostatite aiguë ou chronique • Ejaculation • Compression chronique du périnée: • Vélo...

  36. Ne pas oublier que l’HBP est très souvent associée à une prostatite Ne pas traiter l’une sans l’autre !

  37. Diagnostic :

  38. Le PSA: marqueur idéal ? Cancer Pas de cancer ng/mL 0.0 4.0 100 100% sensibilité 100% spécificité

  39. Pas de tumeur Mesure du PSA: la réalité… Cancer de la prostate 0.0 4.0 100 ng/mL

  40. Problème supplémentaire: HBP 0.0 4.0 20 100 ng/mL

  41. Formes circulantes du PSA Après sécrétion depuis la prostate dans la circulation, la majorité du PSA est liée irréversiblement à l’alpha-1-antichymiotrypsine et à l’alpha-2- macroglobuline

  42. PSA sérique PSA complexé60 - 95% ACT ACT PSA PSA ß-2-M PSA PSA libre 5 - 40%

  43. PSA libre (inactif) ? ? ? HBP Tumeur Prostate SERUM Aktives PSA (wird PSA-ACT) Plus de PSA inactif (PSA libre) Sérum Plus de PSA actif (complexe PSA-ACT)

  44. Cancer Cancer Glande normale HBP HBP % PSA libre 30 10 Taux PSA-ACT élevé Taux PSA-ACT élevé Taux PSA-ACT élevé Taux PSA-ACT faible ACT ACT ACT ACT PSA PSA PSA PSA

  45. TRAITEMENT (S): QUOI ET POUR QUI ?

  46. Architecte, 57 ans, très pressé • PSA 5.6 ng/ml lors d’un check-up de routine • TR: petite prostate avec nodule ferme à D • Bilan sanguin et sédiment urinaire sp • Veut une « opération de la prostate au laser… »

  47. "But, Doctor, I read it on the Internet!"

  48. Objectif du traitement: amélioration des symptômes sans risque pour le patient