商业健康保险是对社会医疗保险的有益补充

1. 商业健康保险是对社会医疗保险的有益补充 陆卫国

2. 目录 • 社会医疗保险制度的简单回顾 • 上海地区社会医疗体系介绍 • 商业健康保险可以作为社会医疗保险的补充 • 泰康人寿健康保险发展简介

3. 社会医疗保险制度的简单回顾 • 1951年至1956年，中央人民政府分别建立了以工人为对象的劳保医疗制度和以干部为对象的公费医疗制度； • 1957年起，政府对医疗政策进行了收缩性调整，以后陆续做了局部调整以适应形势变化，一直持续到20世纪80年代，但始终无法从根本上解决医药费用的大幅上升和资源严重浪费的现象，全国各地开始试点改革。 • 1998年12月24日，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改革，确定属地管理、双方负担、社会统筹和个人账户相结合的社会保险新原则。 • 农村医疗制度的大致情况。解放后，全国出现了一批互助互济的合作医疗站。70年代后期，由于广大农村实行联产承包责任制，原有的人民公社体制下的合作医疗走向低谷，自2003年起，全国进行新型合作医疗制度的试点。

4. 上海地区健全的社保医疗体系 城镇职工基本医疗保险（2000年12月1日起） 小城镇社会保险（2003年10月20日起） 外来从业人员综合保险（2002年9月1日起） 适用人群、交费标准、保险责任均不同

5. 关于城镇职工基本医疗保险 参加对象 • 本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工均应参加职工基本医疗保险。    上述职工包括：   在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员； • 用人单位中的职工不包括：    1、征地养老人员；    2、精简回乡人员；    3、外籍人员；    4、港、澳、台人员。

6. 小城镇社会保险 参加对象 • 在本市郊区范围内的用人单位都应当参加“镇保”。郊区单位就业的从业人员不管是农民还是城镇居民，只要具有本市户籍的，都应当参加“镇保”。 • 原己参加本市农村社会养老保险的人员应当适时参加“镇保”。本市行政区域内具有本市户籍的个体工商户及其帮工、自由职业者、非正规劳动组织从业人员都可以参加镇保。 • 原来在参加"城保"的单位中工作，并且已经参加了"城保"的人员，如果工作没有变动，应当继续参加"城保"；原来参加"城保"的人员，如果发生合同到期或者被新的单位招用，经协商一致可以继续参加"城保"，也可以参加"镇保"。

7. 外来从业人员综合保险 参加对象 • 经批准使用外来从业人员的国家机关、社会团体、企业（包括外地施工企业）、事业单位、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其使用的外来从业人员和无单位的外来从业人员，可以享受综合保险的待遇。 • 不能享受综合保险待遇的外来从业人员 1、从事家政服务的人员；2、从事农业劳动的人员；3、按照《引进人才实行〈上海市居住证〉制度暂行规定》引进的人员。

8. 社会保险的缴费标准 • 上海市2007年职工月平均工资已确定为2892元。 • 按照规定，缴费基数 = 本人实际月均工资 当本人月均工资＜当地职工月均工资60%时，按60%计；当本人月均工资＞当地职工月均工资300%时，按300%计 因此4月1日起，2008年社保缴费上下限为1735元和8676元。

9. 城镇职工医疗保险介绍

10. 城保医疗……交费 海新的社会医疗保险制度于2000年12月1日开始实行， 来源 归集 地方附加医疗 统筹基金 单位 12% 基本医疗 个人帐户 个人 2%（月）+97.4元（年）（34岁以下） 2% 2%（月）+194.7元（年）（35—44岁） 2％（月）＋292.2元（年）（45—退休）

11. 医疗保险帐户 个人账户和统筹基金的建立 财政支持等 利息等 2%S A、比例计入 扣掉A后 单位缴费 个人帐户 统筹基金

12. 城保医疗……保险责任 保障范围 一、住院、急诊观察室留院观察 二、门诊大病、家庭病床 三、门、急诊

13. 城保医疗-两根关键的线 1、起付线（10％）——1542元（每年调整） 参照2000年职工年平均工资 15420元 2、封顶线（4倍）——61680元 参照2000年职工年平均工资 15420元

14. 城保医疗保险帐户 • 比例计入部分： 此部分计算基数为本市上年度社平工资 ，具体比例见下表：

15. 城保医疗保险的支付 1、个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是： • 门诊急诊医疗费 • 急救车中的急救费 • 在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。 2、个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是： • 除①中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费； • 门诊大病 • 家庭病床医疗中规定个人支付的费用。 个人帐户和统筹基金的支付范围

16. 城保医疗保险的支付 • 个人医疗帐户资金不予支付项目 • 职工在非定点医疗机构就医 • 配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用 • 职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗 • 服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用 • 职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生 • 的医疗费用 • 国家和本市规定的其他情形

17. 城保……住院、急诊留院观察 4000 10000 60000 自负20％ 61680 封顶线 自负15％ 368.7 1268.7 8768.7 起付线 1542 自负100％ 比例 1542 1542 1542 0 自负合计：1910.7 2810.7 10310.7

18. 城保医疗保险的支付 住院医疗费用支付（包括急诊观察室）

19. 一次住院费用参考表

20. 城保……门诊大病 家庭病床 20％ 自负20％ 61680 封顶线 透析、 化疗、 放疗 20％ 自负15％ 0 0 比例

21. 城保医疗保险的支付 门诊大病医疗支付 注：持卡病人须持医院开具的有关医疗证明和医保卡到医院所在区县医保办进行大病登记 企业在职职工须持医院开具的有关证明到单位开具门诊大病《专用凭证》

22. 城保……门、急诊医疗 (30％) —48～退休 (40％) —38～47 (50%) —26～38 (100%) —20～25 自负100％ 1542 X为医保卡中的当年和历年账户的金额总和 自负100％ X （以上年龄均为估计数字)

23. 城保医疗保险的支付 2005年上海市职工医疗保险门急诊费用支付简表 说明：1、2004年度上海市职工年平均工资为24396 元 2、职工退休后供付段个人自付部分由低到高分别代表在一级、二级、三级医院就诊

24. 城保医疗保险的支付 个人帐户 可以逐年累计 当年 一般门急诊 住院 大病门诊 历年

25. 门急诊减负 一、 减负对象    参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员中，门急诊自负高额医疗费有困难的人员。    二、 减负范围和标准    参保人员在一个医保年度内，在职职工个人门急诊自负医疗费超过2500元、退休人员超过1500元的，超过部分减负50%。    本通知所指的门急诊自负医疗费是指符合基本医疗保险规定的由参保人员个人现金自负的门急诊医疗费，包括：    ㈠ 一般门急诊医疗费中自负段医疗费和进入共付段后个人现金自负部分的医疗费，以及医保分类支付的诊疗项目和乙类药品中个人先按一定比例现金自付的费用；    ㈡ 门诊大病医疗费中参保人员按比例实际现金自付的医疗费(不包括门诊大病中尿毒症透析病人自负医疗费实行减负的医疗费用)，以及医保分类支付的诊疗项目和乙类药品中个人先按一定比例现金自付的费用。

26. 小城镇保险介绍

27. 小城镇社会保险 责任 交费 2003.10.20上海开始实施小城镇社会保险制度 养老 17％ 医疗 5％ 基本 失业 2％ 工伤 0.5％ 25％ 生育 0.5％ X1……补充养老 X2……补充医疗（3％） X3 X4 补充 X =1%－23.5％

28. “镇保”的基本特点：24%+X “低平台”--基本保险部分，“25%” 缴费基数低，为上年度全市职工月平均工资的“60%” 缴费比例低，为25% “有弹性”--补充保险部分，"X“ 用人单位、从业人员可以根据自身经济能力自主确定 缴费水平，其缴纳的社会保险费全额计入个人帐户 “广覆盖”--郊区各类人员都参加"镇保"，其是离土农民

29. 参加“镇保”的保险费问题 基本保险费--用人单位缴纳，基数按上年度全市职工月平 均工资的60% （2005年度为1220元）乘以本单位应缴费的人数确定。比例为24%，包括 养老保险17%； 医疗保险5%；失业保险2% 补充保险费--用人单位、个人都可缴纳，比例根据自身的 情况而定； 在规定的比例内， 可以在税前列支，或者不 计入个人所得税计税基数。

30. “镇保”享受待遇

31. “镇保”享受待遇 注意：小城镇保险中医疗部分所参照的基数为真实的上一年度平均工资，城保中医疗部分所参照的基数有所不同

32. “镇保”住院费支付 自负100％ 58555 封顶线 起付线=上年度平均工资*60%*10%=24398*60%*10%=1464 封顶线=上年度平均工资*60%*4倍 =24398*60%=58555 第二次及其以上的起付线=1464*50%=732 自负30％ 1464 自负100％ 0 比例

33. 住院费 4000 10000 60000 100％ 1445 58555 770 2561 17127 30％ 1464 100％ 1464 1464 1464 0 2234 4025 18591 自负合计

34. “镇保”门诊大病支付 重症尿毒症透析、 恶性肿瘤门诊化疗、精神分裂症等 自负100％ 58555 封顶线 自负30％ （退休：20％） 0 自负比例

35. “镇保”享受待遇

36. 镇保-补充保险部分

37. 外来从业人员综合保险介绍

38. 外来从业人员综合保险待遇分类 1、用人单位使用的外来从业人员，享受工伤、 住院医疗和老年补贴三项待遇； 2、无单位的外来从业人员，享受意外伤害、 住院医疗和老年补贴三项待遇； 3、外地施工企业的外来从业人员，享受工伤、 住院医疗两项待遇。

39. 综合保险内容 1、用人单位缴纳综合保险的基数，为其使用外来从业人员的总人数乘以上年度全市职工月平均工资的６０％；无单位的外来从业人员缴纳综合保险费的基数，为上年度全市职工月平均工资的６０％。 2、用人单位按照缴费基数１２.５％的比例，缴纳综合保险费。其中，外地施工企业（城建单位）的缴费比例为７.５％（不缴纳5％的老年补贴，不享受其保险责任）。 3、2004年度交费基数为1108元(1847*60%) 4、2004年度综合保险费为139元(1108*12.5)另加20元管理费,合计159元 （2004年度为2004.04.01——2005.03.31）

40. 工伤及意外伤害保险待遇 用人单位使用的外来从业人员、无单位的外来从业 人员在参加综合保险期间发生工伤事故（或者意外伤害）、 患职业病的，经有关部门作出认定和劳动能力鉴定后， 参照本市规定的工伤待遇标准，享受工伤（或者意外伤害） 保险待遇。工伤（或者意外伤害）保险金一次性支付。

41. 住院医疗待遇 外来从业人员在参加综合保险期间因患病或者非因工负伤住院的， 住院发生的医疗费用在起付标准以下的，部分由外来从业人员自负；起 付标准，以上的部分，由综合保险基金承担８０％，外来从业人员承担 ２０％。住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的１０％。 用人单位和无单位的外来从业人员缴费满三个月的，享受住院医疗 待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资；连续缴费满六个月的，享 受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资的２倍；连续缴 费满九个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工 资的３倍；连续缴费满一年以上的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年 度全市职工年平均工资的４倍。

42. 老年补贴待遇 用人单位和无单位的外来从业人员连续缴费满一年 的，外来从业人员可以获得一份老年补贴凭证，其额度 为本人实际缴费基数的５％。 外来从业人员在男年满６０周岁、女年满５０周岁 时，可以凭老年补贴凭证一次性兑现老年补贴。

43. 三类社会医疗保险责任比较 城保 镇保 综合保险 大病医疗 有 无 有 门急诊医疗 有 无 无 住院比例 85% 70% 80% 封顶线以上责任 有 无 无

44. 商业健康保险的施展空间 社会医保的限制：责任限制 附加特需医疗金 城保的门、急诊医疗责任少得可怜 小城镇保险和综合保险根本没有 门、急诊医疗责任 综合保险甚至连大病责任都没有！！！

45. 商业健康保险的施展空间 社会医保的限制：特殊自负 目前这类社保不支付 的项目，商业保险也 不予支付 以下检查个人先自负10％ 1、核磁共振（MRI） 4、高压氧 2、心血管照影（DSA） 5、体外碎石 3、电子扫描（SPECT) 以下材料个人先自负20％（国产）或30％（进口） 1、心瓣膜 2、人工晶体 3、冠状动脉支架 乙类药品 10％ 床位费……

46. 商业健康保险的施展空间 社会医保的限制：保障不足 社会统筹补充 城保 镇保 综合保险 1168+584 1542 1542 起付线 自负比例 15％ 30％ 20％ 这还仅仅是2004.3.31以前的数字，今后会更高

47. 泰康人寿：商业健康险发展情况 随着社会经济的的发展和人民生活水平的提高，人们对健康保障的要求越来越高，同时，在国家社会保障体系建设的过程中，健康保险正在成为保险行业新的业务增长点。2008年，泰康人寿成立健康险事业部，致力于发展以健康保障、健康服务和医疗网络为一体的专业平台，以不断创新的产品、全新的服务理念及专业化运营管理服务于大众。 以“泰康吉祥”为代表的健康险产品锐意创新，以市场为导向，以客户为中心，深受市场和客户的认同和欢迎。目前已经形成了涵盖疾病保障、费用及住院津贴、意外医疗及失能收入等多险种的健康险产品体系，完善而合理的健康保障计划为广大客户的健康生活撑起了一片蓝天。

48. 泰康人寿：商业健康险发展情况 以“康乃馨 ”即时理赔为代表的创新服务，颠覆了传统的事后理赔模式，对住院的客户百分百探视，并逐步实现客户住院费用的实时赔付，为客户提供贴心的关怀，极大地方便了客户。公司陆续推出的“肿瘤绿色通道服务”、“齿科服务”等一系列创新增值服务，让客户轻松就医，解除后顾之忧。 泰康人寿积极倡导健康新生活，建立以契约合作医疗网络为核心的风险控管技术，依托以信息互联和数据库管理为核心的信息技术平台，形成以产品和服务为核心的创新机制，进而成为最受市场亲睐的健康保障专家。

49. 创新的健康保险产品 • 泰康吉祥住院津贴健康保险计划 • 健康人生重大疾病保障计划 • 如意宝综合保障计划 • 福利宝套餐综合保障计划 • 世纪泰康（费用型、津贴型）个人住院医疗保险

50. 创新的服务 • 为广大团体、社会基本医疗保险提供一揽子专业化服务 • 诊疗活动事前、事中、事后的服务 • 无现金理赔的服务 • 24 小时365天的服务 • 替代医疗服务 • 与保健有关的服务