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脂肪栓塞综合征

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脂肪栓塞综合征. 2005 年 1 月 5 日 孙蓓. 概 述. 脂肪栓塞综合征 ( Fat Embolism Syndrome , FES ) 是发生在严重外伤、骨折(特别是长管状骨折)后以急性呼吸障碍为特征的并伴有脑部和(或)全身症状的临床综合征。 1862 年 Zinker 首次发现严重胸腹挤压伤病人死后尸检肺内有大量脂肪球。一个多世纪以来,国外文献积累了大量脂肪征病例报告和动物实验资料。近年血气分析技术的发展为本病早期诊断和治疗监护提供了可靠手段,使本征的死亡率明显下降。. 病 因.

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脂肪栓塞综合征

2005年1月5日

孙蓓

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概 述
  • 脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome ,FES ) 是发生在严重外伤、骨折(特别是长管状骨折)后以急性呼吸障碍为特征的并伴有脑部和(或)全身症状的临床综合征。
  • 1862年Zinker首次发现严重胸腹挤压伤病人死后尸检肺内有大量脂肪球。一个多世纪以来,国外文献积累了大量脂肪征病例报告和动物实验资料。近年血气分析技术的发展为本病早期诊断和治疗监护提供了可靠手段,使本征的死亡率明显下降。
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病 因

FES常发生于骨创伤及骨手术病人(占FES总病例的90%以上),但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤,甚至与创伤无关(约5%),有关病因如下。

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创伤因素
  • 一.骨折骨髓内容物进入损伤的髓内血管。据报道,长骨骨折后,FES发病率为0.5%-2.0%,在多发性骨折或骨盆骨折中为5%-10%。
  • 二.骨手术髓内钉手术、全髋整形术、全膝整形术导致髓内压的改变及髓内血管的破坏。
  • 三.烧伤皮下脂肪进入损伤的血管。
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非创伤因素
  • 急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳剂、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素,改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。
  • 骨内液体输入,脂肪颗粒易进入髓内血管。
  • 脂肪吸引,皮下脂肪进入损伤的血管。
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临床上, 具有创伤史如骨折、严重的软组织损伤等造成的脂肪栓塞容易被诊断, 而非创伤性脂肪栓塞则易被忽视。其实,非创伤性脂肪栓塞并不少见。
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例1:患者,男,53 岁,高度肥胖体型。以咳嗽、咳黄痰4 d ,诊断为右肺肺炎,于1998 年11 月18 日住入大连某医院。经抗炎等治疗,临床表现消失。因高血压病史10 余年,化验血低密度脂蛋白明显高,于1998 年12月10 日10 :45′AM 进行免疫吸附脱脂治疗,当时一般状态良好,步入吸附室,治疗进行到1 :20′PM,患者突发寒颤,予地塞米松治疗无好转,双肺出现水泡音,继而出现呼吸困难,自主呼吸消失,经抢救无效死亡。
  • 主要病理诊断: ①肺脂肪栓塞; ②高血压; ③肝脂肪变性。
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例2 : 患者, 女, 50 岁,肥胖体型。带金属节育环26 年,因绝经4 年于1999 年9 月7 日到某妇科门诊取环,术中发现取环困难而入院。9 月9 日行宫腔镜取环术, 联阻麻醉25 min 满意后, 扩宫, 下镜顺利。予取环时, 患者突然意识障碍, 呼吸困难, 抢救无效死亡。
  • 主要病理诊断: ①肺脂肪栓塞; ②子宫内节育环断裂嵌顿; ③肝脂肪变性; ④左肾脂肪瘤; ⑤多发性子宫平滑肌瘤。
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非创伤性脂肪栓塞的脂肪来于血浆, 病人可能存在储脂障碍, 通过C- 反应蛋白的作用, 使乳糜微粒或脂质体凝集形成, 尤其在患有炎症、脂肪肝或肿瘤的病人容易形成。有人发现在上述的病理情况下, 甚至在一些健康的个体血液中, 就存在直径5~20μm 脂肪大液滴。从本文报告的两例看, 死者均较肥胖, 有高血压和肝脂肪变性等。脂质代谢障碍可能是血管内脂滴形成的原因。

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发病机制
  • 机械论学说(血管外源说)
  • 生化学说(血管内源说)
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机械论学说
  • 1924年由Gauss提出,认为骨折或软组织创伤后, 骨髓腔脂肪细胞或脂肪组织破裂形成脂肪滴,进入血循环,机械性栓塞小血管和毛细血管床。该学说已由一些动物实验和尸检等证明其部分原理,因此该学说被众多学者所接受。Gossling提出脂肪栓塞血管必须具备三个条件:(1)破裂的脂肪细胞形成脂肪滴,(2)损伤而开放的静脉,使脂滴进入血循环,(3)损伤局部或骨折处血肿形成,使局部压力升高,促使脂滴进入血管。
  • 然而在FES的发生发展中,机械阻塞并非唯一起决定作用的因素。有报道在简单的或未移位骨折中,亦发生了肺和大脑功能障碍,这种情况下脂肪释放的数量是很有限的。
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生化学说
  • 由Lehman和Morre1927年提出,认为正常血液中脂类呈乳糜微粒,其直径小于1μm,当机体严重创伤后由于应激反应,造成机体脂肪动员,导致乳糜微粒集结成10-40μm的脂肪球,栓塞毛细血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸检中发现,脂栓内胆固醇的含量高于骨髓脂肪的10倍,因此认为参加脂栓形成的不是骨内脂肪组织而是血内脂肪。
  • 创伤和骨折后,在肺内有游离脂肪酸循环和生成,从而导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础上,毛细血管漏出,血管周围出血,血小板粘附和血凝块形成,从而引起组织的损伤和器官功能障碍。
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脂肪栓子的病理作用

急性机械性阻塞可导致

(1)急性心衰

(2)严重低氧血症

(3)亚临床低氧血症(无临床症状或症状少,血气有PaO2下降)。

游离脂肪酸的毒性作用:引起化学性血管炎、血管膜通透性增加,导致弥漫性间质性肺炎,急性肺水肿。

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病变的主要部位
  • 以Sevilf为代表,认为脂栓的致病作用在对小血管的机械阻塞,其重要病变在脑。病变取决于脂栓的大小和数量,小血管的侧枝范围,缺血、缺氧的时间及组织、器官对其的耐受性,肺-支气管系统存在侧支,而脑耐缺氧能力低,临床许多脑症状先于肺,且脑部表现有(1)大脑皮质及小脑半球有广泛出血点;(2)镜检有脂肪栓子。(3)脑缺氧改变,主要有:脑水肿,充血等。
  • 以Deltier为代表则认为:FES病变主要在肺,肺部损害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血症造成脑缺氧,因此脑病变是继发的。目前为多数学者所接受。
  • 其他栓塞部位有:视网膜、皮肤、心肌、肾脏等。
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临床表现
  • FES潜伏期为6~24h,临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现。
  • 典型表现为4快(呼吸快、脉快、低氧血症发生快、胸片变化快)、4少(胸痛少、紫绀少、咳嗽咳痰少、咳血少)、一慢(即使充分供氧,肺功能改善也慢)。
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临床表现
  • 呼吸系统:常表现为呼吸急促,25次/分以上,伴胸闷、发绀、咳嗽咳痰,听诊可闻及水泡音,栓子量较多时,胸片有均匀分布斑点状阴影,肺纹理多类似“暴风雪”,右心扩大。
  • 脑神经系统症状,轻度:头痛,烦燥不安,易怒;严重时:定向力障碍,谵妄、甚至昏迷。
  • 出血点,约50-60%病人有,在伤后24-48小时出现,多见于肩前,前胸上部,锁骨上,颈前,腋下及腹部皮肤处,压之不消退,即为出血点,上下眼睑及口腔腭部也可见到,皮肤活检可证明出血点处脂肪栓子。
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临床表现
  • 心血管系统表现:心率常在100-120次/分以上,血压尚正常,心电图显示心动过速,心肌缺血,及右束支传导阻滞 。
  • 血液系统:血红蛋白急剧下降,12小时内下降40-50G/L。
  • 眼部表现:眼结膜及视网膜有出血点。
  • 发热:发热可能系脑部血供锐减,导致中枢性体温调节紊乱所致。
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实验室检查
  • 动脉血气分析:是最有诊断价值的检查,为低氧血症及低碳酸血症。
  • 脂肪颗粒的检测:对于创伤病人,其支气管肺泡灌洗液(BAL)中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES,但定量检测非创伤病人BAL中巨噬细胞含脂肪颗粒数量则有助于诊断FES。同样,从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有FES。肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红染色,光镜下检下检出中性脂肪球,是早期诊断的一种敏感特异方法
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实验室检查
  • 血常规:血红蛋白67%的病例早期即表现为血红蛋白的减少(60~110g/L)。因此,血红蛋白减少也可作为早期诊断指标。血小板减少(50%的病人),因FES与其它严重多发创伤均可出现明显血小板减少,二者鉴别尚须结合其它指标。
  • 尿常规:尿脂肪滴阳性率为23%,出现较早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标。
  • 低钙血症及高血脂。
  • 血清脂酶升高。
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影像学检查
  • X线检查 :有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右。起初胸部X线正常,而后在1~3天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光,典型改变为两肺大块斑片状阴影,称之为“暴风雪样”改变,尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗出,胸部X线变化要持续3周。
  • 颅脑CT扫描或磁共振:对于合并有严重的颅脑脂肪栓塞的病人,颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿,磁共振可提示颅脑损伤的部位。最近的研究表明,颅脑MRI能明确诊断和判断预后。
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临床分型
  • 1962年Sevill将FES分为三型
  • 亚临床型,骨折后3天左右,可出现PaO2下降或轻度血液学变化,但无临床表现或表现轻。
  • 非暴发型(临床型,也称完全型),在创伤后6天内随时可发生皮肤、眼结膜出血点、发热、心动过速、呼吸浅快、烦燥、嗜睡甚至昏迷,胸片有“暴风雪”样。
  • 暴发型,创伤后短时间内突然发病,进展很快,通常 在数小时死亡,多死于呼吸衰竭,急性肺源性心脏病。
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诊断标准
  • 现行FES的诊断标准是沿用1970年Gurd的标准。
  • 1、主要标准:①点状出血;②呼吸系统症状,肺部X线表现;③无头部外伤而出现脑部症状。2、次要标准:①)PaO2<7.98kPa(60mmHg);↓和PCO2↑;②血红蛋白<100g/L。3、参考标准:①心率>120次/min;②体温>39℃;③血小板计数<150×109/L;④尿或痰中找到脂肪滴;⑤血沉快;⑥血清脂肪酶升高;⑦血中有游离脂肪滴。有上述主要标准二项或主要标准一项,而次要标准或参考标准4项以上者,临床诊断即可确立。无主要标准,只有次要标准一项及参考标准4项以上者,为可疑诊断。
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监 测
  • 体温、脉搏监测:体温、脉搏的测量是创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨折,可因骨折血肿和组织损伤引起吸收热,体温最高可达38℃左右,持续1周左右后即可趋向正常,同时脉搏多在血液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏的变化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时,应高度警惕FES的发生。
  • 呼吸监测:进行脉搏血氧饱和度监测及动脉血气监测,及时发现低氧血症,尤其在发病头1~3天。
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监测
  • 意识状况监测:进行GCS评分监测,非颅脑损伤患者突然出现的意识障碍和神经症状,均应引起注意 。
  • 出血点:眼睑结膜是否有出血点及皮肤粘膜有无出血点。
  • 肺部摄X片:及时查胸片,尤其在出现肺部症状时。
  • 循环动力学监测:中心静脉压监测或肺动脉嵌压的监测有助于评价体液状态,应作为常用的监测手段。
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治 疗
  • FES是自限性疾病,目前尚无特效的治疗方法,主要根据其病理生理改变和临床表现,采取针对性或支持性治疗措施,包括:早期有效制动患肢,呼吸支持、纠正低氧血症,改善循环功能等。
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治 疗
  • 早期有效制动患肢:如果骨折端经常移动,势必造成骨折端再出血,使局部压力增高,致使脂肪滴进入血循环的机会增多,诱发或加重FES。因此,对多发性骨折患者应早期有效制动患肢,减少不必要的搬动;在搬动病人时,一定要动作轻柔、敏捷,切忌粗暴。
  • 保持呼吸道通畅:维持适当的氧合是治疗的关键。昏迷及不能维持正常气道功能者,需行气管插管。一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状,应及时通过面罩或鼻导管吸氧。低氧血症难以纠正时先给予面罩给氧、持续气道正压(CPAP)或其它的无创通气。必要时需行气管插管机械通气,机械通气时常加呼气末正压(PEEP)。行机械通气的的指征是:动脉血氧饱和度不能维持85%或为ARDS。其它呼吸支持措施,包括体外膜肺氧合(ECMO)、部分液体通气及俯卧位通气,可用于严重的FES,但不能显著降低病人的死亡率。
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治 疗
  • 激素应用:皮质类固醇可提高PaO2,对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应,降低血小板附着,稳定溶酶体膜,降低毛细血管通透性,减少间质性肺水肿或脑水肿,对FES的预防和治疗有肯定作用,但在重大创伤和另外一些免疫力低下的病人,有增加特殊并发症的不利因素。Schonfeld等推荐甲基强地松龙每公斤体重7.5mg,6h1次,共12次。Kallenbach等推荐甲基强地松龙每公斤体重1.5mg,8h1次,共6次。也有作者应用大剂量甲基强地松龙1000~1500mg溶于等渗盐水100ml中静脉滴注,每天1次,3~5d为1个疗程;以后每天以地塞米松10~20mg维持2~4d,总疗程5~7d。
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治 疗
  • 高压氧治疗:在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加,提高了血氧含量及氧分压,增加毛细血管血氧弥散距离,改善组织微循环供氧,减轻或消除病变组织水肿,改变组织低氧状态,增强机体的有氧代谢,有利于损伤组织的修复,是提高PaO2的有效方法,在FES的治疗中起关键作用,如一般情况许可,应尽早给予高压氧治疗。
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治 疗
  • 支持疗法:重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白,纠正低蛋白血症,游离脂肪酸与之结合。加强营养支持,及早给予肠内营养。维持足够的血容量。纠正贫血。
  • 脱水剂应用:限制液体输入;给予20%的甘露醇及利尿剂脱水,防止肺、脑组织水肿。
  • 安宫牛黄丸:首次1~2丸,4h后再服1丸,以后每日1丸。昏迷者鼻饲给药(2丸/日)。安宫牛黄丸能降低血中游离脂肪酸(FFA),减轻FFA对肺泡炎性刺激,抑制细胞水肿,保护脑、肺内皮细胞和毛细血管的完整,减少血管壁的渗透性,改善意识状态以及肺泡换气功能,促进FES康复。
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其 他 药 物 治 疗

一、尼莫地平:扩张脑血管,保护神经元。昏迷时用尼莫通针剂,清醒后改成口服。

二、低分子右旋糖苷:扩容改善微循环。

三、肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性,减少脂肪的聚集,同时抗凝、改善微循环作用。

四、氨茶碱:解除呼吸道平滑肌痉挛。

五、抗生素:预防感染。

六、降解血脂药物的应用。

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营养支持
  • 高渗葡萄糖加胰岛素,降低体内儿茶酚胺分泌及体脂的分解。25%GS 500ml,1-2次/日。
  • 脂肪乳的应用:脂肪乳的说明书上明确写着是禁忌症,但有人认为栓塞的脂肪滴3-5天后会自动液化,吸收.且脂肪乳中的微粒大小正常情况下不足以形成栓子.栓塞后3天内可暂时给予低脂饮食,3天后可恢复正常饮食(TPN可加入脂肪乳)。如果胃肠道允许,应尽快由TPN转为胃肠道内营养.