Acute liver failure William Bernal, Georg Auzinger, Anil Dhawan, Julia Wendon

1. Acute liver failureWilliam Bernal, Georg Auzinger, Anil Dhawan, Julia Wendon Lancet 2010; 376: 190–201

2. Definición • El termino Falla Hepática Fulminante se acuño en 1970 para describir un desorden potencialmente reversible resultado de un daño hepático severo, con desarrollo de encefalopatía dentro de las 8 semanas del comienzo de los síntomas en pacientes sin enfermedad hepática preexistente. • La alteración en la coagulación (RIN ≥1.5), alteración del estado mental (encefalopatía) en un paciente sin cirrosis preexistente y con una evolución < 26 semanas. Escenarios: • Hepatitis aguda. • Reactivación Hepatopatías crónicas: Enf. de Wilson, HAI y HBV. • Hepatopatía crónica que sufre intercurrencias agudas (ej: cirrosis por enol mas HAV aguda).

3. Epidemiología • El fallo hepático agudo es una entidad rara. • En países desarrollados se reporta una incidencia de 1-6 casos/ millón de hab./año. • La incidencia en cada país varia según la prevalencia de hepatitis infecciosa y la accesibilidad a terapias que interrumpan la progresión de la lesión hepática. • La sepsis y el edema cerebral son las dos causas principales de muerte.

4. Clasificación • Grupo Francés (Bernuau, 1986): Fundamento: intervalo entre al ictericia la encefalopatía. • Fulminante: <2sem • Subfulminante: >2sem - 3 meses • Grupo Británico (O`Grady et al. en1993): Fundamento:resalta la importancia pronostica del intervalo de tiempo entre, el desarrollo de encefalopatía y alteración del status mental, luego del daño hepático inicial. • Hiperaguda : < 1 semana. • Aguda: 1 – 4 semanas. • Subaguda : 4 – 12 semanas.

5. Criterios del King´s College

6. Etiologías

7. Etiologías • 1,5 millones de casos anuales en todo el mundo. • < 1% desarrolla FHA. • > riesgo de muerte: • Edad avanzada. • ADIV. • Hep. Crónica (HCV). • supervivencia > 60%, raramente van a trasplante hepático.

8. Etiologías • 30% de las FHA en Europa. • Mortalidad mucho mas alta que FHA por HAV Y HEV. • La reactivación viral se asocia con mayor riesgo de FHA y muerte que en la primoinfección.

9. Etiologías • Endémica en países tropicales y subtropicales. • Es la causa mas frecuente de FHA en Asia. • Afecta principalmente embarazadas ( 3º trimestre). • Mortalidad < 1%, excepto ancianos, embarazadas, pacientes con Hep. Crónica e inmunosup. ( > 50%).

10. Etiologías • En pacientes con algún grado de inmunodepresión (HIV con < 200 CD4). • Tratamiento precoz con aciclovir EV (5 mg/Kg cada 8 horas por 7 a 14 días).

11. Etiologías • Es la principal causa de FHA en USA y Europa. • Historia de ingesta excesiva intencional o inadvertida. • Toxicidad dosis-dependiente (>10 g/d). • NAC 140mg/kg por VO y luego 70 mg/kg por 17 dosis. Si no tolera la VO: 150mg/kg en Dx en 15´, mantenimiento 50mg/kg en 4 hs y 100 mg/kg en 16hs siguientes.

12. Etiologías

13. Etiologías • No existe test para confirmar las toxinas. • Sospechar si hay historia de síntomas GI que se presentan a las horas o días posterior a la ingesta. Si éstos están presentes: carbón activado. • Penicilina G, silimarina son tratamientos aceptados aunque no existen estudios que demuestren su eficacia. • El trasplante es generalmente el único tratamiento efectivo.

14. Clínica La FHA se presenta de formas variadas. De síntomas inespecíficos, como náuseas y vómitos, se puede progresar rápidamente encefalopatía y coma. Los signos clínicos de la HEC son siempre tardíos: • Hipertensión sistólica. • Bradicardia. • Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración. • Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz). • Patrones respiratorios de tronco, apnea. Diagnostico: Primera Etapa: Confirmación. • Exclusión de una enfermedad hepática previa • Descartarotras causas de disminución de la tasa de protrombina • Excluir que el trastorno neurológico se deba a otras causas Segunda Etapa: Etiología. • Interrogatorio – Examen físico – Métodos complementarios.

15. Clínica La FHA se presenta de formas variadas. De síntomas inespecíficos, como náuseas y vómitos, se puede progresar rápidamente encefalopatía y coma. Los signos clínicos de la HEC son siempre tardíos: • Hipertensión sistólica. • Bradicardia. • Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración. • Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz). • Patrones respiratorios de tronco, apnea. Diagnostico: Primera Etapa: Confirmación. • Exclusión de una enfermedad hepática previa • Descartarotras causas de disminución de la tasa de protrombina • Excluir que el trastorno neurológico se deba a otras causas Segunda Etapa: Etiología. • Interrogatorio – Examen físico – Métodos complementarios.

16. Criterios de selección para trasplante Hepático de emergencia • Criterios del King´s College.

17. Criterios de selección para trasplante Hepático de emergencia • Criterios de Clichy-Villejuif.

18. Criterios de selección para trasplante Hepático de emergencia • MELD ( ex. Pacientes con carcinoma hepatocelular, Síndrome Hepatopulmonar). MELD Score : 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43 Consideraciones: El rango de valores va de 6 a 40. El valor mínimo es 1 para cada una de las variables. Se usa para pacientes mayores de 12 años. El valor se redondea al entero más cercano. Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al menos 2 veces durante la semana anterior), el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL. www.incucai.gov.ar

19. Tratamiento • Medidas de soporte general.

20. Tratamiento • De las complicaciones y tratamiento específico. • Edema Cerebral • HEC • Infección • Coagulopatía • Sangrado digestivo • Alteraciones metabólicas

21. Tratamiento • Trasplante hepático. • Trasplante hepático convencional • Trasplante hepático auxiliar • EH grado lll / lV. • Empeoramiento de falla hepática luego de mejora inicial. • Ausencia de mejoría después de 72 hs de TTo conservador en FHSF con EH grado I / II.

22. Tratamiento • Tratamiento experimental • Dispositivos hepáticos extracorpóreos • Trasplante de hepatocitos

23. Bibliografia • Acute liver failure.William Bernal, Georg Auzinger, Anil Dhawan, Julia Wendon.www.thelancet.com. Vol 376 July 17, 2010. • Bernuau J, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure. En Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodés J eds. Oxford Medical Publicactions, Oxford 1999; 1341-1372. • Modelos pronósticos en la cirrosis hepática. El modelo MELD. V. Vargas y M. Ortiz.Gastroenterol Hepatol 2003;26(4):257-9. • Trasplantament. Número 38, diciembre 2007. Xavier Xiol, Jefe de Sección del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona. MELD y trasplante hepático. • Insuficiencia hepática aguda, Emmet B. Keeffe. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Núm. 1, 2005.