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气胸 ( pneumothorax )

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气胸 ( pneumothorax ). 哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科 . 一、概述. 气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为 气胸( pneumothorax ) 。 正常胸腔内 没有 气体,胸腔内出现气体仅在三种情况下发生: ⑴肺泡和胸腔之间形成破口 ⑵胸闭创伤产生与胸腔的交通 ⑶胸腔内有产气的微生物. 气胸对机体的影响. 发生气胸后,胸腔内压力升高,胸内负压变为正压,压缩肺,致使静脉回心血流受阻,产生程度不同的心、肺功能障碍。. 病因和发病机制 pathogen and machanism.

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Presentation Transcript
pneumothorax

气胸 (pneumothorax)

哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科

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一、概述

气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸(pneumothorax)。

正常胸腔内没有气体,胸腔内出现气体仅在三种情况下发生:

⑴肺泡和胸腔之间形成破口

⑵胸闭创伤产生与胸腔的交通

⑶胸腔内有产气的微生物

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气胸对机体的影响

发生气胸后,胸腔内压力升高,胸内负压变为正压,压缩肺,致使静脉回心血流受阻,产生程度不同的心、肺功能障碍。

pathogen and machanism
病因和发病机制pathogen and machanism

一、继发性自发性气胸 (secondary spontaneous pneumothorax)

1、肺结核(pulmonary tuberculosis)

2、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)

3、肺癌(lung cancer)

4、肺脓肿(pulmonary abscess)

5、尘肺

6、胸膜上异位子宫内膜(月经性气胸)

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二、原发性自发性气胸气胸(primary spontaneous pneumothorax)

1、常规X线检查,肺部无显著病变,胸膜下(多在肺尖)可有肺大疱(pleura bleb),破裂形成特发性气胸。

2、多见瘦高体型的男性青壮年。

3、胸膜下肺大疱的原因,可能与非特异性 瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。

特殊的:

脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂,血管破裂可形成自发性血气胸。

inducement
诱因(inducement)
  • 1、航空、潜水作业无适当防护措施时,从高压环境突然进入低压环境;
  • 2、持续人工正压呼吸加压过高时;
  • 3、抬举重物用力过猛,剧咳、屏气、大笑。
clinical types
临床类型clinical types

一、闭合性(单纯性)气胸

1、胸膜破裂口较小,随肺萎陷而关闭,空气不再继续进入胸膜腔。

2、胸腔内压接近或略超过大气压,测定时可为正压或负压,视气体量多少而定。

3、抽气后,压力下降而不复升,表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收,胸腔即可维持负压,肺随之复张。

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二、张力性(高压性)气胸

(tension pneumothorax)

1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大,胸腔内压变小;呼气时胸内压升高,压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出,胸腔内空气越积越多,胸腔内压持续增高,使肺脏受压,纵隔向健侧移位,影响心脏、血液回流。

2、胸腔内压超过10 cmH2O,甚至高达20cmH2O,抽气后胸内压下降,但又迅速复升。需紧急抢救处理。

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三、交通性(开放性)气胸
  • 1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉,使破口持续开启,吸气或呼气时,空气自由进出胸膜腔。
  • 2、胸腔内测压在0上下波动,抽气后观察数分钟,压力维持不变。
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临床表现

气胸对呼吸、循环功能的影响的因素

1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态;

2、气胸发生的速度;

3、胸内积气量及压力。

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1、诱因(inducement):持重物、屏气、剧烈体力活动,偶有睡眠中突发气胸者。1、诱因(inducement):持重物、屏气、剧烈体力活动,偶有睡眠中突发气胸者。

2、症状(symptom)突感一侧胸痛、气促、憋气,可有咳嗽,但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促,数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧,或健侧卧位。

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3、张力性气胸(tension pneumothorax)迅速出现严重呼吸循环障碍,患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。

4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时,胸闷及呼吸困难无明显改变,必须和原先症状仔细对比,可作胸部X线检查鉴别。

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5、体征(sign)

望诊:气管向健侧移位、患侧胸部隆起、

呼吸运动减弱;

触诊:触觉语颤减弱;

叩诊:过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界

下降;

听诊:呼吸音减弱或消失,液气胸时可闻

及胸内振水声。

6、血气胸时,如失血量过多可使血压下降,甚至发生失血性休克。

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影像学检查

一、X线胸片---诊断气胸的重要方法

显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。

1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。

2、气胸线以外透亮度增高,无肺纹可见。有时气胸显示不清晰,作呼气位胸片。

3、大量气胸时,肺脏向肺门回缩,外缘呈弧形或分叶状,注意与中心型肺癌鉴别。

4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。

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5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连,发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏,需结合透视变动体位易见。5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连,发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏,需结合透视变动体位易见。

6、液气胸可见液平面,结合透视变动体位可见液面移动。

二、CT对于小量气胸,局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别,比X线敏感和准确

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诊断及鉴别诊断

诊断(diagnoses)

1、症状(symptom)

2、体征 (sign)

3、X线---确诊依据

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鉴别诊断

1、支气管哮喘(athma)与阻塞性肺气肿 (obstructive emphysema):

  • 如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁,一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好,且症状加剧,应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。

2、急性心肌梗塞(miocardial infarction)

3、肺血栓栓塞症(pulmonary embolism)

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4、肺大疱(emphysematous)(肺巨型空洞、肺囊性改变):4、肺大疱(emphysematous)(肺巨型空洞、肺囊性改变):
  • 肺大疱为圆形透光区,大疱边缘无发丝状气胸线,疱内有细小的纹理,为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀,将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角;
  • 气胸者胸外侧的透光带,无肺纹理可见。

5、其他:消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝,有的急性胸痛、上腹痛及气促。

treatment
治疗treatment
  • 目的(goal):促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。
  • 影响因素:年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗措施
  • 复张时间长:老年人;交通性气胸>闭合性气胸;有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;单纯卧床休息肺复张>胸腔闭式引流或胸腔穿刺;有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢性持续性气胸。
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一、保守治疗

1、小量闭合性气胸(<20%),7--10天内可吸收。密切监测病情变化,气胸发生后24--48小时内有可能症状加重。

2、严格卧床休息,酌情予镇静、镇痛药物。

3、吸氧(<40%浓度)。

4、基础疾病治疗。

5、监测病情,防止发生呼吸衰竭(A-V分流致Q/B比例失调;限制性通气功能障碍)。

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二、排气疗法

Ⅰ、胸腔穿刺抽气

(一)、闭合性气胸

1、积气量<20%,可自行吸收。动态观察积气量改变。

2、积气量>20%,胸腔穿刺排气或人工气胸气测压、排气。气量较多时,可每日或隔日抽气一次,<1000ml/次,直至肺大部分吸收,余下积气自行吸收。

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(二)、高压性气胸

(tension pneumothorax )

紧急抢救时:

1、消毒针插入胸腔排气;

2、大注射器连接三路开关抽气;

3、胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流;

4、用粗注射针尾部扎上橡皮指套,指套末端剪一小裂缝,插入胸腔临时排气;

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Ⅱ、胸腔闭式水封瓶引流
  • 部位:患侧锁骨中线外侧第二肋间;或腋前线第4--5肋间;局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。
  • 压力:水封瓶侧导管于水面下1--2cm,使胸腔压力保持在1--2cmH2O以下。
  • 高度:水封瓶应放在低于患者胸部的地方,>50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。
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拔管:未见冒出气泡1--2天后,患者不感到憋气,听诊呼吸音恢复,经透视或胸片肺已全部复张,可拔管。拔管:未见冒出气泡1--2天后,患者不感到憋气,听诊呼吸音恢复,经透视或胸片肺已全部复张,可拔管。
  • 如无气泡冒出,患者症状缓解不明显,应考虑为导管不通畅,或部分滑出胸膜腔,需及时更换导管或其他处理。
  • 多管胸腔闭式引流(气胸分隔)

双侧胸腔闭式引流术(双侧气胸)

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其他引流方法

▲多管胸腔闭式引流(气胸分隔)

▲双侧胸腔闭式引流术(双侧气胸)

▲负压吸引闭式引流术

  • 如闭式引流术后肺持久不张时应用;
  • 负压:-8—— -12cmH2O,宜持续开动负压吸引机;
  • 无气泡冒出,胸透肺已复张,可夹住引流管,停止负压吸引,观察2--3天,透视气胸未复发可拔管。
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三、化学性胸膜固定术

目的:预防复发

方法:胸腔内注入硬化剂,产生无菌性炎

症,使脏层和壁层胸膜粘连,从而

消灭胸膜腔隙。

适应症:持续性或复发性气胸

双侧气胸

合并肺大疱

肺功能不全,不能耐受手术

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具体方法:(胸膜粘连疗法)
  • 药物:四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。
  • 方法:先闭式引流使肺完全复张,注入适量利多卡因后转动体位,15--20分钟后注入粘连剂,转动体位,夹管观察24h,吸出多余药物。2--3d后X线透视气胸已愈可拔管。
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四、手术治疗
  • 适用于:内科治疗无效的气胸—长期气胸,血气胸,双侧气胸,复发性气胸,张力性气胸引流失败者,胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。
  • 方法:胸腔镜

开胸手术

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五、并发症及其处理

(一)、脓气胸

  • 常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发,病情危重常有支气管胸膜瘘形成。
  • 积极应用抗生素(全身及局部),必要时根据情况考虑手术。

(二)、血气胸

  • 肺完全复张后出血多能停止;
  • 抽气排液及适当输血;
  • 如出血不止,可考虑开胸结扎出血的血管。
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(三)、纵隔气肿与皮下气肿

1、原因:

  • 肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿(胸、腹部、上肢);
  • 高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿。
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2、纵隔气肿临床表现
  • 症状:干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧;
  • 体征:发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声(Hamman)。
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3、X线:纵隔旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。3、X线:纵隔旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。

4、治疗:

  • 随胸腔内气体排出而自行吸收;
  • 吸入高浓度氧有利于气肿消散;
  • 影响呼吸循环功能时,胸骨上窝穿刺或切开。