専門医試験　「症例提出用テンプレート」　の使用法について

専門医試験　「症例提出用テンプレート」　の使用法について専門医試験　「症例提出用テンプレート」　の使用法について ●すべてのページに症例番号と初診時とメインテナンスまたはSPT　　時等資料採取日の年月日と申請者の名前を記入してください ●　テンプレートのページ２、３、４、８の提出は必須です。　 ●　口腔内写真を全顎５枚法以上の撮影枚数で追加提出する場合には、　　ページ５（11枚法用）、あるいはページ６、７（17枚法用）の　　いずれかを使用してください。　 ●　Ｘ線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ８の代わりにページ９、１０を使用してください。　 ●　ページ１２以降は、必要に応じて追加してください。　 ●　各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。　

専門医試験　提出症例視覚資料　 ◆　症例番号　　　　　：初診時　　　才、　　性　 ◆　初診時：　　　　　　年　　　月　　　日　 ◆　メインテナンス時：　　　　　年　　　月　　　日　 ◆　歯周外科手術： ①　部位：　　　　　　(術式：　　　　　　　） ② 部位：　　　　　　(術式：　　　　　　　　） ③ 部位：　　　　　　(術式：　　　　　　　　）外科処置の回数に応じて適宜記載して下さい。症例番号：申請者氏名：

症例番号：　口腔内写真 初診時：　　年　　月　　日口腔内写真　右側側方口腔内写真　左側側方口腔内写真　　正面サイズ：高さ６ｃｍメインテナンス時：　　年　　月　　日口腔内写真　左側側方口腔内写真　右側側方口腔内写真　　正面症例番号：　　　　　　　　申請者氏名：

症例番号：　口腔内写真・咬合面 初診時：　　　　　　年　　　　　　月日口腔内写真上顎咬合面口腔内写真下顎咬合面サイズ：高さ６ｃｍメインテナンス時：年　　　月　　　日口腔内写真上顎咬合面口腔内写真下顎咬合面症例番号：　　　　　申請者氏名：

症例番号：　　口腔内写真・上下舌側 　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　口蓋側口腔内写真上顎前歯部　口蓋側　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　口蓋側初診時：　　　　　　年　　　　　　月日　　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　　舌側　口腔内写真　下顎前歯部　　　舌側　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　舌側 11枚法の場合に追加して下さい。サイズ：高さ 4 ｃｍメインテナンス時：年　　　月　　　日口腔内写真上顎前歯部　口蓋側　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　口蓋側　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　口蓋側　口腔内写真　下顎前歯部　　　舌側　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　舌側　　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　　舌側症例番号：申請者氏名：

症例番号：　　口腔内写真・上顎 初診時：　　　　　　年　　　　　　月日　口腔内写真上顎右　側臼歯部　　　頬側口腔内写真上顎前歯部　　　唇側　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　頬側　　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　　口蓋側　口腔内写真　上顎前歯部　　　口蓋側　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　口蓋側 17枚法の場合に追加して下さい。サイズ：高さ 4 ｃｍメインテナンス時：年　　　月　　　日　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　頬側　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　頬側口腔内写真上顎前歯部　　　唇側　　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　　口蓋側　口腔内写真　上顎前歯部　　　口蓋側　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　口蓋側症例番号：申請者氏名：

症例番号：　　口腔内写真・下顎 初診時：　　　　　　年　　　　　　月日　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　舌側口腔内写真下顎前歯部　　　舌側　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　舌側　　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　　頬側　口腔内写真　下顎前歯部　　　唇側　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　頬側 17枚法の場合に追加して下さい。サイズ：高さ 4 ｃｍメインテナンス時：年　　　月　　　日　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　舌側口腔内写真下顎前歯部　　　舌側　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　舌側　　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　　頬側　口腔内写真　下顎前歯部　　　唇側　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　頬側症例番号：申請者氏名：

症例番号：　　Ⅹ線写真 初診時：　　　　　　年　　　　　　月日エックス線写真（10枚法　または　14枚法）サイズ：高さ 9 ｃｍ（14枚法は調整してください）メインテナンス時：　　　　　　　　年　　　　月　　　　日エックス線写真（10枚法　または　14枚法）症例番号：申請者氏名：

症例番号：　　Ⅹ線写真 初診時：　　　　　　年　　　　　　月日エックス線写真　上顎（10枚法　または　14枚法）サイズ：高さ５ｃｍ（14枚法は調整してください）上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。メインテナンス時：年　　　月　　　日エックス線写真　上顎（10枚法　または　14枚法）サイズ：高さ５ｃｍ（14枚法は調整してください）症例番号：　　　　　　申請者氏名：

症例番号：　　Ⅹ線写真 初診時：　　　　　　年　　　　　　月日エックス線写真　下顎（10枚法　または　14枚法）サイズ：高さ５ｃｍ（14枚法は調整してください）上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。メインテナンス時：年　　月　　　日エックス線写真　下顎（10枚法　または　14枚法）サイズ：高さ５ｃｍ（14枚法は調整してください）症例番号：　　　　　　申請者氏名：

症例番号：　　歯周外科手術時 　　部位：　　　　　　　　　　　　　　　　術式：　　メインテナンス時：　　　　　年　　　月　　　日術前：　　　　年　　　月　　　日術中：　　　　年　　　月　　　日口腔内写真（例：歯肉弁翻転時）（なるべく骨欠損形態が分かるもの）口腔内写真口腔内写真サイズ：高さ６ｃｍ外科処置の回数に応じて適宜スライドを追加して記載して下さい。メインテナンス時：　　　　　年　　　月　　　日術前：　　　年　　　月　　　日エックス線写真エックス線写真症例番号：申請者氏名：

その他追加したい口腔内写真やレントゲン写真があれば、その他追加したい口腔内写真やレントゲン写真があれば、適宜スライドを増やしそれらを貼り付けて下さい。尚、その場合は追加した資料のポイントを明記して下さい。症例番号：　　　　　　申請者氏名：

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