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胸部损伤 ( Chest Trauma or Thoracic Trauma)

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胸部损伤 ( Chest Trauma or Thoracic Trauma). 广州中医药大学 第一临床医学院 外科教研室. 目的要求:. 了解: 胸部损伤的分类和病因、病理。 熟悉: 胸部损伤的诊断、治疗及剖胸探查的指征。 掌握: 肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现及治疗原则。 熟练掌握: 开放性气胸及张力性气胸的紧急处理原则。. 解剖生理概要:. 骨性胸廓 由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。 胸腔 内由胸膜覆盖,脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为 胸膜腔 。 胸膜腔内为负压: 吸气为 8~10 cmH 2 O

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Presentation Transcript
chest trauma or thoracic trauma

胸部损伤(Chest Trauma or Thoracic Trauma)

广州中医药大学 第一临床医学院

外科教研室

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目的要求:
  • 了解:胸部损伤的分类和病因、病理。
  • 熟悉:胸部损伤的诊断、治疗及剖胸探查的指征。
  • 掌握:肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现及治疗原则。
  • 熟练掌握:开放性气胸及张力性气胸的紧急处理原则。
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解剖生理概要:

骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。

胸腔内由胸膜覆盖,脏层

胸膜与壁层胸膜间有潜在

间隙称为胸膜腔。

胸膜腔内为负压:

吸气为 8~10cmH2O

呼气为 3~ 5cmH2O

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分类:

胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破,造成胸膜腔与外界相通,分为闭合性和开放性两大类。

  • 闭合性损伤:多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。
  • 开放性损伤:因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。
  • 胸腹联合伤:胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。(闭合性或开放性)
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按受伤器官和组织分:
  • 胸壁、肋骨和胸骨损伤;
  • 心脏和大血管损伤;
  • 肺和支气管损伤;
  • 食管损伤;
  • 胸导管损伤;
  • 膈损伤。
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病因:
  • 利器伤:刀锥等直接造成胸部损伤。
  • 火器伤:枪、炮弹或弹片等造成。
  • 暴力挤压:重物或泥土等挤压胸部造成。
  • 冲撞:交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。
  • 钝器打击:铁棒、木棒、砖石击伤胸部。
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病理:

胸壁:软组织挫伤、肋骨骨折;

内脏:肺——气胸

血管——血胸

心脏——心包腔积血

静脉压↑:创伤性窒息

冲击波:肺爆震伤

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临床表现

1、胸痛:伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。(肋骨骨折为甚)

2、呼吸困难:胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。

3、血痰或咯血:肺或支气管损伤。

4、休克:气胸、心包填塞及失血所致。

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5、局部体征:
  • 视:皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等;
  • 触:皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等;
  • 叩:积气呈鼓音、积血呈浊音;
  • 听:呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。
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诊断
  • 根据外伤史结合临床表现,诊断不难。
  • 对疑有气胸、血胸、心包积血者,在危急情况下应先作诊断性穿刺。
  • 胸部X线检查可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变。
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预防
  • 加强宣教,避免损伤。
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治疗

伤口:开放性气胸者封闭伤口,无严重污染者清创缝合,战伤者延期缝合;

轻伤:固定胸廓、镇痛;

气血胸:穿刺抽吸或闭式引流;

胸壁软化:局部加压包扎;

其他:吸氧、保持呼吸道通畅、抗休克、输液、输血等。

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剖胸探查指征:

①胸膜腔内进行性出血;

②经胸膜腔引流后,持续大量漏气,呼吸仍很困难,提示广泛肺裂伤或支气管断裂;

③心脏及大血管损伤;

④胸腹联合伤;

⑤胸内存留较大的异物。

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肋骨骨折

(Rib Fracture)

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肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7肋多见,可单根或多根肋骨骨折;同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。
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病因

直接暴力:受力处向内弯曲

折断。

间接暴力:

因挤压使肋骨

向外弯曲折断。

病理骨折:肋骨病变受轻微外力折断。

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病理生理

骨折断端刺破胸膜和肺组织→气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。

换气↓ →缺氧、CO2蓄积→呼衰

多根多处肋骨骨折 → 胸壁软化(连枷胸)→ 纵隔摆动

静脉回流↓→循环衰竭

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临床表现
  • 症状:局部疼痛,深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。
  • 体征:局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感;胸廓挤压痛;多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。
  • 胸部X线:显示骨折线、气胸、血胸等。
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治疗

1、闭合性单处肋骨骨折:

重点是止痛、固定胸廓

和防治并发症。

固定:大号伤膏药或宽胶布

敷贴局部胸廓,有止痛效果。

止痛:镇痛药物及良好固定。

防治并发症:鼓励咳嗽排痰。

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2、闭合性多根多处肋骨骨折:

控制反常呼吸运动,防止急性呼吸功能衰竭。

胸壁软化范围小:止痛 + 局部加压包扎。

胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者,需紧急处理:

清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。

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胸壁反常呼吸运动的局部处理:

①包扎固定法:现场或较小范围者。

②牵引固定法:

大块胸壁软化或

包扎固定无效者。

③内固定法:

错位较大、病情严重者。

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3、开放性肋骨骨折:

清创固定,胸膜穿破者需行闭式引流,抗感染。

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损伤性气胸

(TraumaticPneumothorax)

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定义:

胸膜腔内积气称为气胸(Pneumothorax)。

  • 病理:

肺组织、支气管破裂 → 空气逸入胸膜腔;

胸壁伤口穿破胸膜 → 外界空气经伤口进入胸膜腔。

  • 分类:

闭合性、开放性、张力性。

close pnrumothorax
一、闭合性气胸(Close Pnrumothorax)

病因病理:

肋骨骨折断端刺破肺表面,空气漏入胸膜腔 → 伤侧负压↓→ 肺萎陷

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临床表现:
  • 小量气胸:肺萎陷<30%者可无症状;
  • 大量气胸:胸闷、胸痛、气促,气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。
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治疗:
  • 小量气胸:

不需治疗,可于1~2周自行吸收;

  • 大量气胸:

胸膜腔穿刺抽气或闭式引流,抗生素预防感染。

open pneuthorax
二、开放性气胸(Open Pneuthorax )
  • 病因:

刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口,可成为胸膜腔与外界相通的开口,以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内,形成开放性气胸。

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病理生理:

①伤侧胸膜腔消失 →肺萎陷 →纵隔移位 →健侧肺扩张受限

吸气时→纵隔健侧移位 静脉回流↓→循环障碍

纵隔扑动

呼气时→纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换

严重缺氧

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临床表现:
  • 症状:气促、呼吸困难、发绀、休克;
  • 体征:呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。
  • X线:伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。
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急救处理:

迅速封闭伤口,变为闭合性气胸,再进一步处理。

进一步处理:

胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克;清创、缝闭伤口、闭式引流等。

对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者,应剖胸探查,彻底止血、清除异物、修复损伤。

术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。

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胸膜腔闭式引流术:
  • 适应症:

①气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血、排脓者;

②切开胸膜腔者。

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方法:

①定位:

液体——腋中线或腋后线第6~8肋间;

气体——锁骨中线第2肋间。

②插管方法:

③水封瓶:

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④观察与拔管:

水柱停止波动、无液体或气体排出,X线检查肺复张良好时可拔管。

于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。

high pressure pneumothorax tensiong pneumothorax
三、张力性气胸(High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax)

病因病理:

胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣,吸气时空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 →腔内积气↑↑ →压力↑↑ →伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 →呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。

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临床表现:
  • 症状:极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感;
  • 体征:

视——伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度↓;

触——气管向健侧移位、皮下捻发感;

叩——伤侧高度鼓音;

听——呼吸音消失。

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胸穿:

有高压气体向外冲出;抽气后症状可好转,但不久又见加重。

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急救处理:
  • 立即排气、降低胸膜腔内压力。
  • 方法:

急救——用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。

转运——针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。

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正规处理:
  • 在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气,有时尚需用负压吸引装置排气,促进肺复张。使用抗生素预防感染。
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拔管:闭式引流后,小裂口一般3~7天闭合。
  • 漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者,可拔除引流管。
  • 长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术,修补裂口。
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损伤性血胸

( TraumaticHemothorax)

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病因病理:
  • 胸膜腔积血来源:肺组织破裂,肋间动脉破裂,心脏、大血管破裂。
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呼吸功能障碍 →呼吸衰竭

积血压迫→肺萎陷 + 纵隔向健侧移位

血胸 →大量出血 →失血性休克 →循环功能衰竭

血液凝固 →凝固性血胸

机化性血胸

细菌繁殖 →脓胸

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临床表现:
  • 小量血胸(500ml以下):无明显症状,X线示肋膈角变钝或消失;
  • 中量血胸(0.5~1L)和大量血胸(1L以上):

①失血征:脉快、气促、血压↓等休克征;

②积液征:肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失;

③X线:伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位;并气胸者可见液平面。

④胸穿:抽出血液可确诊。

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进行性血胸:

①脉搏逐渐加快、血压持续下降;经输血补液后,血压不升或升高后又迅速下降。

②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后,胸腔内积血又迅速增加。

③闭式引流血量 > 200ml /h 连续3小时。

④重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。

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血胸并感染:
  • 寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数↑;
  • 胸穿液涂片RBC:WBC达100:1(正常500:1)、细菌培养(+)。
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治疗:

1、非进行性血胸:小量可自行吸收;积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素,早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。

2、进行性血胸:首先输血抗休克,及时剖胸探查。

3、凝固性血胸:出血停止后数日内剖胸,清除积血和血块,防止感染和机化;

机化性血胸:伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织,使肺复张;

4、血胸并感染:按脓胸处理。

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谢谢!

电话:36588721,13556110989

E-mail:tonykai@msn.com

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病因病理:

创伤性窒息由严重

挤压伤所致。

在胸部挤压瞬间伤

者声门突然紧闭,肺内

和气道内空气不能外溢,

胸膜腔内压力骤升,使

静脉血流挤压上半身,

引起头、颈、肩和上胸

部毛细血管破裂形成点

状出血。

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临床表现:
  • 头颈部、肩部、上胸部瘀斑和出血点,结膜和口腔粘膜可见出血斑,可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或耳聋、视力障碍,严重者可有昏迷、窒息、心搏骤停。
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治疗:
  • 皮下瘀斑和出血点可自行恢复,呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应处理。
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病因病理:
  • 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织,高压后负压波亦可使肺撞击胸壁,致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。
  • 严重者可有肺裂伤、血胸和气胸;空气栓塞等。
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临床表现:
  • 肺水肿:咳血、泡沫痰、气促,严重者可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。
  • 脑气栓:可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。
  • X线:肺野见斑点片状阴影、气胸或积液征。
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治疗:
  • 吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺功能不全者予机械辅助呼吸;
  • 合并其他损伤者作相应处理。
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一、心脏挫伤

临床表现:

症状体征:轻者无症状;重者有心前区疼痛、心悸、呼吸困难等,偶可闻心包摩擦音;

EKG:ST段抬高、T波低平或倒置、心动过速、早搏等;

实验室:CPK-MB↑、LDH↑等;

超声心动图:心脏结构功能改变。

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治疗:
  • 卧床休息、吸氧、心电监护、对症治疗等。
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二、心脏破裂

临床表现:

心脏和心包破裂者:大出血。失血性休克。

心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者:

心包压塞 →急性循环衰竭。

心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿、脉快、血压↓、静脉压↑。

BACK三联征:①静脉压升高;

②心搏微弱、心音遥远;

③动脉压降低。

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治疗:
  • 立即手术抢救。如有心包压塞,先行心包穿刺减压。
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定义:
  • 胸部开放性或闭合性损伤又合并腹腔内脏损伤和(或)膈肌破裂,称为胸腹联合伤。
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临床表现:
  • 多有腹痛、呕吐、

脉快、血压下降;

  • 腹部有压痛、腹胀、

腹肌紧张、肝浊音上

界升高、腹部转移性

浊音等;

  • X线见膈下积气或

膈疝征。

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治疗:
  • 先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流,改善呼吸。依据胸部和腹部损伤的程度决定先剖胸还是先剖腹,同时修补膈肌,必要时行胸腹联合切口进行手术