《社会保险法》与医疗工伤生育保险 —— 人社局蔡正权

《社会保险法》 与医疗工伤生育保险 ——人社局蔡正权

介绍内容 三险概述医疗保险工伤保险生育保险

三险概述 • （一）三险的特点和原则 1、医疗保险的基本原则：（1）低水平，广覆盖，双方分担，统账结合；（2）以收定支，收支平衡，略有结余；（3）权利与义务对等公平与效率对等。

三险概述 • 2、工伤保险的基本原则： • （1）无责任补偿原则； • （2）个人不缴费原则； • （3）严格区分因工负伤与非因工负伤的界限，实行区别保险待遇的原则； • （4）工伤保险的赔偿金额应以被伤害者所造成的直接经济损失为限额的原则； • （5）工伤保险与工伤预防、工伤康复相结合的原则

三险概述 • 3、生育保险的基本原则： • （1）以支定收，收支平衡

全体职业 人群用人单位职工及退休人员个体工商户雇工其他灵活就业人员和无雇工个体工商户等企业职工及退休人员事业单位社会团体职工及退休人员民办非企业单位等其他组织职工公务员及参公管理人员三险概述 • （二）覆盖范围

三险概述 • （三）筹资对象及标准 • 1、责任主体 • 单位：缴费 • 个人：缴费 • 国家：财政补助 • 2、缴费基数 • 3、筹资水平 • 4、调整机制

三险概述 职工基本医疗保险费构成和缴费率在职职工和用人单位缴纳为本单位在职职工缴费基数的6%缴纳用人单位为本单位退休人员缴交过渡性基本医疗保险金在职职工个人按其缴费基数的2%缴纳

三险概述 按本单位职工工资总额，根据不同行业费率缴纳工伤保险费。按国家规定缴纳生育保险费。用人单位职工个人不缴费

医疗保险主要内容 (一) 医疗保障制度框（二）医疗保险待遇（三）医疗服务管理

公务员 补助企业补充保险特殊人群商业保险 (一)医疗保障制度框架多层次医疗保障体系城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系

（二）医疗保险待遇 1、待遇内容（1）保障模式 ——全部统筹 ——统账结合 ——部分统筹（2）保障项目 ——住院 ——普通门诊 ——门诊特殊慢性病

（二）医疗保险待遇 普通门（急）诊医疗费个人帐户基本医疗保险基金门诊特定项目及指定慢性病门诊医疗费住院医疗费统筹基金

（二）医疗保险待遇 （3）保障标准 ——起付线 ——报销比例 ——最高支付限额 ——大病医疗保险（4）保障范围 ——住院病种目录 ——药品目录 ——诊疗项目、医疗服务设施标准

职工住院费用结算示意图 20万元（ 75-88%） 12-25% 大病医疗支付区 -5000元：83％；5001-2万元：85%； 20001-最高支付限额以下：92%。退休人员分别提高2%。统筹基金支付区 0 起付线以下及个人先自付区一级医院：200元二级医院：400元三级医院：500元 (第二次以上减少100元）先自付费用自费医疗费用统筹基金支付部分

居民住院费用结算示意图 （一档缴费）一级以下医疗机构：80％；二级医疗机构：60%；三级医疗机构：50% （二档缴费）一级以下医疗机构：80％；二级医疗机构：70%；三级医疗机构：60% 统筹基金支付区 0 一级以下医院：100元二级医院：300元三级医院：500元 (第二次以上减半）先自付费用自费医疗费用起付线以下及个人先自付区统筹基金支付部分个人支付部分

（二）医疗保险待遇 （5）保障责任下列医保基金不予支付费用： ——工伤保险基金支付 ——第三人负担 ——公共卫生负担 ——境外就医

（三）医疗服务管理 1、医药管理 ——协议管理 2、流动管理 ——异地就医 3、关系转移 4、基金管理 ——市级统筹 5、法律责任

为创建和谐医保共同努力

工伤保险主要内容 （一）工伤认定；（二）劳动能力鉴定；（三）工伤保险待遇；（四）工伤有关问题争议处理。

（一）工伤认定 • 1、认定为工伤的情形 • （1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； • (2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； • （3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； • （4）患职业病的； • （5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的 • （6）在上下班途中，受到非本人主要责任机动车事故伤害的（新条例修改）； • （7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

（一）工伤认定 2、认定为视同工伤的情形（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的

（一）工伤认定 • 3、不得认定为工伤或者视同工伤的情形 • （1）因故意犯罪造成本人伤亡的（新的工伤条例修改） • （2）醉酒或者吸毒导致伤亡的（新的工伤条例修改加上了吸毒） • （3）自残或者自杀的

（一）工伤认定

（一）工伤认定 • 4、工伤认定的程序 • （1）工伤认定申请 • （2）工伤认定的受理范围； • （3）受理后的调查核实 • （4）作出工伤认定决定

工伤认定办理流程 职工或亲属一年内可提出职工认为是工伤单位不认为的发生伤害事故以快报向劳动保障部门讲述事情经过、原因（24小时内）用人单位举证劳动部门派相关调查人员进行现场核查提出工伤认定申请表和所需材料受理（人社部门）出据认定工伤的法律文书确定为工伤或非工伤

（一）工伤认定 • 4、工伤认定的程序 • （1）工伤认定的受理范围； • （2）工伤认定申请 • （3）受理后的调查核实 • （4）作出工伤认定决定

（二）劳动能力鉴定 • 劳动能力鉴定是给予受到事故伤害或患职业病的职工工伤保险待遇的基础和前提条件。劳动能力鉴定环节是工伤保险制度的重要组成部分。 • 劳动能力鉴定的程序： • 申请——受理——鉴定（再次鉴定）

（三）工伤保险待遇 1、医疗待遇：指职工在工伤医疗期间所享受的待遇。工伤医疗期是指职工因工负伤或患职业病需要停止工作接受治疗的期间，按照轻伤和重伤的不同，一般不超过12个月，特殊情况可适当延长，但延长不超过12个月。

医疗待遇项目与标准

（三）工伤保险待遇 2、伤残待遇：是指职工因工负伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，经劳动鉴定委员会鉴定，因劳动能力而受到影响享有的待遇。共分十个伤残等级。

伤残待遇的项目与标准

（三）工伤保险待遇 3、因工死亡待遇：是指职工因生产事故或职业病死亡，旧伤复发死亡而享有的待遇。职工因工死亡，其直系亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

死亡待遇的项目与标准

（三）工伤保险待遇 • 4、特定情况下的待遇支付 • （1）未参加工伤保险用人单位工伤保险待遇的支付 • （2）第三人侵权时的工伤保险待遇支付

（四）工伤有关问题争议处理 • 1、发生工伤保险争议时，用人单位承担举证责任 • 2、劳动关系发生争议时，向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁对仲裁裁决不服，向人民法院提起诉讼 • 3、当事人对工伤认定不服申请行政复议问题 • 4、申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的 • 5、待遇核定时，执行新标准还是老标准，根据作出第一份《认定工伤决定书》的时间为准。若新条例实施前进入行政复议或行政诉讼阶段，新条例实施后复议或诉讼结论认定为工伤，待遇审核也是执行老标准

生育保险主要内容 （一）待遇 • 1、生育医疗费用 • 2、生育津贴 • 3、职工未就业配偶生育医疗费用（二）享受资格

谢谢 Tel:0715-8235967 xnybk@163.com

《 社会保险法 》 与医疗工伤生育保险 —— 人社局 蔡正权