Pooperativna bolečina

1. Damijan Škraban Pooperativna bolečina

2. Kaj je bolečina? • Je neprijetno čutno in čustveno doživetje povezano z dejansko ali možno poškodbo tkiva. • Je individualno multifaktorsko doživetje, na katero vplivajo kultura, prejšnje bolečine, stališča, razpoloženje. • Nezmožnost verbalne komunikacije še ne pomeni, da bolnika ne boli in da ni potrebno zdraviti bolečine (otroci).

3. Akutna in kronična bolečina? • Akutna bolečina je bolečina nedavnega nastopa in verjetno omejenega trajanja in je časovno in vzročno povezana s poškodbo ali boleznijo. Akutna pooperativna bolečina je posledica operacije, je predvidljiva, časovno omejena in večinoma enostavna za zdraviti. • Kronična bolečina pogosto vztraja še dolgo po ozdravljeni poškodbi in večkrat ne najdemo jasnega vzroka zanjo. • Vedno bolj jasno postaja, da neprimerno zdravljena akutna bolečina vodi v kronično bolečino.

4. Akutna pooperativna bolečina 1.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology 1995; 83: 1090–1904. 2.Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Anesth Analg 2003; 97: 534–540

5. Incidenca kronične bolečine: • Preoperativni dejavniki: • Dalj časa trajajoča bolečina • Reoperacija • Psihološka ranljivost • Intraoperativni dejavniki: • Kirurške in anestezijske tehnike • Pooperativni dejavniki: • Zmerna do huda bolečina • Depresija • Psihološka ranljivost • Nevroticizem, anksioznost

6. Zakaj zdraviti akutno pooperativno bolečino? Pooperativna bolečina in stresni odgovor povezan z operacijo zvišata obolevnost in umrljivost na različne načine: • Srce in ožilje Tahikardija, hipertenzija in zvišana periferna žilna rezistenca povečata obremenitev/potrebe miokarda in verjetnost srčne ishemije. Spremenjen krvni pretok lokalno, imobilnost, venska staza in prokoagulantno stanje lahko vodijo v vensko trombozo.

7. Zakaj zdraviti akutno pooperativno bolečino? • Dihala Torako‐abdominalna bolečina vodi v diafragmalno imobilizacijo in oslabljeno izkašljevanje. Posledično zmanjšani pljučni volumni, atelektaze in produkcija sputuma povzroča hipoksemijo, vnetje.

8. Zakaj zdraviti akutno pooperativno bolečino? • Prebavila Upočasnjena peristaltika in praznjenje želodca. To je lahko posledica bolečine, ali pa stranski učinek opioidov in operacije. • Sečila Pride lahko do retence urina.

9. Zakaj zdraviti akutno pooperativno bolečino? • Metabolno‐endokrini odgovor Povečano izločanje ADH, aldosterona, renina, angiotenzina, kortizola, glukagona, rastnega hormona in kateholaminov, in zmanjšano izločanje inzulina in testosterona vodi v povečano razgradnjo beljakovin, slabše celjenje ran, moteno delovanje imunskega sistema, zadrževanje natrija in vode, povečano aktivacijo trombocitov in fibrinogena in zvišan nivo metabolizma.

10. Zakaj zdraviti akutno pooperativno bolečino? • Kronična bolečina Slabo zdravljena akutna bolečina lahko vodi v nastanek kronične bolečine. • Psiha Slabo zdravljena akutna bolečina povzroča anksioznost, nespečnost, utrujenost še dolgo po operaciji.

11. Merjenje bolečine? • Pogoj za učinkovito obvladovanje bolečine je redno merjenje bolečine, zato bolnika naučimo uporabljati VAS lestvico. • Analgezijo predpisujemo redno (na ure), saj so režimi »po potrebi« pogosto nezadostni. • Na uspešno zdravljenje bolečine mnogo bolj vplivajo organiziranost in izobraževanje sodelujočih, kot pa določeno zdravilo.

12. Izobraževanje sodelujočih? • Bolnik • Zloženke • Pregled in pogovor z anesteziologom • Predstavitev VAS lestvice • Osebje • Predavanja • Razumevanje različnih metod analgezije (npr. epiduralna, PCA) • Dokumentacija (dodati VAS na temperaturni list kot vitalni znak) • Uvedba anestezijsko vodene “bolečinske službe”: • Več epiduralnih analgezij, več perifernih živčnih blokad, več PCA • Zdravljenje bolečine se izboljša (VAS je manjši) • Stranskih učinkov zdravljenja je manj

13. Zdravila? • Analgetiki - opioidi • En opioid ni boljši od drugega, nekateri bolniki pa nekatere opioide bolje prenašajo kot druge. • Incidenca neželenih učinkov je povezana z dozo. • Pri enakem lajšanju bolečine tramadol najmanj zavira dihanje in peristaltiko med opioidi. • Pri odraslih napovedujejo potrebo po opioidih bolj leta, kot pa telesna teža. • Sedacija bolj zanesljivo kot znižana frekvenca dihanja napoveduje bližajočo se respiratorno depresijo. • Namesto petidina (ki ima aktiven metabolit) bi bilo smiselno spodbujati uporabo ostalih opioidov.

14. Zdravila? • Analgetiki - neopioidi • Paracetamol je učinkovit analgetik. Nesteroidni antirevmatiki (NSAIDs) skupaj s paracetamolom so učinkovita kombinacija. • Aspirin in nekateri NSAIDs lahko povečajo verjetnost krvavitve po tonzilektomiji. • NSAIDs imajo mnogo neželenih učinkov, ki pogosto omejujejo njihovo uporabo. Posebej ogrožajo bolnike, ki imajo že obstoječo ledvično insuficienco, so hipovolemični ali hipotenzivni, uporabljajo druga nefrotoksična zdravila, ali inhibitorje ACE.

16. Zdravila – načini uporabe? • PO (per os) • To je zaželen način uporabe, ker je enostaven in neinvaziven. To je najbolj naravna pot vnosa snovi. • Ni primeren v zbujevalnici, kjer moramo hitro olajšati hudo bolečino, ni primeren tudi če bolnik bruha, ali je motena absorpcija iz prebavil (načeloma, če bolnik lahko je hrano, lahko je tudi tablete). • Per os opioidi so enako učinkoviti kot IV (per os morfij je zelo učinkovit, kot tudi kombinacija tramadola in paracetamola). • Intravenski NSAIDs niso bolj učinkoviti od per os (per os metamizol je enako učinkovit kot IV). • Izjema je npr. potreba po hitri analgeziji pri ledvičnih kolikah, kjer parenteralna aplikacija hitreje olajša bolečino.

17. Zdravila – načini uporabe? • IV • IV uporaba je smiselna v primerih, kjer moramo hitro obvladati hudo bolečino, ali pa nimamo na voljo manj invazivne poti vnosa analgetika (per os), npr. če bolnik bruha, ali je motena absorpcija iz prebavil. • Primer je titriranje piritramida pri bolniku z neobvladano bolečino, ko damo npr. 2‐3 mg piritramida IV vsakih 5 min, glede na VAS. • Hitro dajanje tramadola povzroči slabost, zato ga je smiselno dajati v počasni infuziji. • Primer analgezije s tramadolom je mešanica fiziološke raztopine s 100‐400mg tramadola (lahko z 2,5‐5mg metamizola), ki teče 24ur). • Metamizol je eno od redkih neopioidnih analgetikov za IV uporabo. Zdaj tudi diklofenak z orfenadrinom in paracetamol.

18. Zdravila – načini uporabe? • IM • To je bil popularen način analgezije v preteklosti, ki pa iz bolnišnic izginja, zaradi številnih dokazov o slabi analgeziji zaradi nepredvidljive absorpcije, in ovrženega mita, da je IM opioidnaanalgezija bolj varna od IV. • Problem IM poti je, da je zgodnja analgezija pogosto težavna zaradi slabše absorpcije od hipovolemije, hipotermije, imobilnosti, nato pa sproščanje depoja opioida pozneje, ko se perfuzija izboljša. • Različnim posledicam IM analgezije (poškodbe živca, hematomi) se elegantno izognemo z IV ali pozneje PO uporabo. • Zaradi nepredvidljive absorpcije prihaja pri kirurških bolnikih do pogostih epizod respiratorne depresije pri IM analgeziji.

19. Primeri analgezije na kirurškem oddelku: • Parenteralno + PO • Analgin 1amp/12h + 3x1 tbl Analgina • Analgin 1amp/12h + Aulin 2x1 • Analgin 1amp pp 3x1 tbl Analgina • Dipidolor 5 mg pp + Analgin 3x1 tbl pp • Analgin 1amp/12h pp + Zaldiar tbl /8h pp

20. Primeri analgezije na kirurškem oddelku: • IM • Naklofenamp /12h • Dipidolor 7,5mg IM /8h + Analgin ½ amp IV/6h • Analgin ½ amp IV/6h + Dipidolor 7,5 mg IM/8h • Naklofenpp +Dipidolor ½ amp 8h IM • Naklofen IV • Dipidolor 7,5 IM/8h + Analgin ½ amp IV/6hpp • Naklofen 1amp/12h + Analgin 1amp/6h

21. Primeri analgezije na kirurškem oddelku: • PP • Analgin ob bolečini • Analgin ob bolečini • Analgin pp • Analgin ob bolečini • Analgin ob bolečini • Novalgetol 1amp pp • Novalgetol pp • Analgin amp pp • Analgin amp pp • Analgin amp • Naklofen 1amp pp • Naklofen ob bolečini • Naklofen

22. Problemi, predsodki. • Pomanjkljivo je znanje o analgetikih in načinih uporabe: • Še vedno je prisoten strah, da opioidi povzročijo odvisnost (opiofobija). • Analgetik se ne daje PO, ker se verjame, da je parenteralna pot (IM, IV) bolj učinkovita. • Opioid se daje IM, ker se verjame, da je IM aplikacija bolj varna od IV. • Tramadol se premalo uporablja, zaradi strahu pred slabostjo. • Zmanjšuje se pomen stranskih učinkov NSAIDs.

23. Problemi, predsodki. • Pomanjkljiva je organizacija: • Ne meri in ne zapisuje se bolečine (VAS). • Analgezija se predpisuje nezadostno (npr. pp). • Ne uporablja se naprednih metod analgezije (PCA, epiduralnaanalgezija). • Osebje verjame, da dober odziv na placebo pomeni, da si bolnik izmišlja bolečino. • Osebje ima pogosteje negativen odnos do bolnika, ki toži za bolečino. • Osebje večinoma verjame, da bolnikom ustrezno zdravijo bolečino.