Endocarditi

1. Endocarditi Andrea Gori, Alessandra BanderaDivisione di Malattie Infettive,Ospedale "San Gerardo" Monza (Milano)

2. Endocarditi: definizione L’Endocardite Infettiva è l’infezione dell’endotelio cardiaco; generalmente si localizza sulle superfici valvolari (ma possibili sedi sono anche difetti settali, corde tendinee e l’endocardio murale) • La lesione tipica è la vegetazione. • Può essere acuta (1-2 sett), subacuta- cronica • Può interessare una valvola nativa o una protesi valvolare.

3. Profilo epidemiologico IN PASSATO Giovani adulti già affetti da patologia valvolare (maggior parte dei casi reumatica) OGGI Soggetti anche in età avanzata che spesso sviluppano endocardite in seguito a procedure sanitarie con o senza patologia valvolare

4. Nuovi fattori predisponenti Protesi valvolari Lesioni valvolari degenerative Abuso stupefacenti ev Correlati ad un più esteso utilizzo di procedure invasive che possono determinare batteriemia

5. Endocarditi: epidemiologia Età media dei pazienti: 36-69 anni (vs 30-40 aa dell’era preantibiotica) Incidenza annuale media: 3,6/100.000 < 5/100.000 per età < 50 anni >15/100.000 per età > 65 anni Rapporto maschi/femmine: ~ 2:1 Letalità ospedaliera media: 16% Esistono “categorie a rischio”(cioè con incidenza maggiore): in primis, i tossicodipendenti da droghe iniettabili ed i soggetti HIV positivi; a rischio anche soggetti con protesi valvolari Moreillon & Que, Lancet 2004, 363: 139-49

6. Endocarditi: eziologia • Streptococco S.viridans ,S.sanguis, S.mitis, S.oralis S. pneumoniae S. pyogenes • Enterococchi • Stafilococco S.aureus, coagulasi negativi • Gram negativi enterobatteri Pseudomonas spp. HACEK (Haemophilus , Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens) Neisseria spp • Miceti Candida, Aspergillus

7. Endocarditi: eziologia su valvola nativa (%)

8. Endocarditi: eziologia su valvola protesica (%)

9. Endocarditi: eziologia su valvola protesica (%) in rapporto al tempo di insorgenza dall’intervento

10. Endocarditi: fattori di rischio • Cardiopatia congenita • Cardiopatia reumatica • Insufficienza mitralica da prolasso o degenerazione senile • Stenosi aortica aterosclerotica • Eroinomania (>50% tricuspide; funghi, P.aeruginosa) • Dialisi (emodialisi >dialisi peritoneale; S.aureus >50%); DM • HIV con CD4+ <200 (Bartonella, Salmonella, Listeria)

11. Endocarditi: patogenesi Consegue all’interazione tra: • Fattori predisponenti nell’ospite • Circostanze che determinano una batteriemia anche transitoria • Tropismo dell’agente infettivo per le strutture valvolari • Incapacità del sistema immunitario ad eradicare l’agente eziologico dall’endocardio

12. L’ospite L’età e il sesso maschile rappresentano fattori predisponenti - i soggetti di età > 65 anni presentano un’incidenza pari a circa 9 volte quella dei soggetti con età < 65 anni; - i maschi presentano un’incidenza almeno doppia rispetto a quella della femmine (probabilmente in relazione alla maggior prevalenza dell’aorta bicuspide nel sesso maschile).

13. Comuni vie d’accesso dei batteri Comuni lesioni predisponenti

14. Ruolo delle batteriemie transitorie Importanza di pratiche invasive e manovre strumentali cateteri vascolari endoscopie manovre urologiche cure odontoiatriche che causano batteriemie transitorie

15. Caratteristiche del microorganismo S. aureus Streptococchi 80% delle EI Enterococchi capacità di aderire all’endotelio

17. Ruolo del sistema immunitario La vegetazione endocardica è costituita da piastrine, fibrina e batteri ambiente che favorisce la rapida crescita batterica e, essendo poco irrorato, protegge il microrganismo dai meccanismi di difesa

18. Ontogenesi della vegetazione endocarditica L’endotelio, in condizioni fisiologiche, è una struttura non trombogenica. Qualora, invece, sia danneggiato, è in grado di favorire la formazione del trombo.

19. Condizioni che favoriscono il danno dell’endotelio vascolare • Lesioni anatomiche (processi degenerativi, calcificazioni) • Condizioni emodinamiche • jet ad elevato flusso (da una camera a bassa ad una camera ad alta pressione): es. insufficienza mitralica/aortica • gradiente di pressione attraverso un orifizio ristretto tra due camere: es. stenosi aortica.

20. Condizioni che favoriscono il danno dell’endotelio vascolare • Si creano dunque le condizioni anatomico/emodinamiche che determinano un danno dell’endotelio valvolare. • Al danno endoteliale, segue l’adesione piastrinica e la formazione del trombo piastrinico (endocardite trombotica non batterica, cioè sterile). • Questa lesione può essere successivamente colonizzata da microrganismi, in corso di batteriemie anche transitorie (endocardite batterica o infettiva)

21. Principali cause di batteriemia • Cavo orale e apparato ORL: infezioni dentarie, manovre odontostomatologiche, intubazione orotracheale, infezioni otoiatriche • Apparato bronco-polmonare: broncoscopie,dispositivi meccanici di assistenza respiratoria • Apparato gastrointestinale: esofagogastroduodenoscopia, colonscopia, alimentazioni parenterali • Apparato genito-urinario: cistoscopia, cateterismo uretrale e vescicale, uretrotomia, prostatectomia,emodialisi, aborto-parto

22. Principali cause di batteriemia • Apparato cardiovascolare: cateteri venosi e arteriosi, pacemaker temporanei e definitivi, angiografie, dispositivi meccanici di assistenza circolatoria • Apparato osteo-articolare: infezioni ossee,infezioni articolari • Interventi chirurgici: cardiochirurgici e vascolari,urogenitario, oro-gastroenterologici, chirurgica plastica • Terapie immunosoppressive: virulentazione di germi saprotifi e funghi

23. CLINICA • Esordio acuto, brusco • Esordio subacuto, subdolo

24. CLINICA Due elementi caratteristici • Febbre elevata e persistente (forme acute) o modesta e ondulante (forme subacute) • Soffio cardiaco (85%) o modificazioni del reperto cardiaco

25. CLINICA I sintomi sono dovuti a: • effetti “locali” da lesione/distruzione valvolare: il quadro può essere vario, dalla semplice presenza della vegetazione alla distruzione della valvola con gravi conseguenze sul piano emodinamico • embolizzazione sistemica

26. CLINICA INFEZIONE METASTATICA: si tratta spesso di lesione di piccole dimensioni, di tipo miliare, che possono interessare qualsiasi organo (milza, osso, encefalo, meningi, pericardio) RISPOSTA IMMUNE(anticorpi antimicrorganismo, ipergammaglobulinemia, crioglobulinemia, immunocomplessi): glomerulonefrite diffusa o focale

27. CLINICA: fenomeni embolici • Milza infarto splenico • SNC deficit motori e sensitivi, atassia, afasia, disturbi psichici • Rene nefrite embolica • Coronarie infarto miocardico • Retina amaurosi improvvisa • Arti insuff.vascolare acuta • Vasa vasorum aneurismi

28. CLINICA: segni semeiologici • Soffi cardiaci: possono essere indici di aggravamento di pregressi vizi cardiaci oppure di nuova comparsa • Petecchie: piccoli “spot” emorragici spesso a livello delle congiuntive, della mucosa del cavo orale, da mettere in relazione a fenomeni di microembolizzazione e ad aumentata permeabilità capillare • Emorragie cutanee: a livello dei polpastrelli delle dita e sul letto ungueale; da microembolizzazione.

29. CLINICA: segni semeiologici Petecchia Sottocongiuntivale dovuta ad Endocardite

30. CLINICA: segni semeiologici Emorragia cutanea subungeale

31. CLINICA: segni semeiologici • Macchie di Roth: a livello retinico, sono macchie rosse con centro chiaro, derivano da fenomeni emorragici e infiammatori. • Noduli di Osler: piccoli noduli color porpora, molto dolenti, fugaci, a livello di dita (polpastrelli), eminenza tenar, anche palme e piante; legati a fenomeni probabilmente di tipo embolico, patognomonici dell’endocardite • Chiazze di Janeway: macule eritematose con centro emorragico, non dolenti a livello di palme delle mani e piante dei piedi.

32. CLINICA: segni semeiologici Ischemie periferiche

33. CLINICA: segni semeiologici Noduli di Osler

34. CLINICA: segni semeiologici Noduli di Osler

35. CLINICA: segni semeiologici Noduli di Osler Chiazze di Janeway

36. CLINICA: segni semeiologici Chiazze di Janeway

37. Complicanze cardiache • Disfunzione valvolare o della protesi: l’insufficienza valvolare acuta che ne deriva provoca un quadro clinico di grave compromissione emodinamica. • Insufficienza cardiaca: si riscontra più frequentemente nell’infezione della valvola aortica, gravata da una prognosi non favorevole • Infarto miocardico • Ascessi cardiaci: presenti nel 30% dell’endocarditi su valvola nativa e nel 50% di quelle su protesi.Spesso si complicano con blocco atrio-ventricolare

38. Complicanze extra-cardiache • Embolie polmonari con formazione di ascessi, infarti e pleurite da endocardite su tricuspide o polmonare • Embolie sistemiche : possono decorrere in modo asintomatico (specie a livello splenico). Le localizzazioni più gravi sono quelle cerebrali. • Aneurismi micotici: virtualmente possono colpire qualsiasi vaso, più frequentemente interessano i vasi cerebrali • Complicanze renali: il quadro più grave è rappresentato dall’insufficienza renale acuta che può richiedere anche il trattamento dialitico

39. Diagnosi microbiologica 90% delle endocarditi emocolture positive (piccola percentuale, 5% circa, di endocarditi a emocolture negative)

40. Esami di laboratorio • Alterazioni di tipo aspecifico: anemia normocitica e normocromica; leucocitosi (più frequente nelle forme da cocchi gram-positivi) aumento di VES, proteina C reattiva e fibrinogeno, immunocomplessi circolanti. • Esame urine: proteinuria e microematuria. • Emocolture: sono uno dei criteri maggiori nella diagnostica, consentono di isolare il germe causale e di determinarne la sensibilità ai vari antibiotici

41. Esami strumentali • Ecocardiografia (transtoracica e/o transesofagea): rappresenta la tecnica di immagine di riferimento • Rx torace: riveste una scarsa importanza, poiché l’ombra cardiaca può non risultare alterata dal vizio cardiaco • Tc spirale e RMN : sono essenziali nella diagnostica delle complicanze emboliche sistemiche, soprattutto cerebrali e renali

42. Ecocardiogramma • Presidio diagnostico preziosissimo: permette di rilevare le vegetazioni oltre che di documentare il grado e la natura del rigurgito valvolare e le eventuali complicanze dell’endocardio • L’ecocardiografia TE rappresenta il gold standard con una sensibilità pari al 90%, superiore a quella dell’eco TT (70%) e trova una precisa indicazione in presenza di protesi valvolari e di negatività del TT in caso di sospetto diagnostico

43. * l’ETE non è obbligatorio nei casi di EI del cuore destro su valvola nativa isolata con immagini ETT di buona qualità e rilievi ecocardiografici inequivocabili

44. Endocardite della Valvola Mitrale: A) TTE vegetazione evidenziata sul lembo atriale B) TEE netto miglioramento nella visualizzazione Inf. Dis. Clin. N. Am., Vol. 16, June 2002

45. Vegetazione aderente alla parte terminale di un pacemaker Grossa vegetazione fungina della valvola tricuspide Inf. Dis. Clin. N. Am., Vol. 16, June 2002

46. TEE: piccolo ascesso paravalvolare complicante una endocardite su valvola nativa (la cavità ecolucente evidenzia un’area di colliquazione);il tessuto valvolare circostante è ecodenso per edema e flogosi TEE: necrosi con perforazione di una cuspide valvolare come complicanza di endocardite aortica

47. CRITERI DI DUKE

48. Criteri di Duke Modificati per revisioni su febbre Q (zoonosi da Coxiella burneti), per l'aumentata prevalenza di infezione da stafilococchi e per l'utilizzo diffuso dell'ETE Elevata sensibilità e specificità nella diagnosi di EI (circa 80%) Minor sensibilità nel caso di emocolture negative infezioni che coinvolgono le protesi valvolari o gli elettrocateteri di PM in presenza di EI del cuore destro

49. Criteri di Duke

50. Prognosi • Se non trattata l’endocardite è quasi sempre fatale!! • Fattori prognostici positivi sono • giovane età, – sensibilità alla penicillina – diagnosi e trattamento precoci – Endocardite su valvola mitrale prolassata • Il coinvolgimento del SNC è il fattore prognostico negativo più significativo. • La letalità rimane comunque elevata (10-20%)