三级综合医院等级评审 标准几点体会

1. 三级综合医院等级评审标准几点体会 山东大学第二医院 司春峰

2. 体会一 评审标准描绘的是一所什么样的医院？ • 医院等级评审（复核）—优质医院—三级特等医院（区域医疗中心） • 优质医院是什么样的？ • 不注重规模，关键是管理 • 体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效 • 持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审） • 系统化的管理（垂直加水平管理） • 基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设） • 多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等） • 符合全面质控的要求

3. 体会二 与JCI标准的区别 评审重点—质量、安全、服务、管理、绩效

4. 体会三 关于管理 一静一动四大管理体系四大管理要件

5. 静 医院为什么而存在、为什么而发展？ 救治疑难危重病人，培养优秀医学人才， 开展临床医学研究，促进人民身心健康 使 命 宗 旨 全心全意为人民健康服务 建成“特色明显、国内一流、国际知名”的 医学中心 愿 景 发展战略 特色强院、管理强院、科技强院、服务创新

6. 动怎样向目标前进？持续改进 目标

7. 四大管理体系大培训大运行大质控大应急

8. 大培训 • 培训重要性 • 没有经过训练的士兵上战场 • 没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。 • 1.全员培训—转变理念 • 2.科室学习培训—提升管理专业化水平 • 3.自我学习发展 人—人才—人物

9. 大运行 • 每个单位的独立运行可能是空转 • 齿轮紧密相扣，共同运动前进 • 职能部门加强沟通，共同向一个目标前进 • 多部门沟通、多部门协调 • 建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）

10. 大质控 • 全面质控 • 组织、制度、职责、指标、标准 • 质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式

11. 大应急 • 1. 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？ • 2. 科室里急救设备不够用了，该怎么办？ • 3. 医院突然停电了，该怎么办？ • 4. 网络突然瘫痪了，该怎么办？ • 5. 突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？ • 建立相关预案，细化到科室，定期演练。

12. 四大管理要素管理人才管理理念管理工具管理平台四大管理要素管理人才管理理念管理工具管理平台

13. 管理人才 临床科主任—具备一定的管理知识 科室质量安全管理小组成员 专业的人干专业的事 2009年我院绩效考核项目培训 • 医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生 • 专科运营助理、科研助理……

14. 管理理念 • 持续改进 • 科学化、精细化 • 执行力

15. 管理工具品管圈、平衡积分卡、根本原因分析、追踪检查法等管理工具品管圈、平衡积分卡、根本原因分析、追踪检查法等

16. 管理平台（信息平台）运营信息平台质量安全管理平台数据运用举例：授权委员会终止某位大夫手术权限实例管理平台（信息平台）运营信息平台质量安全管理平台数据运用举例：授权委员会终止某位大夫手术权限实例

17. 体会四 监管到位达到B级条款的需要 监管要留有痕迹与临床科室监管内容的对接

18. 体会五 一种理念贯穿始终——持续改进 条款设定：体现持续改进达到A级条款占很大比例 指导日常管理：突出重点、脆弱分析、制定计划

19. 体会六 架构清晰、职责分明，分工合理 一、质管办与其他职能部门的关系 二、临床科室分级管理 架构、职责、分工

20. 体会七 岗位稳定高层次人才基础人力资源

21. 体会八 多部门（科室）协作职能部门间的协作急诊收治入院患者危重患者多学科会诊门诊综合门诊

22. 体会九 动态管理病情评估授权管理临床诊治指南、操作规范

23. 体会十 全覆盖无缝服务不同人群（正常人、残疾人）不同阶段（转诊、转科、出院）

24. 体会十一 规范统一 标准化护理抢救车病区布局时间治疗指南、操作规范

25. 体会十二 同质服务

26. 体会十三 关注重点 • 重点患者—六个重点病种急诊绿色通道通 • 过时间 • 应急重点（火灾时重点患者） • 重点部门、薄弱环节

27. 山东大学第二医院迎评工作介绍

28. 评审 决择 JCI评审 医院等级评审

29. 大事记 • 2008年底，医管司成立，着手制定《三级综合医院评审标准》，形成《三级综合医院等级评审标准》（ 征求意见稿）。 • 2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。 • 2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据《三级综合医院等级评审标准》（ 征求意见稿）开始着手迎评工作。 • 2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。 • 2011年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。 • 2011年4月22日，《三级综合医院评审标准（2011年版）》发布。 • 2011年7月16日，我院举行等级评审动员大会，进入冲刺阶段。 • 2011年9月27日，《医院评审暂行办法》发布。 • 2011年11月4日，接山东省卫生厅《关于对山大二院进行医院评审（试点）的通知》（鲁卫医函【2011】70号）。 • 2011年11月10日—11日，评审试点工作在我院进行。

30. 目录 • 一、迎评模式 • 二、工作进程 • 三、难点 • 四、注意点

31. 迎评模式 • 前引后推 • 上下连通 • 分块进行

32. 迎评模式 前引 • 前期访谈—理念植入 • 创建模板科室—全方位的模板科室 • 医疗—18个工作记录本 • 护理单元—规范统一。如抢救车的物品、药品摆放。 • 追踪检查—涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。

33. 迎评模式 后推 • 一、检查 • 职能部门检查—纳入常态 • 院级检查—专项检查、追踪检查 • 院外专家指导检查 • 二、严格奖惩 • 相关科室予以重罚 • 党政主要领导约谈

34. 迎评模式 上下连通 • 每位职能部门负责人负责一个临床科室 • 院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。 • 等级评审联络员，定期召开联络员会议 • 科主任例会 • 护士长会

35. 迎评模式 分块进行 • 一、医院领导 • 医院管理知识、管理工具 • 分管工作 • 三个问题 • 二、行政职能部门 • 前期访谈、改变理念 • 协助解读、逐条梳理 • 等级评审细则说明书

36. 迎评模式 • 三、临床科室 • 对照标准、认真梳理 • 创建模版、加强督导 • 质量安全、重中之重 • 制度规范、全员掌握 • 管理应急、落到实处

37. 迎评模式 • 四、信息数据 • 病案首页是关键 • 数据的维护 • 数据的提供

38. 工作进程 • 一、细则解读、形成共识 • 重点人员（包括院领导）一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。 • 二、集体研究、明确分工 • 有牵头部门、分工尽量细化 • 三、制定方案、分步实施 • 步骤明确，有可行性 • 四、行政临床，齐头并进 • 临床组 • 医务部（投入重兵） 完善制度、文档材料准备 • 6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查 • 行政后勤组 • 五、深入部门、引导为主 • 与部门负责人共同解读标准

39. 工作进程 • 六、前引后推、奖惩并举 • 检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。 • 七、查摆问题、攻坚克难 • 硬件、软件问题，第七章数据问题 • 八、自查评级、总结分析 • 形成医院自查说明书

40. 工作进程 • 九、监督检查、常态转化 • 建立医院管理长效机制 • 十、联络畅通、实战准备 • 联络畅通、全员培训实地检查注意事项

41. 工作进程 • 十一、现场检查 • （一）住院患者总量控制 • （二）现场检查阶段手术安排 • （三）一对一服务（精兵强将） • （四）做好记录，甚至录音 • （五）每日碰头会

42. 工作进程 • 十二、现场检查后 • 现场检查发现问题整改 • 等级评审专项档案 • 评审后情绪控制 • 预防评审后质量滑坡 • 总结会：等级评审的脚步没有停歇，如果等级评审分为迎评阶段、现场检查阶段和巩固提高阶段的话，那我们现在进入巩固提高阶段，希望大家继续努力……

43. 难点 • 一、理念灌输 • 持续改进—PDCA • 二、更新制度 • 统一、规范、多部门协作、新旧更替 • 三、信息数据问题 • 采集数据—第七章统计学内容 • 职能部门、临床科室对数据的运用

44. 难点 • 四、临床科室迎评准备—到底要做什么？ • 科主任是关键 • 首要的是做好本职工作、落实核心制度 • 五、如何应对追踪检查—系统追踪、个人追踪 • 知己知彼，百战不殆 • 自查中运用—危急值报告 • 六、知晓率 • 职能部门制度、规范的凝练，方便职工学习

45. 注意点 • 一、一把手工程。 • 二、关于理念统一。要有引导，提升理念。只有越接近评审专家的理念水平，迎评工作才更充分。不要南辕北辙。 • 三、关于修订制度。一定要统一出口，不要自相矛盾。 • 四、关于检查。层级清楚，实现到常态检查转变，形成长效机制。 • 五、 任务要明确，明确相关岗位需要提供的资料，需要知晓的内容、需要进行的演练、需要掌握的技能。 • 六、准备材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查。 • 七、院领导应对访谈，管理知识及分管部门工作情况 • 八、职能部门按要求提供文档材料，负责人思路清晰，掌握本部门工作。

46. 注意点 • 九、需要一定的投入，硬件设施、空间改造、设备购置等。 • 十、实际开放床位问题。 • 十一、定期召开专题会议，研究解决相关问题。重大事件随时召开，重要时期，每日召开。 • 十二、评审办应有全院评审工作的整体意识。 • 十三、评审办发挥对外联络协调，及时掌握外部信息。 • 十四、评审办在关键时期应发挥关键作用，如某一部门力量比较薄弱应予扶助，某项工作出现空档，应紧急牵头解决。 • 十五、工作要有重点，第七章、医疗部分 • 十六、建立长效机制，防止评审后质量滑坡

47. 注意点 • 十七、梳理全部申请单、知情同书等 • 十八、迎评文档材料验收整理 • 统一格式 • 统一包装 • 统一管理

48. 收获 • 一、三甲的牌子 • 二、凝聚力 • 三、持续改进理念 • 四、长效机制 • 五、质量管理人才……