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医用内窥镜在妇产科的应用

医用内窥镜在妇产科的应用. 长治医学院附属和平医院妇产科 孙文霞. 内窥镜简介及分类. 内窥镜起源于 100 年前，主要经历了 4 个发展阶段 硬式内镜阶段 半屈式内镜阶段 光导纤维内镜阶段 电视内镜时代. 内窥镜简介及分类. 用于妇科的内镜：阴道镜、宫腔镜和腹腔镜。. 阴道镜 colposcopy. 利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大 10~40 倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。以准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。. 适应症.

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医用内窥镜在妇产科的应用

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Presentation Transcript

  1. 医用内窥镜在妇产科的应用 长治医学院附属和平医院妇产科 孙文霞

  2. 内窥镜简介及分类 • 内窥镜起源于100年前，主要经历了4个发展阶段 • 硬式内镜阶段 • 半屈式内镜阶段 • 光导纤维内镜阶段 • 电视内镜时代

  3. 内窥镜简介及分类 • 用于妇科的内镜：阴道镜、宫腔镜和腹腔镜。

  4. 阴道镜colposcopy • 利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大10~40倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。以准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。

  5. 适应症 • 一、临床上宫颈病变有癌前期或癌可疑者 • 二、防癌图片中发现有 异常细胞者 • 三、随访治疗后的宫颈病变，以了解治疗效果，有无复发或新的病变出现

  6. 操作步骤 • 检查前24小时内，避免阴道内操作、冲洗、检查、性交等。 • 患者取膀胱截石位，臀部略抬高，阴道位置应与检查者坐位时两眼视线水平相同。 • 三、以阴道窥器扩开阴道充分暴露宫颈，切勿损伤宫颈，否则影响镜检。 • 四、调好光源，使宫颈位于光源的中心，同时将阴道镜视线轴心垂直于子宫颈暴露面。 • 五、调节接物镜至宫颈的距离，一般为28~30㎝。 • 六、校对焦距至微血管清晰为止。在操作过程中，还需反复调整焦距，务使观察点图象清晰。 • 七、擦净宫颈分泌物。 • 八、检查顺序：安顺时针或逆时针顺序进行，最后用子宫颈扩张钳暴露子宫颈管进行检查，一般能观察到内下1/3部。

  7. 阴道镜检查步骤 • 1、观察宫颈形态：糜烂、白斑、赘生物； • 2、在白光下检查后，用3％醋酸涂擦观察组织肿胀及血管； • 3、涂碘（卢革氏液）观察； • 4、在碘试验阴性区或可疑病变部位取活检多点。

  8. 化学性辅助试验 • 一、醋酸实验：用2%~3%醋酸溶液涂抹于宫颈 ，能引起柱状上皮形成葡萄状水肿状突起，而正常鳞状上皮无明显变化。 • 二、碘着色试验：用复方碘溶液涂布宫颈，碘与正常鳞状上皮内的糖原结合变成深棕色反应。角化上皮和鳞癌上皮内糖原含量少，碘不能使鳞状上皮，角化上皮和癌细胞着色或着色很淡。 • 三、去甲肾上腺素试验：用去甲肾上腺素涂布宫颈，使上皮分化良好区域的微血管收缩甚至不能见到，而癌性上皮的微血管对药物的反应性不良，因此癌变上皮区的微血管相对的比较清晰。 • 四、硝酸银试验：用2%~3%的硝酸银涂布病变区可使溃疡性肉芽组织表面形成一层白色薄膜，其他上皮组织无此反应。

  9. 阴道镜观察项目 • 1、区域分布如CIN（宫颈上皮内瘤样病变）在转化区（即鳞状上皮与柱状上皮交错的区域）内，HPV（人乳头瘤病毒）转化区内外均可； • 2、白色上皮（涂醋酸后色白，病检可能为化生上皮、不典型增生）厚度、边界清晰否； • 3、表面构型：平滑、凸起、猪油样变、脑回样变； • 4、血管结构：异形血管（点状血管、环状血管、镶嵌、反镶嵌）血管走向异常，分枝异常。

  10. 宫腔镜hypsteroscopy • 历史回顾 • 1869年Pantaleoni首次使用长20 cm，宽1.2cm的管壮镜，借助外光源凹面镜反射至腔内的光线，检查了一绝经期出血妇女的宫腔，发现其宫底有息肉样新生物。 • 1893年Morris使用金属鞘管通过反光镜观察子宫内膜及输卵管开口，并在直视下放入辅助器械，通过内镜去出病理标本。 • 1925年Rubin尝试co2膨宫。 • 1928年Gauss首先尝试液体介质膨宫。 • 70年代，随着纤维光学、冷光技术和有效膨宫技术的发展与采用，宫腔镜检查开始在临床普及和应用。

  11. 宫腔镜分类 • 纤维宫腔镜 • 硬性宫腔镜 均在鞘管上设有操作孔，插入微型器械如：微型抓钳、微型剪刀、输卵管导管等进行宫腔内操作和输卵管插管治疗

  12. 宫腔镜设备—高频电流发生器

  13. 宫腔镜设备—液体膨宫机

  14. 宫腔镜设备—光源

  15. 宫腔镜设备—导光束

  16. 宫腔镜辅助器材 • 冷光源：氙灯和卤素灯 • 膨宫装置： • 图象监视及摄象录象系统

  17. 膨宫介质 • 低黏度膨宫介质 电解质：宫腔镜下非电手术操作常用介质 非电解质：不仅应用于宫腔镜检查而且广泛用于宫腔镜手术

  18. 膨宫介质 • 高黏度膨宫介质：Hyskon液，右旋糖酐的衍生物，是分子量70000的32%的葡萄糖溶液与10%的葡萄糖溶液的混合物。适合于子宫出血的病人。 • CO2气体：适于诊断性宫腔镜不需要实施宫腔操作，可引起气泡和黏液增多，不适合出血病人。

  19. 宫腔镜检查适应症 • 异常子宫出血：子宫腔内肌瘤、息肉及子宫内膜癌 • 异常超声声像所见 • 不孕症与计划生育合并症 • 激素替代与应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变 • 前次IVF（体外受精）失败的患者，通过宫腔镜检查子宫内膜情况。 • 习惯性流产：检视有无子宫腔畸形、子宫腔粘连。 • 子宫腔内异物：

  20. 宫腔镜检查禁忌症 • 生殖道感染的急性期 • 大量子宫出血 • 确诊宫内孕欲继续妊娠者 • 近期子宫穿孔史 • 有严重内科疾患难以耐受膨宫操作者 • 血液病无后续治疗措施者 • 侵润性宫颈癌

  21. 宫腔镜检查的操作方法 1、受术者术前排空膀胱，内诊。需行B超检查可保持膀胱适度充盈 2、取截石位，常规消毒外阴阴道 3、置镜前务必排空注水管和鞘管与光学视管间的空气 4、液体膨宫压力为13~15㎪，流速200~300ml/min 5、尽量应用无创技术操作 6、用硬镜或软镜全面的观察颈管，接着继续将镜体插入宫腔转动镜体（硬镜）或拨动操纵杆（软镜），调整尖端的方向，顺序宫腔的前壁—左子宫角—左输卵管口—后壁—右子宫角—右输卵管口—子宫低，检查完毕，在退出镜子前再详细观查宫颈管

  22. 宫腔镜检查的术后处理 • 检查时，病人可诉下腹隐痛如用co2膨宫，能产生轻微肩痛，大多于1小时后缓解。 • 术后数日可有微热 • 术后1周内少量出血，故术后禁止性生活两周 • 必要时用抗菌素预防感染，并针对原发病进行处理

  23. 宫腔镜手术 • 经宫颈子宫内膜切除术（transcervical recectionof endometrium；TCRE transcervical hysteroscopicendometrial ablation，EA） • 宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM） • 宫腔镜子宫内膜息肉摘除术（TCRP） • 宫腔镜子宫纵隔切除（TCRS） • 宫腔镜宫腔粘连切除术（TCRA） • 宫腔镜宫腔内异物取出术（TCRF） • 宫腔镜宫颈电切术（TCRC）

  24. 宫腔镜手术并发症 • 出血 • 感染 • 空气栓塞 • 子宫坏死 • 宫腔粘连 • 宫腔积血 • 腹痛 • 子宫内膜去除—输卵管绝育术后综合征 • 子宫腺肌症 • 妊娠 • 治疗失败和症状复发

  25. 腹腔镜 • 历史回顾 腹腔镜源自1901年，距今一百年前，由妇产科医师奧图（D. O. Ott）將內视镜经由阴道放入一位怀孕妇女的腹腔之中，开启了腹腔镜的史页。

  26. 腹腔镜Laparoscopy • 历史回顾 1937年，美国的妇产科医师，经由腹腔镜之下，为妇女作结扎手术，成为了第一例的腹腔镜手术

  27. 腹腔镜 • 历史回顾 1987年，第一例的胆囊切除术终于经由腹腔镜 完成 1988年，子宮切除术也由这种方式來完成。 大抵说來，这种手术可以说是跨进了新的时代。以往必需在肚皮上割开一个大刀口，才能切除子宮；現在则只要在肚皮上切开2到3个小小的伤口（一个是一公分、一个是半公分）就可以将子宮摘除了。

  28. 腹腔镜手术的特点 1、手术创作小，腹腔不被打开，脏器不暴露在空气中，借助摄像系统，手术也暴露更加清楚，手术操作对正常器官的损伤极小。 2、病人痛苦小、恢复快，术后切口疼痛轻微，24-48小时病人即可下床活动和进食，切口感染等并发症很少，切口不需拆线，一般术后5-7天就可以正常生活或工作。

  29. 腹腔镜手术的特点 3、住院时间短，2-4天即可出院。 4、节省费用，因住院时间短，用药量少，医疗费用明显降低。 5、腹壁上的切口疤痕不明显，不影响美观。 6、由于对腹腔内脏器干扰小，术后肠粘连等并发症少。

  30. 【腹腔镜主要部件】 1． 气腹系统：气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳组成。2． 摄像显示系统：腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机组成。3． 冷光源系统：4． 高频电刀：5． 腹腔镜器械：套管针、电凝勾、剪刀、抓勾组成。

  31. 充气机

  32. 附件

  33. 【手术适应症】 • 良 性 妇 科 肿 瘤 的 切 除 。 • 宮 外 孕 的 诊 断 和 治 疗 。 • 卵 巢 囊 肿 的 治 疗 。 • 骨 盆 內 粘 连 剥 离。 • 子 宮 內 膜 异 位 症 燒 灼 治 疗 。 • 输 卵 管 結 扎 。

  34. 【手术禁忌症】 • 恶 性 肿 瘤 。 • 肿 瘤 太 大 ， 妨 碍 腹 腔 镜 的 视 野 。 • 严 重 的 腹 腔 內 粘 连 。 • 多 次 腹 部 手 术 史。 • 体 态 肥 胖 。 • 血 液 凝 固 障 碍 及 出 血 性 疾 病。 • 中 后 期 妊 娠。 • 严 重 心 律 失 常，II 度 以 上 房 室 传 导 阻 滞。 • 重 要 脏 器 功 能 不 全，难 以 耐 受 手 术、麻 醉， 和 安 放 有 心 脏 起 搏 器 者（禁 用 电 凝、电 刀） • 腹 腔 感 染、腹 膜 炎 ,败 血 症 者.

  35. 【术前准备】 1． 病史、体检：胆结石发作史、心脏病史、高血压病史、凝血系统病史、呼吸系统病史等等；2． 血生化及其他常规检查：血、尿、便常规，胸透或胸片、心电图；血生化、肝功能检查；年龄大于60岁者或有慢性心肺疾病者应常规作动脉血气分析（ABG）、肺功能检查、屏气时间等，评估心功能等级。 • 3. 禁食八小 时 以 上 ，並在前晚及手术当日排空 肠管 。其他术前 准备与妇科手术相同 。需加上清洗肚脐的医嘱 。

  36. 【术后护理】 • 术 后 禁 食 时 间 約 6-8 小 时 ， 只 要 病 人 意 识 清 醒 ， 肠 蠕 动 正 常 ， 即 可 开 始 少 量 饮 水 。 • 静 脉 输 液 及 尿 管 可 于 病 人 正 常 饮 食 后 停 止 。 • 一 般 情 形 下 不 須 做 排 气 处 理 。 • 可 使 用 口 服 抗 生 素 及 止 痛 药 。 • 大 多 數 病 人 可 于 术 后 第 二 或 第 三 天 出 院 ， 伤 口 毋 須 換 药 而 可 預 約 一 周 后 回 門 诊 拆 线 。

  37. 【麻醉选择的原则】 • 麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。

  38. 【设备操作程序】 • CO2 自 动 充 气 机 a. 开 电 源 开 关 b. 开 CO2纲 瓶 开 关 并 检 查 充 气 表 ， 如 低于 100 PSI 则 须 更 换 钢 瓶 。c. 设 定 FLOW RATE為 3 L/min， 设 定 腹 腔 压 力 为 12-15 mmHg。d. 当 充 气 管 接 上 充 气 针 时 ， 按 MANUAL 键 开 始 充 气 。e. 当 充 气 管 接 上 外 套 管 ( TROCAR SLEEVE) 时 ， 按 AUTO 键 即 可 　 　 　 依 腹 压 自 动 调 整 充 气 速 度 。f. 关 机 时 ， 关 毕 电 源 及 CO2 钢 瓶 开 关 。

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