טיפול תרופתי מתי? פסיכוזות, דיסוציאציות ומה שבינהן

1. טיפול תרופתי מתי? פסיכוזות, דיסוציאציות ומה שבינהן ד"ר אהובה בני מנהלת היחידה הפסיכיאטרית ויועצת למרכז הרב תחומי לטיפול בנפגעות תקיפה מינית, מרכז רפואי בני ציון -חיפה

2. Dissociative Disorders • Dissociative Amnesia • Dissociative Fugue • Depersonalization disorder • Dissociative identity disorder • Dissociative Disorder Not Other Specified (NOS)

3. Childhood Abuse and comorbidity(A) • Chronic PTSD • Dissociative Disorder • Personality Disorders (B.P.D, Narcissistic, Histrionic, Antisocial, Avoidant, Compulsive, Passive-Aggressive) • Conversion Dis. (Roelof et. Al.Am j Psych. 2002). • Eating Dis.:Anorexia Nervosa (“Binging –purging type”) Bulimia Nervosa (+B.P.D) MorbidObesity

4. Childhood Abuse and comorbidity(B) • Major Depressive Disorder. EricaL,Mazure Am.J of Psych. 1999 (3-5 times more common than in women without CSA). שכיחות דיכאון מג'ורי גבוהה יותר באלו שעברו חדירה וכן שכיחות ניסיונות ההתאבדות. פרוגנוזה: גרועה יותר כשהייתה חדירה, כשהקרבה המשפחתית גדלה, כשהתעללות ממושכת יותר ואצל גברים. • Substance Abuse. • Anxiety Dis.(Phobias OCD) • Somatization and Somatic illness (IBS, Vestibulitis) • Psychosis • Factitious Disorder with Psychological Symptoms

5. פסיכוזות • Brief Psychotic Disorder • Schizophreniform Disorder • SchizophreniaCatatonic| Disorganized | Paranoid | Residual | Undifferentiated • Schizoaffective Disorder • Delusional Disorder • Shared Psychotic Disorder • Psychotic Disorder Due to a General Medical Condition • Substance-Induced Psychotic Disorder • Psychotic DisorderNOS

6. Hysterical Psychosis Pierre Janet פסיכוזה יכולה להיחשב היסטרית אם: 1. מהווה חלק מהתופעות הדיסוציאטיביות. 2. הפסיכוזה עצמה עוברת דיסוציאציה מהתודעה. 3.ישנה "הכפלה" של האישיות. 4.ישנם מצבי תודעה משתנים. Janet ראה בכך מצב דמוי חלימה בערנות ("סונמבוליזם") והאמין שניתן דרך היפנוזה להעלות מצב תודעה אחר בו תתבהר טראומה אשר גרמה למצב הפסיכוטי ודרך העיבוד שלה הסימפטומים ייעלמו. Freud &Breuerהצטרפו לדעותיו של Janetואח"כ נסוגו הנוירולוגים הגרמנים : Babinski & Bleulerהתנגדו לקשר בין פסיכוזה להיסטריה היות שזו ללא בסיס אורגני.

7. אבחון סכיזופרניה - היסטוריה Emil Kraepelin(1856–1926) “Dementia Praecox” • Eugen Bleuler • מתאר מצבי אגו משתנים המקבלים שליטה על ההתנהגות, בגיל, קול, הבעה וקוגניציה שונים. • Schizophrenia: “4 A`s” • Affect  • Ambivalence • Loosening of Associations • Autism

8. Schneider`s First rank symptoms (1959) • 1- Audible thoughts. • 2- Voices arguing. • 3- Commentary voices. • 4- Delusional perception. • 5- Somatic passivity. • 6- “Made” thoughts. • 7- “Made” impulses. • 8- Made volitional acts. • 9- Thought withdrawal. • 10- Thought insertion. • 11- Thought broadcasting.

9. היסטוריה – המשך • התחלת המאה העשרים –סוף שנות השמונים: הפרדה מוחלטת בין סכיזופרניה ו- Multiple Personality Dis. ו-MPD נחשב נדיר ביותר( גוטסמן 1991) • בעשרים שנה אחרונות, עבודות רבות על חפיפה בין טראומה,דיסוציאציה ופסיכוזה.(Kluft, Putnam, Ross). • חפיפה ביולוגית: היפוקמפוס מצומצם בחלק מהסכיזופרנים. • 60%-92% מסכיזופרניות וסכיזואפקטיביות עברו התעללות פיזית או מינית. Livingston R, J of the Am Academy of child & Adolescent Psych. • קיימת תת קבוצה של סכיזופרנים שעברו התעללות פיזית או מינית בילדות (25-40% C.Ross 2004 )אשר סובלים מדיסוציאציות מורכבות ואף DID .

10. קשר בין טראומה ופסיכוזה • בחולים פסיכוטיים אחוז גבוה של התעללות בילדות • תוכן מחשות השווא/הזיות קשור לספור הטראומה. • אצל סכיזופרנים עם רמה גבוהה של סימפ. דיסוציאטיביים מצאו סיפורי טראומה חמורים יותר, תחלואה כפולה וציון גבוה יותר של סימפ. חיוביים ושליליים. .2אטיולוגיות לפסיכוזה: • 1. אנדוגנית – ביולוגית, עם סימפטומים שליליים בעיקר • 2. פוסט טראומטית עם סימפטומים חיוביים בעיקר. היראות של 50% של סימפטומים דיסוציאטיביים בפסיכוטיים.(29% באוכלוסיה פסיכיאטרית כללית). • 3. משולבת

11. Schizophrenia DSM IV TR • a person must display : Two or more of the following, each present for much of the time during a one-month period (or less, if symptoms remitted with treatment) • delusions • hallucinations • disorganized speech (e.g., frequent derailment or incoherence; speaking in abstracts). See thought disorder. • grossly disorganized behavior (e.g. dressing inappropriately, crying frequently) or catatonic behavior • negative symptoms, i.e., affective flattening (lack or decline in emotional response), alogia (lack or decline in speech), or avolition (lack or decline in motivation). • Note: If delusions are judged to be bizarre, or hallucinations consist of hearing one voice participating in a running commentary of the patient's actions or of hearing two or more voices conversing with each other, only that symptom is required above. The speech disorganization criterion is only met if it is severe enough to substantially impair communication.

12. Schizophrenia DSM IV TR • Social/occupational dysfunction: For a significant portion of the time since the onset of the disturbance, one or more major areas of functioning such as work, interpersonal relations, or self-care, are markedly below the level achieved prior to the onset. • Duration: Continuous signs of the disturbance persist for at least six months. This six-month period must include at least one month of symptoms (or less, if symptoms remitted with treatment). • Schizophrenia cannot be diagnosed if symptoms of mood disorder or pervasive developmental disorder are present, or the symptoms are the direct result of a general medical condition or a substance, such as abuse of a drug or medication.

13. Diagnostic criteria for Schizophrenia Catatonic Type • A type of Schizophrenia in which the clinical picture is dominated by at least two of the following:  • (1) motoric immobility as evidenced by catalepsy (including waxy flexibility) or stupor(2) excessive motor activity (that is apparently purposeless and not influenced by external stimuli) (3) extreme negativism (an apparently motiveless resistance to all instructions or maintenance of a rigid posture against attempts to be moved) or mutism(4) peculiarities of voluntary movement as evidenced by posturing (voluntary assumption of inappropriate or bizarre postures), stereotyped movements, prominent mannerisms, or prominent grimacing (5) echolalia or echopraxia

15. הפרעות פורמליות במהלך החשיבה • רפיון אסוציאטיבי "סלט מילים • טנגנציאליות • הפרעה באבסטרקציה עם פערים • אסוציאציות צליל • נאולוגיזמים • תשובות סתמיות • אמביוולנציה פסיכוטית • אקולליה

16. Schizophrenia Paranoid Type  A type of Schizophrenia in which the following criteria are met: •  A. Preoccupation with one or more delusions or frequent auditory hallucinations. •  B. None of the following is prominent: disorganized speech, disorganized or catatonic behavior, or flat or inappropriate affect.

17. Diagnostic criteria for Brief Psychotic Disorder A. Presence of one (or more) of the following symptoms:  • A. (1) delusions(2) hallucinations(3) disorganized speech (e.g., frequentderailmentor incoherence)  (4) grossly disorganized orcatatonicbehavior • Note: Do not include a symptom if it is a culturally sanctioned response pattern.  • B. Duration of an episode of the disturbance is at least 1 day but less than 1 month, with eventual full return to premorbid level of functioning.  • C. The disturbance is not better accounted for by aMood DisorderWith Psychotic Features, Schizoaffective Disorder, orSchizophreniaand is not due to the direct physiological effects of a

18. Schizophrenia

19. דומה בין פסיכוזה לדיסוציאציה • שינויים קיצוניים בהתנהגות בין "נורמאלי" ל"אבנורמלי". • אפיזודות של התנהגות לא מובנת.(לבודק זר) • "פוגות" קצרות – נסיעה למקום אחר ללא תכנון והסבר. • מחשבות מדוברות בקול רם. • ב-50% מסכיזו. קולות "פנימיים". ב- 33% רק פנימיים.(קופולוב 2004) • תכני הזיות דומים כגון: ביקורת על המטופלת כינויי גנאי ועוד (סימנים שניידריינים") הזיות אימפרטיביות (פקודות להתאבד,לפגוע או הוראות "סתמיות") • סכיזו. גם מפתחים מע. יחסים עם הקולות . והקולות בעלי תוכן די עקבי. • נפח מוקטן של ההיפוקמפוס.

20. DD between Psychosis andDissociation דיסוציאציות פסיכוזות הפרעות בחשיבה פורמלית הזיות קוליות "מבחוץ" (מעל 80%) הזיות ראיה וריח – נדיר מחשבות שווא "לא ביזריות" (יחס) תכנים אוטיסטים ללא הקשר מובן בזמן התקף בד"כ ניתן ליצור קשר (פרט לקטטוניה) מתמצאים בד"כ בזמן מקום וזהות אפקט לא תואם (לעיתיםאווילי) סכיזו.: ליקוי – "דמנציה" מגיב לתרופות אנטי-פסיכוטיות לא מגיב לפסיכותראפיה/היפנוזה. היפוקמפוס מוקטן • אין • קולות פנימיים (מעל-80% ) • "הזיות" ריח וראיה -שכיחות • אין. (של השפעה, ב 1/3 מ-DID) • בד"כ הקשר לספור הטראומה • בהתקף – נתוק בקשר. • התמצאות מסולפת (בפלשבק) • אפקט ,בד"כ, תואם . • אין • לא מגיב לתרופות • מגיב לפסיכותראפיה/היפנוזה. • היפוקמפוס ואמיגדלה מוקטנים.

21. Feeling Unreal: A PET Study of Depersonalization Disorder • Conclusion: • Depersonalization appears to be associatedwith functional abnormalities along sequential hierarchicalareas, secondary and cross-modal, of the sensory cortex (visual,auditory, and somatosensory), as well as areas responsible foran integrated body schema. These findings are in good agreementwith the phenomenological conceptualization of depersonalizationas a dissociation of perceptions as well as with the subjectivesymptoms of depersonalization disorder. • Am J Psychiatry 157:1782-1788, November 2000

22. Hippocampal and Amygdalar Volumes in Dissociative Identity Disorder RESULTS: Hippocampal volumewas 19.2% smaller and amygdalar volume was 31.6% smaller inthe patients with dissociative identity disorder, compared tothe healthy subjects. The ratio of hippocampal volume to amygdalarvolume was significantly different between groups. CONCLUSIONS:The findings are consistent with the presence of smaller hippocampaland amygdalar volumes in patients with dissociative identity disorder, compared with healthy subjects. Am J Psychiatry 163:630-636, April 2006

23. Psychobiological characteristics of dissociative identity disorder: a symptom provocation study • קבוצת נבדקים (11) הסובלים מ- DID ב-2 מצבי תודעה שונים ("מצב זהות נויטרלי" NIS ו"מצב זהות טראומטי" (TIS נחשפו לתסריט זיכרונות "נויטרלי" ותסריט זיכרונות עם תוכן טראומתי. • הבדיקות: שאלונים סובייקטיביים בדיקת דופק, ל"ד, שינויים בדופק PET Scan • תוצאות: הנבדקים במצבי הזהות השונים הראו • שוני בתגובת הלב • שוני בזרימת הדם בהדמיה המוחית בחשיפה לאותו ספור טראומה • שוני בחוויה הסובייקטיבית בשאלונים שמלאו. Biol Psychiatry. 2006 Oct 1;60(7):730-40

24. A positron emission tomography study of memories of childhood abuse in borderline personality disorder 20 נשים שעברו התעללות מינית או פיזית עברו PET Scan כשהן מקשיבות לתסריט עם תוכן נויטרלי ותסריט עם תוכן טראומטי אישי. השוו בין קבוצה עם או בלי הפרעת אישיות גבולית. תוצאות : נמצא שוני בנשים הסובלות מהפרעת אישיות גבולית: Dysfunction of dorsolateral and medial prefrontal cortex, including anterior cingulate בעת הקראת החומר בעל התוכן הטראומתי. השערה: אזורים אלו מתווכים בין הזיכרונות הטראומתיים לסימפטומים של הפרעות בויסות רגשי ודיסוציאציה בנשים עם . BPD Biol Psychiatry. 2004 Apr 1;55(7):759-65

25. שינויים נוירו-ביולוגים בעקבות הסטרס הממושך ב- CSA Glucocorticoid cascade hypothesis סטרס ממושך מפעיל HPA axis ומעלה רמות של גלוקוקורטיקואידים. אלו גורמים לנזק בהיפוקמפוס. Insufficient glucocorticoid signaling תורם לתחלואה הקשורה לסטרס : InsulinresistanceDiabetes, Osteoporosis , Sickness behavior, ch. Pain , דיכוי ה-T cells . Raison &Miller Am J Psych. Sep. 2003

26. טיפול תרופתי • יעיל בשילוב עם פסיכותראפיה! • SSRIs משפרים תסמיני PTSD כגון:, הימנעות, דיכאון, חרדה אינסומניה ושחזורים.Marshall, Brady • TCAs ו-MAOs הראו שיפור בשחזורים והימנעות • Clonidin ו Propranolol יעילים לעוררות יתר במקרים קשים. • נבדקו Mood Stabilizers לשיפור אימפולסיביות ואיריטביליות. (Depalept, Tegretol) • אנטי-פסיכוטיים אטיפיים נמצאו בעלי יעילות מסוימת.(כגון: זיפרקסה, ריספרדל, סרוקוול). • אין תרופה לדיסוציאציה!!

27. סוגיות מדיקו - לגליות • סוגיות באבחון • סוגיות בעת סיכון עצמי או לזולת, אשפוז כפוי??? • אחריות פלילית? • כשרות לעמוד לדין?