place de la rachianalg sie p ridurale s quentielle en salle d accouchement l.
Download
Skip this Video
Download Presentation
Place de la rachianalgésie-péridurale séquentielle en salle d'accouchement

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 46

Place de la rachianalgésie-péridurale séquentielle en salle d'accouchement - PowerPoint PPT Presentation


  • 364 Views
  • Uploaded on

Place de la rachianalgésie-péridurale séquentielle en salle d'accouchement. Dr G. Boulay DAR Saint Vincent de Paul Paris 14. “ Rachi-Péri ”. Rachi anesthésie -péridurale pour la chirurgie. Rachi analgésie -péridurale pour le travail. Césarienne. Accouchement. Introduction.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Place de la rachianalgésie-péridurale séquentielle en salle d'accouchement' - sasha


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
place de la rachianalg sie p ridurale s quentielle en salle d accouchement

Place de larachianalgésie-péridurale séquentielle en salle d'accouchement

Dr G. Boulay

DAR Saint Vincent de Paul

Paris 14

rachi p ri
“ Rachi-Péri ”

Rachianesthésie-péridurale

pour la chirurgie

Rachianalgésie-péridurale

pour le travail

Césarienne

Accouchement

introduction
Introduction
  • Technique ancienne : 1ère description par Soresi en 1937
  • Réintroduite par Curelaru (1979) puis par Brownridge (1981) pour des césariennes
  • Utiliser pour l’analgésie au cours du travail depuis 1991
techniques de rpc
Techniques de RPC
  • Multiples et évolutives : au moins 12 Kits commercialisés
  • La plus utilisée : «aiguille à travers l’aiguille»

simple espace

ou

segment unique

de nombreuses variantes
De nombreuses variantes
  • Double espace (double segment)
  • Simple espace avec Tuohy modifiées
    • Back eyes = Hanaoka (Japon)
    • Canal latéral = Eldor (Israël)
    • Double lumière = Coombs (USA)
  • Systèmes pour solidariser les 2 aiguilles
    • Clip vasculaire (lourd)
    • Luer lock
comparaison des diff rentes techniques
Comparaison des différentes techniques

Casati et al : Reg Anesth Pain Med 1998

« aiguille à travers l ’aiguille » versus double segment

  • + rapide (22,7 vs 29,8 minutes p<0,001)
  • + satisfaction maternelle (85% vs 66,6% p<0,05)
  • Autant d ’échecs (5% vs 1,6% ns)
concept de rachianalg sie
Concept de rachianalgésie :

---> analgésie sélective

  • L'idée est née de la découverte des récepteurs morphiniques dans la CP de la moelle, à la fin des années 70
  • Oppose : Morphiniques / Anesthésiques locaux

(RPC) (APD)

slide9

Morphine seule intrathécale ?Abboud et al., Br J Anaesth 1984

Morphine 0,5 ou 1 mg en injection unique (n=30)

  • 93% de succès au 1er stade du travail
  • Durée prolongée : 6 à 8 h !!!
  • Délai d'action trop long : 15 à 60 min
  • Echecs trop fréquents au 2nd stade : 80%
  • Effets secondaires nombreux et marqués,

y compris dépression respiratoire (1 cas sur 30)

  • Césarienne : impossible avec cette méthode
rpc pour l analg sie obst tricale l engouement d angelo et al 1994 80 1209
RPC pour l’analgésie obstétricale : l’engouement !D’Angelo et al., 1994;80:1209

(n=25/gr.)

EVA (mm)

temps (min)

slide12

Rachianalgésie pour le travail :

Bloc moteur

= 0

avec un morphinique seul

la r duction du bloc moteur perdure apr s le relais par la p ridurale collis et al lancet 1995
La réduction du bloc moteur perdure après le relais par la périduraleCollis et al., Lancet 1995

% de parturientes

avec un bloc moteur (B2)

(n­100/gr.)

avantages maternels du bloc moteur r duit collis et al lancet 1995
Avantages maternelsdu bloc moteur réduitCollis et al., Lancet 1995

Meilleure mobilité

Sensation d'autonomie

Déambulation aisée

Satisfaction

rpc au cours du travail pourquoi une telle ampleur
RPC au cours du travail : Pourquoi une telle ampleur ?
  • Péridurale au cours du travail
  • dans les années 90
  • Délai d’installation = 15 min
  • Efficacité non constante (asymétrie)
  • Bloc moteur et retentissement sur le travail
  • Consommation d’anesthésiques locaux
sufentanil 10 g en intrath cal pour l analg sie au cours du travail
Sufentanil 10 µg en intrathécal pour l’analgésie au cours du travail
  • Phase 1: Etude rétrospective sur 90 patientes en travail.
  • Phase 2: Etude prospective sur 18 patientes en travail.

Analgésie efficace d’installation rapide

mais de durée limitée (1,5 à 2 heures)

Cohen et al : Anesth Analg 1993

slide17
IT Fentanyl labor analgesia: effects of the addition of bupivacainePalmer CM et al, Anesthesiology 1996,85:A863

VAPS (mm)

  • 90-95 min
  • 110 min

Time after injection (min)

(n=30/gr., < 5 cm)

slide18
Ambulatory combined spinal-epidural ...Influence of epinephrine ...Gautier PE et al, Reg Anesth 1997,22:143

EVA (mm)

Suf 5 µg + Bupi 1 mg

1

0

0

Idem + Adré 25 µg

8

0

6

0

4

0

2

0

0

0

6

0

1

2

0

1

8

0

Réinjection :

104 vs 142 min

Temps (min)

(n=21/gr.)

slide19

Sufentanil-clonidine-morphine en intrathécal pour l’analgésie à la phase initiale du travail

EVA (mm)

Mercier et al, AFAR 1996

comment prolonger la dur e de la rachianalg sie
Comment prolonger la durée de la rachianalgésie ?

Adjonction de 30 µg de clonidine au sufentanil

  • Durée de la rachianalgésie significativement plus longue dans le groupe clonidine: 125 +/- 46 vs 97 +/- 30 mn (p=0.007)
  • Incidence des hypotensions: 63 % groupe 1 vs 12 % groupe 2 (p < 0.001)
  • Consommation d’éphédrine: 7,5 vs 0 mg (p<0.0001)

Mercier et al : Anesthesiology 1998

dur e de la rachianalg sie
Durée de la rachianalgésie

Doses, associations

Durée (min)

Bupi 2,5 mg

Suf 5 -10 µg

Suf 10 µg + Bupi 2,5 mg

Suf 5 + Bupi 1mg + Adré 25 µg

Suf 5 µg + Clo 30 µg

Suf 5 + Clo 30 µg + Morph 50 µg

74

90 - 120

148

134

146

190

neostigmine
Neostigmine ?
  • 36 patientes
  • Bupi 2.5 mg + Clonidine 50 µg + Sufentanil 10 µg
  • Avec ou sans neostigmine 10 µg
  • Durée rachianalgésie = NS (215 +/- 60 min vs 205 +/- 62 min dans groupe Neo).
  • +++ nausées-vomissements avec la neostigmine (53% vs 7%, P = 0.01)

D'Angelo et al : Anesth Analg 2001

travail avanc combined spinal epidural analgesia in advanced labour abouleish can j anaesth 1994
Travail avancéCombined spinal-epidural analgesia in advanced labour (Abouleish, Can J Anaesth 1994)
  • Sufentanil 10 µg + bupivacaïne 2,5 mg
  • 38 parturientes, dilatation moyenne à 6 cm
  • Analgésie satisfaisante en moins de 5 min !
  • 32 voies basses : 2/3 sans complément péridural !

En pratique, résultat identique avec :

Sufenta 5 µg + bupi 2,5 mg

10 g de sufentanil intrath cal pour le travail une dose excessive
10 µg de sufentanil intrathécal pour le travail : une dose excessive
  • Pas de bénéfice substantiel par rapport à des doses plus faibles (Courant 1994)
  • Blocs excessivement étendus (Cohen 1993, Hamilton & Cohen 1995, D’Angelo 1994)
  • Altération de la réponse ventilatoire au CO2 (Arkoosh 1994)
  • Cas de dépression respiratoire (10-15 µg) (Cohen 1993, Hays 1994, Baker 1995, Greenhalgh 1996)
dose response study of intrathecal sufentanil in laboring patients foss m et al soap meeting 1997
Dose response study of intrathecal sufentanil in laboring patientsFoss M et al, SOAP Meeting 1997

1

0

Success (> 60 min)

8

Failure

6

Sufentanil dose (µg)

ED50 : 4,1

4

2

0

0

10

20

Patient N° X

echecs de la rpc
Echecs de la RPC

Problèmes techniques +++

Protrusion de aiguille de rachi à travers Tuohy

> ou = à 13 mm

+ importante avec les pointe-crayons (15 mm) / Quincke

complications de la rpc formation de particules m talliques
Complications de la RPC : Formation de particules métalliques
  • Eldor et Brodsky (Reg Anesth 1991) : formation de particules métalliques par le frottement de l’aiguille de rachianesthésie contre la Tuohy, responsable de méningites aseptiques
  • Herman et al (Acta Anaesth Scand 1996) : présence de particules métalliques sur toutes les Tuohy neuves mais aucune particule n’est produite par le frottement des deux aiguilles
complications de la rpc formation de particules m talliques29
Complications de la RPC : Formation de particules métalliques

Holst et al : Anesth Analg 1999

Etude in vitro pour évaluer la technique de l ’aiguille

à travers l ’aiguille

Spectrographie et microscopie électronique

Pas de formation de particules métalliques

risque de passage du cath ter p ridural par l orifice de rachicent se
Risque de passage du cathéter péridural par l'orifice de rachicentèse

Holmström et al (Anesth Analg 1995) :

  • Etude sur cadavres, avec épiduroscope
  • Aiguille de rachi 25, 27, 29 G ou Tuohy

Risque de passage du cathéter péridural par orifice de rachicentèse = très faible

(1/20 après multi perforation avec 25 G)

Test d’aspiration lors de la mise en place du cathéter

Toute réinjection = dose test

risque de passage du cath ter p ridural par l orifice de rachicent se31
Risque de passage du cathéter péridural par l'orifice de rachicentèse

Patel : Anesth analg 1992

Rawal et al : Reg Anesth 1997

Stacey et al : BJA 1993

Rawal : Reg Anesth 1995

27847 RPC

Aucune complication majeure

Pas de migration secondaire du

cathéter péridural

rpc c phal es et paresth sies
RPC : céphalées et paresthésies

Herbstmann et al : Anesth analg 1998

Evaluation de 4 aiguilles type pointe-crayon (25, 26 et 27G)

  • 407 patientes
  • Echecs = 3-5%
  • Paresthésies = 23% (moins avec 27G)
  • Céphalées post-rachi = 0.5%
extension du niveau de la rachianesth sie apr s injection p ridural risque de rachi totale
Extension du niveau de la rachianesthésie après injection péridural : risque de rachi totale
  • Hypothèses
  • passage de l’AL par l’orifice de rachicentèse
  • compression de l’espace péridural
  • diminution du volume du canal rachidien

Attendre que rachi soit fixée (15-20 min)

En urgence : injections fractionnées +++

probl mes de la dose test et de la c sarienne en urgence v ritable cueil de la technique
Problèmes de la dose test et de la césarienne en urgence = Véritable écueil de la technique

Dose test : permet de détecter un passage

intravasculaire ou intrathécal

(dans le cadre du travail)

Césarienne en urgence : impossibilité de prévoir

l’efficacité du cathéter péridural (asymétrie)

Eviter si haut risque de césarienne

risque de m ningites
Risque de méningites
  • Plusieurs cas ont été décrits dans la littérature
  • méningites chimiques : chlorhexidine
  • méningites bactériennes :
  • Staphylo epidermis
  • Streptococcus viridans et salivarius

Asepsie rigoureuse

Port de masque

Utilisation de filtre

le bloc moteur r duit influence t il la m canique obst tricale
Le bloc moteur réduit influence-t-il la mécanique obstétricale ?

Pas de différences dans l'incidence des extractions

instrumentales malgré l'effet différent sur le bloc moteur

Critère mécanique

Péri

(n=25; n=99)

Rachi-péri

(n=25; n=98)

1er stade

2ème stade

Taux d'extraction

199 (±28)

107 (±18)

36%; 41%

252 (±33)

75 (±15)

36%; 41%

NS

bloc sympathique d angelo et al anesthesiol 1994 etude comparative randomis e en double aveugle
Bloc sympathiqueD'Angelo et al., Anesthesiol. 1994Etude comparative, randomisée, en double aveugle

² (TA) en %

Péri

Rachi

(n=25)

HypoTA

32 %

32 %

Ephédrine

12 %

12 %

(n=25)

fhr changes after it sufentanil or epidural bupivacaine nielsen pe et al anesth analg 1996 83 742
FHR changes after IT sufentanil or epidural bupivacaine ...Nielsen PE et al, Anesth Analg 1996,83:742
umbilical cord blood flow changes kassapidis d et al soap meeting 1997
Umbilical cord blood flow changes Kassapidis D et al, SOAP meeting 1997

Pulsatility index

Time after injection (min)

m canismes et gestion des anomalies du rcf
Mécanismes et gestion des anomalies du RCF
  • Analgésie brutale ?
  • Hypotension sous traitée ? ---> éphédrine
  • Hypertonie utérine ? ---> tocolyse

(Clarke et al., 1994)

  • Point commun = Réduction des catécholamines endogènes circulantes
divers
Divers

1- Prurit : fréquent mais bien toléré (40 µg de naloxone)

2- Nausées : raison de l'abandon du Dolosal® (29%!)

pas de problème avec Sufenta ou Fenta

3- Spasmes musculaires transitoires aux M.Inf.:

Sufenta 10 µg + Adré 200 µg : 7 cas / 13 (Newmann 1994)

Durée : quelques minutes (effet 1?)

slide43
CSE versus epidural analgesia in labourHughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM.Cochrane Database Syst Rev. 2003
  • 14 études de niveau I (2047 parturientes)
  • Rapidité d ’action = -5.50 minutes (95% CI -6.47 to -4.52)
  • + satisfaction maternelle OR 4.69 (95% CI 1.27 to 17.29)
  • Plus de prurit OR 2.79 (95% CI 1.87 to 4.18)
  • NS / mobilité maternelle (bloc moteur), analgésie supplé, PDPH, blood patch, hypoTA, rétention urine, modes de délivrance (forceps, césarienne), réa néonatale
rachianalg sie dosages
Rachianalgésie : dosages

1er stade, phase latente (< 5 cm)

Primipare :

Travail avancé (> 6 cm)

Multipare :

Sufenta 5 µg + Bupi 1,25 mg

ou

Sufenta 5 µg + Bupi 2,5 mg

ou

Sufenta 5 µg + Bupi 1 mg

+ Adré 25 µg

Sufenta 5 µg + Bupi 2,5 mg

indications pr f rentielles de la rpc au cours du travail
Indications préférentielles de la RPC au cours du travail
  • Travail avancé +++
  • Parturiente hyperalgique
  • Déambulation

En fin de travail, la technique de choix

= Sufentanil 5 µg + Bupivacaïne 2,5 mg

rpc et c sarienne technique s quentielle
RPC et césarienne : technique séquentielle
  • Rachianesthésie légère : moins de retentissement hémodynamique
  • Extension du bloc jusqu’à D4 avec des bolus fractionnés d’AL en péridurale

Plus long mais stabilité +++

Intérêt = patientes fragiles