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Vorlesung Invagination. F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz. Original-Prüfungsfrage (1). Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu? A  Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina-tion feststellen.

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Presentation Transcript
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Vorlesung Invagination

F. Schier

Kinderchirurgie

Universität Mainz

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Original-Prüfungsfrage (1)

Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu?

A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina-tion feststellen.

B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine.

CTherapie der Wahl ist die sofortige Operation.

D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens.

E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokarden-artigen Doppelkontur.

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Original-Prüfungsfrage (2)

Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Unter-suchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schieß-scheiben-Phänomen).

Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrschein-lichsten um:

A Appendizitis

B virale Gastroenteritis

C Dickdarmvolvulus

DInvagination

E toxisches Megakolon

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Invagination

= Einstülpen von Darm in Darm

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Video: normale Peristaltik

normale Peristaltik bei einem 5 Mo alten Kind

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Invagination:

- Selbst-Einstülpung durch Peristaltik

- proximal in distal

- am häufigsten ileo-kolisch

- Folgen: venöse Stauung, Ödem, arterielle Obstruktion, Gangrän

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Einstülpung meist bis Transversum

hier ausnahmsweise: bis in das Rektum

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

aber auch weiter möglich

selten: bis durch den Anus

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

typische Symptome (1)

- rund 6 Monate alt (1.- 2. Jahr), ansonsten gesundes Kind

- plötzliche Kolik-Attacken:

- schrilles Schreien

- zieht Beine an

- dauert nur Minuten (Peristaltik) dann wieder Ruhe:

- drei Phasen mit akutem perito- nealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

typische Symptome (2)

  • - später Erbrechen
  • - lethargisch zwischen den Attacken
  • - Walze tastbar
  • rektal Blut („currant jelly“)
  • evtl. Prolaps
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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

currant jelly

Blut in Windel: „currant jelly“ (= Johannisbeer-Gelee)

slide12

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

typische Symptome (3)

statistisch am häufigsten:

Erbrechen 88%

Bauchschmerzen 80%

rektal Blut 58%

Walze tastbar 57%

andere Symptome sind selten

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

intraoperativ

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

intraoperativ

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

weiteres Beispiel

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Beispiel

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

ungewöhnlich: Blick durch den Anus

koloskopisches Bild

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

häufiger: laparoskopisches Bild

laparoskopisches Bild

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Video: laparoskopische Des-Invagination

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

chirurgisch entfernte Invagination

Patho-Präparat

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

beim Pferd

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Patho-Anatomie-Museum Bologna

ebenfalls Pferd

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Statistik

- relativ häufig, 1: 500 Geburten

- pro Jahr rund 1500 Kinder in Deutschland

- häufig 5. - 10. Lebensmonat

- Jungen etwas häufiger

- neben der inkarzerierten Hernie die häufigste Ursache einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Häufigkeitsgipfel

Invagination: 6 Monate

Achtung: Pylorus-Hypertrophie: 6 Wochen

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Ursache nur selten zu finden

- im 1. Lebensjahr: meist unklar, Lymphschwellung im Darm (Adenov?, Rotav?)

- etwa um 5 Jahre: nur in 5% „lead point“ zu finden, meist bei ileo-ilealer Inv: Meckel, Polypen, Duplikaturen, Lymphome, submuköse Hämorrhagien b. Schönlein- Henoch, Hämangiome

- etwa um 10 Jahre: lead point: Lymphosarkome, zystische Fibrose oder Crohn

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

M. Crohn

mehrere Invaginationen bei M. Crohn

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Diagnose

Klinik (Symptome)

- Attacke

- Walze

- Blut im Stuhl (rektal oder in Windel)

Ultraschall

evtl. anschließend Röntgeneinlauf

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Diagnose, Ultraschall (1)

quer: Kokarde = target sign (Schießscheiben-Phänomen)

längs: pseudo kidney

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Diagnose, Ultraschall (2)

Kokarde

= target sign

= Schießscheiben- Phänomen

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

normalerweise nicht nötig: Röntgen

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Therapie

- Infusion

- Einlauf mit Rö-Kontrastmittel oder Luft

- vielleicht OP

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

warum Infusion?

- hat erbrochen

- ist dehydriert

- braucht Elektrolyte

- Einlauf wird massiv hyperosmolar sein

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Zurückdrücken mit Einlauf oder Luft

Einlauf mit Kontrastmittel oder Luft

- aus 1 Meter Höhe: drückt Invaginat zurück

- vollständig, wenn Kontrastmittel in den Dünndarm fließt

- Kontrolle während Einlauf per Röntgen oder per Ultraschall

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Röntgenbilder beim Einlauf (1)

Schema

typisch: Invaginat hängt im Transversum, „coil spring“

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Röntgenbilder beim Einlauf (2)

„coil spring“

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Röntgenbilder beim Einlauf (3)

bereits bis in das Zökum zurückgedrängt, hängt dort noch

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Des-Invagination gelingt in 80%

Beginn im Transversum zurückgedrückt bis vollständig

in das Zökum desinvaginiert:

terminales Ileum sichtbar

(hier: Appendikogramm)

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

vollständig, wenn Dünndarm sichtbar

vorher nachher

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Ultraschall und Kochsalz oder Luft:

  • erfolgreich wenn:
  • Kokarde oder target weg
  • Über-Fließen von Flüssigkeit aus Zökum in terminales Ileum
  • „erfolgreich“ aber auch, wenn Überfliessen zwar nicht nachgewiesen, Kind aber klinisch ok
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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

nur wenn erfolglos: Op

falls Reposition mit Einlauf unvollständig, unsicher oder mißlungen: OP

- noch weit verbreitet: „offene“ Operation

- falls keine massive Darmdilatation:

- Laparoskopie besser

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Op - manuell reduzieren

an beiden Enden Ziehen gilt als riskant (Perforation). Langsames Ausmelken besser.

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

selten: Resektion nötig

bei nekrotischem Darm oder wenn nicht desinvaginiert werden kann: Resektion

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

ziehen wir vor: Laparoskopie

erspart dem Kind eine Laparotomie

einTeil ist zurückgezogen noch mehr zurückgezogen

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

weniger Trauma: Laparoskopie

bei der Hälfte der Kindergeht es laparoskopisch

fast ganz herausgezogen vollständig reponiert

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Vorgehensweise

klinischer Verdacht (6 Mo alt, Blut im Stuhl, Walze, Attacken)

Sonographie

Einlauf (Kontrastmittel, Kochsalzlösung, Luft)

vollständig fraglich, „hängt“ nicht

desinvaginiert ob vollständig im Zökum gelungen

Abdomen nicht distendiert: distendiertes Abdomen:

Laparoskopie Laparotomie

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

nach der OP

- 4-6 Stunden später wieder essen und trinken

- nächster Tag: Ultraschall-Kontrolle ob nicht erneut Invagination (Rezidivrate rund 10%).

falls Rezidiv :

- bis 2 Jahre erneut Einlauf (haben meist keinen erkennbaren „lead point“)

- über 2 Jahre besser OP (haben häufiger „lead point“: Meckel o.ä): Lap oder „offen“

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Ergebnisse

- Mortalität 1% (wenn zu spät erkannt)

- kann wiederauftreten (bis 10%, manchmal erst Jahre später)

- selbst nach OP bis 4% Rezidive

- Prognose wird bestimmt durch Grundkrankheit: z.B. Burkitt-Lymphom, Peutz-Jeghers, zystische Fibrose, Henoch-Schönlein, M. Crohn

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Geschichte

  • - 1905 (Hirschsprung) erstmals Einlauf-Behandlung
  • - 35% Tote (besser als Chirurgie: 80% Tote)
  • - 1920er: Barium
  • - heute wasserlösliche Kontrastmittel
  • China nimmt Luft (hohe Erfolgsrate, über 95%)
  • - heute oft mit physiolog. Kochsalz und Ultraschall
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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (1)

  • Welche Untersuchungsmethoden können bei Verdacht auf Invagination bei Säuglingen und Kleinkindern zur Klärung des Diagnose beitragen ?
  • (1) rektale Untersuchung
  • (2) Ultraschallaufnahme des Abdomens
  • (3) Röntgen: Kolonkontrasteinlauf
  • (A) nur 1 ist richtig
  • (B) nur 2 ist richtig
  • (C) nur 1 und 3 sind richtig
  • (D) nur 2 und 3 sind richtig
  • (E) 1-3 = alle sind richtig
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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (2)

Welche Aussage trifft für die Invagination im Säuglingsalter nicht zu?

A Am häufigsten ist die Einstülpung des Ileums in das Zökum und das Kolon aszendens.

B Charakteristisch ist ein Verlauf in drei Phasen mit akutem perito-nealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus.

C Bei der rektalen Untersuchung nachweisbarer blutig gefärbter Schleim am untersuchenden Finger spricht für eine Invagination.

D Der Kontrasteinlauf ist innerhalb der ersten drei Tage nach Auftreten der Invagination Therapie der Wahl.

E Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination finden.

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (3)

Welche Aussage trifft für die Invagination nicht zu?

A Sie ist neben der inkarzerierten Hernie die häufigste Ursache einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter.

B Die häufigste Form ist ileocoecal oder ileocolisch.

C Der überwiegende Teil der Fälle tritt in den ersten beiden Lebensjahren auf.

DEs stülpt sich ein distales Darmsegment in einen proximal gelegenen Darmabschnitt.

E Eine wirksame Frühbehandlung stellt die Röntgenkontrastfüllung des Kolons dar.

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (4)

Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu?

A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina-tion feststellen.

B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine.

CTherapie der Wahl ist die sofortige Operation.

D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens.

E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokarden-artigen Doppelkontur.

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (5)

Wobei ist am wenigsten mit der Entstehung einer Darm-invagination zu rechnen? 

Bei

A einer Rotavirus-Enteritis

B einem Meckel-Divertikel

C einer Purpura Schoenlein-Henoch (Purpura abdominalis)

D einer zystischen Fibrose

Eeinem Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung)

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Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (6)

Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Unter-suchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schieß-scheiben-Phänomen).

Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrschein-lichsten um:

A Appendizitis

B virale Gastroenteritis

C Dickdarmvolvulus

DInvagination

E toxisches Megakolon

slide55

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (7)

Ein 6-monatiger Knabe ist seit drei Tagen an einer Gastroenteritis erkrankt. Er wird von den Eltern gegen 16.00 Uhr in die Notauf-nahme gebracht, nachdem er nach Aussage der Mutter plötzlich um 15.30 Uhr wegen offensichtlicher extremer Bauchschmerzen zu schreien begonnen habe. Den zur Beruhigung angebotenen Tee hätte er wieder erbrochen.

Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

A akute Appendizitis

B sog. Nabelkolik

CInvagination

D paralytischer Ileus

E Pneumonie