Доктор Мартин Ван дер Бум Региональный Офис ВОЗ в Европе , Копенгаген

1. Стратегия PAL – Practical Approach to Lung Health – Практический Подход к Легочному Здоровью. Обзорглобального развития Доктор Мартин Ван дер Бум Региональный Офис ВОЗ в Европе, Копенгаген Первый съезд семейных врачей Казахстана, 18 июня 2009 г., Алматы

2. ВОЗ рекомендовал стратегиюСтоп TB для достиженияГлобальных Целей Тысячелетия к 2015. • Стратегия Stop TB отмечена, как инновацион-ный подход в 3-м компоненте укрепления систем здравоохра-нения (3)

3. Обоснование PAL • Заболевания дыхательных путей наиболее часты: 20 – 35% больных ПМСП • Случаи туберкулеза занимают только очень небольшую часть потокареспираторных пациентов • Больные туберкулезом и другими болезнями дыхательных путейимеют похожие симптомы • Необходим системный, стандартизованныйи четкий подходдля правильного выявленияслучаев ТБсреди большого количества респираторных больных

4. Обратившиеся в ПМСП 70% 30% Дыхат. симптомы Не дыхательные симптомы 90% 10% Острые респираторные симптомы(PAL обслуживание) Люди с длительным кашлем (>2 недель) Вариант: ФГдля скрининга(отклонение мазок мокроты Анализ мазка мокроты 90% 10% Отр. - Пол. + Комплексный подход (включая ТБ диагностику)Мониторинг возникновения ТБсреди CRD (PAL обслуживание) TБ

5. PAL стратегия • Это синдромный подход к ведению больных, обратившихся с респираторными симптомами. • Сфокусирован на 1. Организациях ПМСП 2. Приоритет респираторным болезням: + TБ + ОРИ (пневмония) + ХЗЛ: в основном астма и ХОБЛ

6. Компоненты PAL стратегии • 1. Стандартизацияпроцесса помощи: управление и отслеживаниечерез адаптациюи разработкуклинического руководства • 2. Координация: • По уровням медицинской помощи • Компонентов системы здравоохранения, особеннона районном уровне

7. Основные моменты PAL • Пациенто-центрический подходпри диагностике и лечении распространенных болезней органов дыхания в организациях ПМСП • Продвижениеменеджмента, основанного на симптомах и интеграции • Стандартизация оказания помощичерез разработку и внедрение клинических руководств • Координация междуразличными уровнями помощи, службами и программами по контролю ТБ, также всеми службами здравоохранения

8. Введение PAL стратегии на уровне отдельной страны • Необходимоадаптироватьк условиям каждой страны с учетом: • национальнойполитики и приоритетов здравоохранения • ресурсов здравоохранения • Эпидемиологической ситуации в стране • Осуществлятьприводящие к успеху шагидля разработки и внедрения PAL

9. 10 важных шагов для внедрения PAL в новой стране Murray JF, Pio A, Ottmani S. PAL: a new and practical approach to lung health. Int J Tuberc Lung Dis 2006 10(11):1188-1191

10. Предварительная оценка

11. Основные результаты внедрения PAL в разных странах • PAL снизил ненужные направленияна более высокие уровни помощи(Bolivia, El Salvador, Guinea, Jordan, Kyrgyzstan) • PAL помогает улучшить выявление случаев TБсреди респираторных больных в ПМСП(In South Africa, Algeria) • PAL снизил количество назначений лекарств, особенно антибионтикови недоказанных средств(Algeria, Bolivia, El Salvador, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Nepal, Syria, Tunisia) • PAL повышает качество назначений больным хроническими заболеваниями легких(Algeria, Chile, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, South Africa, Syria, Tunisia) • PAL снизил стоимость назначения лекарств на одного респираторного больного(Algeria, Bolivia, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Syria, Tunisia)

12. Количество направленийреспираторных больныхв Боливии, Гвинее и Иордании ВсегоДо PALПосле PALРазбросзначение Р Направ- ленийв % ----------------------------------------------------------------------------------------------- Боливия 13.3% 8.7% - 34.6% < 0.001 Гвинея 57.4% 48.0% - 16.4% < 0.0001 Иордания 6.1% 4.5% - 26.2 < 0.01 -----------------------------------------------------------------------------------------------

13. Направления на анализ мокротыбольных с респираторными симптомами более 2 недель исследованиеМокрота ВсегоДоля в % RP знач. Р на БК ---------------------------------------------------------------------------------------- Сирия До PAL 3 66 4.5% 1 После 8 46 17.4% 3.9 < 0.05 Тунис До PAL 8 160 5.0% 1 После 23 129 17.8% 3.6 < 0.001 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- RP: соотношение.

14. Контролируемое испытание, ЮАР ТБне TБRP adj.OR ------------------------------------------------------------------ PAL 57 873 1.67 1.72 (p = 0.01) (p = 0.04) Без PAL 34 892 1 1 ------------------------------------------------------------------ Всего 91 1765

15. Влияние PAL на назначения среди больных,которым что-либо назначали, Сирия До ПослеРазбросЗначение Р n=1747 n=1038 в % ---------------------------------------------------------------------------------------- Охаркив/ Разжиж. 29.7% 24.8% - 16.5 < 0.01 Аспирин2.3% 0.9% - 60.9 < 0.01 НПВП 24.6% 20.3% - 17.5 < 0.05 Витамины 3.5% 1.6% - 54.3 < 0.01 Парацетамол 57.6% 65.2% + 13.2 < 0.0001 Антигистамин. 40.0% 34.6% - 13.5 < 0.01 Ушные капли 2.7% 1.3% - 51.9 < 0.05 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- В среднем на больного64.1 Syrian Pounds 59.5 Syrian Pounds - 7.2% < 0.01

16. Влияние PAL на назначения среди больных,которым что-либо назначали, Тунис До PAL После PALРазброс n: 2341 n: 1422 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Отхаркив. 53.7% 28.3% - 47.3% Витамины 15.0% 12.8% - 14.7% НПВП 21.5% 15.3% - 28.8% Аспирин 29.6% 19.8% - 33.1% От кашля 20.2% 19.8% - 2.0% Парацетамол 45.0% 53.0% + 17.8% В среднем расходы На 1 больного3.4 TDs 2.7 TDs - 20.2%

17. Назначения бронходилятаторов, Тунис Бронхорасш. До ПослеРазбросЗнач. Р препаратPAL PAL в % n: 2341 n: 1422 ---------------------------------------------------------------------------------------- Любой бр.-дил. 4.7% 5.8% + 23.4 0.141 * Ингал β агонист2.2% 4.7% + 113.0 < 0.0001 * Др. формы β агониста 0.5% 0.1% - 80.0 0.07 * Теофиллин 2.6% 2.3% - 11.5 0.547 ---------------------------------------------------------------------------------------- Среди больных, которым назначили бронхорасширяющее ср-во Ингал β агонист46.8% 80.7% + 72.4% < 0.0001 Ср. стоимость на больного4.3 DT 2.7 DT - 36.4% < 0.03

18. Влияние внедрения PAL на здравоохранение в Морокко • Изменения в статистикеХЗЛ(информационные системы) • Обновление национального СЖВЛС • 3,800 врачей обучено PAL (большинство ВОП/СВ) каскадным методом • Менеджмент PAL интегрированв общую систему управления здравоохранения на уровнеобластей и районов • Внедрение нового регистра в амбулаторных организацияхна всех уровняхи специальные информационные системы дляХЗЛприпервом уровне направлений

20. Провинция Сингх (Пакистан) PAL улучшил регистрацию: Амбулаторныйрегистр Код 105 для “кашля >3 нед.” Нечеткая помощь респир. б-ным Часто не выставл. диагноз Не уточн. остр. или хрон.? Потери “подозрительных” 8 подозрительных б-х напр. в лабораторию  толь 3 зарегистрированы в лаборатории PAL и учетные записи здравоохранения Регистр в информ. системе Код “105”

21. Достижения в развитии PAL • PAL - это компонентСтоп ТБстратегиии включенв Глобальный ПланСтоп ТБна 2006-2015 гг. • Финансирование PAL стратегии предусмотрено в механизмахполучения грантов Глобального Фондадляопределенных стран (≈ 20 стран получили финансирование) • PAL предусмотренв основных глобальных инициативахпо болезням органов дыхания • Установлено сотрудничество с профессиональными организациями: FILHA (финская Ассоциация Легочного здоровья) и The Union • Сотрудничество с научными организациямии респираторнымиобществами

22. Достижения в развитии PAL(продолжение) • Создана рабочаяВОЗ по PAL • Новая редакция брошюры PAL для пропаганды этой стратегии • Документ ВОЗ: PAL – Руководство для начала внедрения стратегии (опубликовано в 2009). • Начат перевод нарусский язык этого руководства • Создано многонациональных моделей PAL руководств

23. Достижения в развитии PAL(продолжение) • Децентрализацияразвития PAL внутри ВОЗ по регионам: • PAL группы созданы вАмериканском, EMRO, европейском, AFRO • Региональные совещания по PAL проведены или планируются: EMRO (декабрь 2005 и август 2008) AMRO (декабрь 2006) AFRO (январь 2007) Планируется в AMRO • Обучение PAL экспертов:январь 2008 в Кыргызстанеи апреле 2009 в Египте • Опыт внедрения PAL доступен в печати (Непал, ЮАР, Боливия, Иордания, Кыргызстан) • Проведено одно научное исследование по затратоэффективностив Непале • Опубликовано много исследований по PAL или приводятся ссылки на PAL в рецензируемых медицинских журналах

24. Глобальный отчет по туберкулезу 2009 года • 70 странпланируют начать PAL • 11 странрасширяют PAL • 21 странаимеет национальные PAL руководства Источник: Global TB Report 2009

25. Страны, где проводится PAL (июнь 2009) • Страны на предварительной фазе внедрения: • Обсуждение: Белоруссия, Китай, Иран, Казахстан, Кения, Лесото, Мексика, Аман, Руанда, Sao Tome et Principe, Сенегал, Таджикистан, Украина, Узбекистан, Венесуэла • Страны на фазе адаптациии развития: Армения, Аргентина, Бразилия, Бурунди, Коста Рика, Куба, DRC, Эфиопия, Ливан, Никарагуа, Южная Корея, Шри Ланка, Уругвай, Вьетнам, Замбия • Страны на фазепилотирования / тестирования применимости PAL: Индонезия, Мали, Уганда, Румыния • Страны в подготовительной фазе для расширения: Алжир, Гвинеяи Тунис • Страны на фазерасширения: Боливия, Чили, Египет, Сальвадор, Иордания, Кыргызстан, Морокко, Непал, Перу, ЮАР, Сирия

26. Пример ЮАР: от PAL к PALSA ПЛЮС 1999 2002 2004 2006 + STI Revised TB algorithm Algorithms refined Large-scale implementation + HIV/AIDS (incl. ARV) Guideline simplified & tailored Integrated case management

28. Препятствия дляразвития PAL • 1 сотрудник на полставкии секретарькоординирует всю работу по PAL на глобальному ровне в ВОЗ, 1 сотрудник на полставкив региональных офисах ВОЗ • Нехваткатехнических возможностейи опыта в региональныхофисах ВОЗи во всем миредля оказания помощистранам для внедренияи расширения PAL • Источники финансированияна глобальном и региональном уровняхзависят от нескольких доноров, более заинтересованных в контролеВИЧ/СПИД (только USAID выделяет финансированиедлякоординации) • Опыт внедрения PAL недостаточендля продвижения на глобальном уровне (необходимо больше публикаций)

29. Спасибо за внимание!