Животозастрашаващи ритъмни нарушения д-р Господин ДИМОВ , дм

1. Животозастрашаващи ритъмни нарушенияд-р Господин ДИМОВ, дм

2. Определение Всяко едно ритъмно нарушение, водещо до значимо намаляване на МОС, а оттам на AКНи перфузията на жизнено важните органи - мозък, сърце и бял дроб.

3. Алгоритъм на поведение Оценката и лечението при тези състояния се определя от два фактора: • Състоянието на пациента (стабилно или нестабилно) • Характеристиката на настъпилите ритъмни или проводни нарушения

4. Алгоритъм на поведение • Осигури кислородотерапия • Осигури надежден венозен източник • Направи 12 канална ЕКГ • Коригирай нарушенията в електролитите (К+, Са2+,Mg2+)

5. Алгоритъм на поведение • Наличието или липсата на сериозна симптоматика определят лечението на повечето от аритмиите • Следващите неблагоприятни фактори (сериозна симптоматика), определят пациента като нестабилен поради настъпилата аритмия

6. Неблагоприятни фактори • Клинична симптоматика на нисък МОС: • Степенни нарушения в съзнанието • Хипотония – САКН под90 mmHg • Бледи, студени и изпотени и лепкави кожа и крайници • Тахикардия над 150удара/min • Брадикардия под 60 удара/min

7. Неблагоприятни фактори • Помпена недостатъчност: • Левокамерна: • Белодробен оток • Хипотония • Деснокамерна: • Югуларна венозна дистензия • Хепатомегалия • Отоци по депендентните части на тялото • Исхемична гръдна болка

8. Терапевтични методи • Физикални процедури • Антиаритмично и друго медикаментозно лечение • Електрокардиоверзио • Пейсиране

9. Брадикардия • Видове: • Абсолютна - по-ниска от 40 bpm • Относителна (клинично значима) – брадикардия, която се явява неадекватна за дадени клинични условия

10. Алгоритъм на поведение при брадикардия • Осигури проходими дихателни пътища • Осигури ефективна вентилация • Добави кислород • Мониторирай хемодинамиката: • ЕКГ • СЧ, АКН, сатурация • Осигури венозен достъп

11. Алгоритъм на поведение при брадикардия • Налице ли е симптоматика за нарушена тъканна перфузия? • САКН под 90mmHg • Сърдечна честота под 40 уд/min • Хемодинамично значими камерни аритмии • Помпена недостатъчност

12. Алгоритъм на поведение при брадикардия • Ако няма сериозна симптоматика провери за: • Прекарана асистолия • AV блок тип Möbitz II • Пълен блок с широк QRS комплекс • Компенсаторна камерна пауза над 3 s • Ако не - внимателен мониторинг

13. Алгоритъм на поведение при брадикардия • Ако има сериозна симптоматика: • Atropine0.5 mg iv • При липса на задоволителен резултат: • Atropine0.5 mg до обща доза 3 mg iv • Adrenaline 2-10 mcg/min iv • Алтернативни медикаменти* или • Транскутанно пейсиране • Потърси експертна помощ и се приготви за трансвенозно пейсиране

14. Алтернативни медикаменти * • Aminophylline • Isoprenaline • Dopamine • Glucagone3 mg+ 3 mg/h iv при отравяне с бета-блокери или калциеви антагонисти • Glycopyrolate при липса на ефект от Atropine

15. Търси и лекувай причината • Х: • Хиповолемия • Хипоксия • Хипогликемия • Хипо/хиперкалиемия • Хипотермия • Хипо рН (тежка ацидоза)

16. Причини за брадикардия • Т: • Токсини – бета-блокери, Са антагонисти • Тампонада на сърцето • Тромбоза на коронарни или белодробни съдове • Травма - хиповолемия, повишено ВЧН • Тензионен пневмоторакс

17. Подай кислород, осигури стабилен венозен източник и направи 12 канално ЕКГ! • Има ли клинична симптоматика: • САКН < 90 mmHg • СЧ < 40 /min • Хемодинамично значими камерни аритмии • Помпена недостатъчност ДА НЕ Atropine 0.5 iv ДА Задоволителен отговор ДА НЕ • РИСК ОТ АСИСТОЛИЯ: • Скоро прекарана асисолия • AV блок тип Möbitz II • Пълен AV блок с широки QRS • Междукамерна пауза над 3 s • Временни мерки: • Atropine 0.5 до 3 mg iv • Adrenaline 2-10 mcg iv • Алтернативна медикация* • Транскутаннопейсиране НЕ НЕ ВНИМАТЕЛЕН МОНИТОРИНГ! Търси специалист! Подготви за трансвенозно пейсиране! • *Алтернативна медикация: • Aminophylline • Isoprenaline • Dopamine • Glucagoneотравяне с ß блокери или Са антагонисти • Glycopyrolateвместо Atropine

18. Тахикардия • Увеличена сърдечна честота на 100 удара/min при възрастен пациент

19. Алгоритъм на поведение при тахикардия • Осигури А, В, С • Подай кислород • Осигури венозен сигурен източник • Мониторирай ЕКГ, АКН, SpO2 • Направи 12 канално ЕКГ при възможност • Търси и лекувай предполагаема причина

20. Алгоритъм на поведение при тахикардия • Оценка на пациента: • Стабилна ли е хемодинамиката? • Има ли налична сериозна симптоматика? • Дължи ли се това на тахикардията?

21. Нестабилен пациент • Налице е сериозна симптоматика: • Степенни промени в съзнанието • Исхемична гръдна болка • САКН < 90 mmHg • Помпена недостатъчност • Установи, че симптоматиката се дължи на променената сърдечна честота! • Подготви се за незабавно кардиоверзио!

22. Алгоритъм на поведение при нестабилен пациент • До три удара СКВ – винаги под седиране или обща анестезия • Cordarone 300 mg iv за 10-20 min до 900 mg iv за 24 h

23. Стабилен пациент без сериозна симптоматика • Какъв е QRS комплекса? • Тесен – под 0.12 s • Широк – над 0.12 s: • Правилен • Неправилен

24. Предсърдно трептене и мъждене • Клинично стабилен ли е пациентът? • Има ли нарушена помпена функция? • Има ли WPW? • Каква е продължителността - повече или по-малко от 48 часа?

25. Насоки на лечението при AF • Нестабилния пациент се лекува незабавно! • Контролирай сърдечната честота! • Контролирай сърдечния ритъм! • Осигури антикоагулация!

26. Тяснокомплексна тахикардия • Правилна: • Синусова тахикардия • Синусова тахикардия от AV възела – най-чест тип надкамерна тахикардия • Синусова AV тахикардия, дължаща се на WPW синдром • Предсърдно трептене • Неправилна: • Предсърдно трептене • Предсърдно мъждене

27. Тяснокомплексна тахикардия • 12 канално ЕКГ • Бързо клинично изследване • Вагални прийоми • Adenosine 6 mg iv +12 mg iv +12 mg iv • Диференциална диагноза:

28. Диференциална диагноза • Ектопична предсърдна тахикардия • Мултифокална предсърдна тахикардия • Пароксизмална надкамерна тахикардия (PSVT)

29. Тахикардия на възела • Запазена: • Без СКВ • Cordarone • Esmolol, Labetalol, Propranolol • Diltiazem, Verapamil

30. Тахикардия на възела • EF<40% и/или хронична помпена недостатъчност: • Без СКВ • Cordarone

31. PSVT • Запазена: • Ca антагонисти • Бета блокери • Digoxine • СКВ • Procainamide, Cordarone; Sotalol

32. PSVT • EF<40% и/или хронична помпена недостатъчност: • Без СКВ • Digoxine • Cordarone • Dilthiazem

33. Ектопична или мултифокална предсърдна тахикардия • Без СКВ: • Са антагонисти • Бета блокер • Cordarone

34. Ектопична или мултифокална предсърдна тахикардия • EF < 40% и/илихронична помпена недостатъчност: • Без СКВ • Cordarone • Dilthiazem

35. Стабилна ширококомплексна тахикардия • 12 канално ЕКГ • Езофагеални отвеждания • Клиничен оглед • Диференциална диагноза: • Надкамерна тахикардия • Ширококомплексна тахикардия от неизвестен тип • Камерна тахикардия

36. Ширококомплексна тахикардия от неизвестен тип • Запазена помпена функция: • СКВ • Procainamide • Cordarone • Нарушена помпена функция: • СКВ • Cordarone

37. Камерна екстрасистолия • Lidocaine - 1-3 mg/kg

38. Стабилна Камерна тахикардия • Мономорфна КТ: • Нормална помпена функция: • Procainamide или Sotalol • Другиприемливи: Cordarone, Lidocaine • Ниска EF: • Cordarone - 150 mg iv bolus за 10 min или: • Lidocaine 0.5-0.75 mg/kg iv струйно, след което • СКВ

39. Стабилна Камерна тахикардия • Полиморфна КТ - удължен ли се явява QT интервала? • Нормален: • Лекувай исхемията • Коригирай диселектролитемията • Бета блокери или Lidocaine или Cordarone или Procainamide или Sotalol • При нарушена помпена функция - Cordarone или Lidocaine и СКВ

40. Стабилна Камерна тахикардия • Полиморфна КТ - удължен ли се явява QT интервала? • Удължен • Коригирай диселектролитемията • MgSO4или Overdrive pacing или Isoprenaline или Phenytoine или Lidocaine • При нарушена помпена функция - Cordarone или Lidocaine и СКВ

41. КПР:кислород, периферен съд Проследявай ЕКГ, АКН, SpO2 12 канално ЕКГ Търси и коригирай причината Синхронизирано кардиоверзио* (СКВ) до 3 пъти Стабилен ли е пациентът? - Степенни промени в съзнанието - САКН < 90 mmHg - Гръдна болка - Помпена недостатъчност НЕСТАБИЛНОСТТА ВЪЗНИКВА ПРИ СЧ НАД150/MIN! • Cordarone 300 mg iv за 10-20 min + СКВ + 900 mg iv за 24 h ТЕСЕН QRS < 0.12 s? ШИРОК QRS ТЕСЕН QRS ПРАВИЛЕН QRS НЕПРАВИЛЕН QRS НЕПРАВИЛЕН QRS ПРАВИЛЕН QRS • Вагални прийоми • Adenosine 6 mg iv: • - при неуспех + 12 mg iv • - при неуспех + 12 mg iv • Мониторирай ЕКГ • Тяснокомплексна тахикардия • Вероятно ПМ: • Контрол с ß блокер или Digoxiniv ако е от преди < 48 h • Cordarone 300 mg+900 mg/24 h Потърси специалист • ПМ с бедрен блок: • -Лекувай като тесен QRS • Преексцитиращo ПМ: • - Cordarone • Полиморфна VT: • - Magnesium 2 g iv • VT или несигурен ритъм: • - Cordarone 300 mg iv за 10-20 min + Cordarone 900 mg iv/24 h • SVT с бедрен блок : • - Adenosine като тесен QRS Синусов ритъм • Вероятно re-ent PSVT: • 12 канално ЕКГ • Ако възникне отново –Adenosineiv+антиритъм профилактика по избор Потърси специалист • Вероятно ПМ: • Контрол с ß блокер * СКВ винаги под анестезия или седиране

42. Синхронизирана кардиоверзия • Кислород • Аспирационна система • Венозен източник • Набор за интубация и вентилация • Подходяща премедикация

43. Индикации за синхронизирано кардиоверзио • Камерна тахикардия • PSVT • Предсърдене трептене • Предсърдно мъждеене

44. Синхронизирано кардиоверзио • 50 J при PSVT и АF! • 100 J • 200 J • 300 J • 360 J монофазна енергетична доза или клиничния еквивалент на бифазна енергетична доза. • Винаги под седиране или анестезия!