DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CONTAMINACION RADIACTIVA

1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CONTAMINACION RADIACTIVA Dra María del Rosario Pérez REDARTOX-7 de octubre de 2002

2. SOBREEXPOSICION A RADIACIONES IONIZANTES irradiación o contaminación en la que se superan los límites máximos fijados por la reglamentación vigente (público o trabajadores ocupacionalmente expuestos)

3. SOBREEXPOSICION SIGNIFICATIVA (*) > 0,25 Sv en todo el cuerpo > 6 Sv localmente en la piel > 0,25 Sv en médula ósea u órganos críticos > 0,75 Sv en otros órganos Contaminación Radiactiva Interna > ½ ALI (*) Safety Series Report Nº4 “Planning the medical response to radiological accidents” IAEA-1998

4. SOBREEXPOSICION No toda sobrexposición, aún cuando sea “significativa”, implica la ocurrencia de un daño clínicamente evidente

5. ACCIDENTE RADIOLOGICO evento no intencional, previsto aunque inesperado, que involucra radiaciones ionizantes y que puede resultar en daños materiales y/o afectaciónde la salud de las personas

6. EMERGENCIA • Cualquier situación natural o causada por el hombre que resulta o puede resultar en daños materiales, afectación de personas y/o impacto ambiental y que requiere una acción inmediata para proteger los bienes, las personas y/o el ambiente IAEA-TECDOC-1162/2000 “Generic procedures for assessment and response during a radiological emergency”

7. EMERGENCIAS RADIOLOGICASY NUCLEARES Situaciones que cumplan con los criterios anteriores y que involucran radiaciones ionizantes o procesos de fisión nuclear pudiendo resultar de eventos accidentales (no intencionales) o de actos deliberados de naturaleza terrorista o criminal (*) “ safety”  “security”

8. POTENCIALES ESCENARIOS ACCIDENTALES Debe considerarse la posibilidad de accidentes radiológicos en cualquier actividad en la que haya utilización de fuentes de radiación, en las etapas de: producción almacenamiento transporte utilización gestión

9. ESCENARIOS... Globalmente estos escenarios accidentales pueden tener lugar en el ámbito de la industria, la medicina y la investigación Posible impacto radiológico de accidentes ocurridos en países vecinos

10. CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTESRADIOLÓGICOS Los individuos involucrados en situaciones accidentales en los escenarios antes descriptos, pueden presentar algunas de las siguientes condiciones:

11. CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTESRADIOLÓGICOS irradiación externa (IE) global, parcial o localizada contaminación radiactiva externa o interna (CRE/CRI) asociación de I EconCRE y/o CRI combinación de IE, CRE y/o CRI con lesiones convencionales clínicas ó quirúrgicas (lesiones radiocombinadas)

12. ACCIDENTE RADIOLOGICO Accidentes de pequeña escala: término “fuente” pequeño, muy escaso nº de personas Accidentes de gran escala: término “fuente” grande, involucran gran nº de personas. En estos casos se requiere el denominado “triage”

13. TRIAGE El triagees un procedimiento que se aplica en emergencias convencionales con el objeto de clasificar a las víctimas de acuerdo a la severidad de las injurias y a la prioridad de atención. Es un recurso de aplicación en las etapas tempranas del evento, de suma importancia para la optimización de los recursos hospitalarios disponibles

14. TRIAGE RADIOLOGICO En el caso particular de una emergencia radiológica severa, y especialmente cuando compromete a un número significativo de personas, se impone un criterio de clasificación de las víctimas, denominado triage radiológico Se aplica en forma complementaria al triage convencional (EN NINGUN CASO PUEDE REEMPLAZARLO)

15. TRIAGE RADIOLOGICO Este procedimiento está destinado a clasificar a las víctimas desde el punto de vista del impacto radiológico Combina variables clínicas, dosimétricas y delaboratorio para la categorización de personas sobreexpuestasen grupos de riesgo

16. MONITORAJE DE LA CONTAMINACION Presencia o ausencia de contaminación radiactiva ? Por presunción fundamentada en la historia del accidente, reconstrucción “in situ” y screening rápido de contaminación: SI/ NO (*) (*) detectar  medir

17. MONITORAJE DE LA CONTAMINACION Evaluación de la intensidad (#) de contaminación externa o interna: monitoraje de la CRE en toda la superficie corporal con instrumentos adecuados (veloc: 5 cm/seg; d= 1 a 2 cm /; d= 0,5 cm , evitar la contaminación de los detectores ¡¡¡) (#) ojo saturación ? ajuste de la sensibilidad, medir previamente el fondo

18. CATEGORIAS De un triage inicial pueden emerger 4 categorías: Individuos con contaminación radiactiva ( con o sin irradiación externa) Individuos con irradiación externa (IE) que recibieron una dosis que requiere hospitalización Individuos con IE que recibieron niveles de dosis que exigen algún grado de seguimiento médico pero no hospitalización Individuos libres de cualquier tipo de exposición a R.I.

19. CATEGORIAS De un triage inicial pueden emerger 4 categorías: Individuos con contaminación radiactiva ( con o sin irradiación externa) Individuos con irradiación externa (IE) que recibieron una dosis que requiere hospitalización Individuos con IE que recibieron niveles de dosis que exigen algún grado de seguimiento médico pero no hospitalización Individuos libres de cualquier tipo de exposición a R.I.

20. TODO EL CUERPO PARCIAL LOCAL SI NO SOBREEXPOSICION ACCIDENTAL COMPROMISO DE LAS FUNCIONES VITALES TRATAR DE ESTABILIZAR SACAR DE LA INST. EVALUACION RADIOLOGICA IRRAD. EXT. CONTAMINACION RAD. CRE CRI

21. CRITERIOS DE URGENCIA Irradiación externa CRE / CRI vs URGENCIA TERAPEUTICA URGENCIA DOSIMETRICA

22. CONTAMINACION RADIACTIVA: SECUENCIA DE ACCIONES Ante la sospecha de contaminados con material radiactivo recordar : SEGURIDAD DE LOS RESCATADORES SEGURIDAD DE LAS VICTIMAS CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN

23. SEGURIDAD RADIOLOGICA DE LOS RESCATADORES Seguir las instrucciones del grupo de intervención primaria del SIER En caso de presunción de CRE o CRI : protegerse con vestimenta y equipos adecuados al tipo de evento: camisolín o bata, pantalón tipo cirugía o trajes tipo “Tybek”, gorro, barbijo, doble par de guantes, cubrezapatos, mangas, puños y gafas protectoras. Excepcionalmente máscaras de protección respiratoria (entrenarse)

24. Recordar... Un paciente irradiado en forma externa (*) NO EMITE RADIACION (*) excepto por activación neutrónica: Na 24, P32, etc Un paciente contaminado EMITE RADIACION, pero las tasas de dosis suelen ser muy bajas(#). (#) excepcionalmente pueden requerir limitar el tiempo de permanencia en proximidad Ej: Goiania

25. Recordar... La sobreexposición a radiaciones ionizantes aún con dosis altas no pone en riesgo inminente la vida del paciente (sí puede haber riesgo de muerte diferida) DIFERENCIA CON LAS LESIONES CONVENCIONALES SEVERAS

26. Recordar... La contaminación radiactiva no pone en riesgo inminente la vida del paciente DIFERENCIA CON ACCIDENTES QUIMICOS

27. SEGURIDAD DE LOS RESCATADORES Minimizar las dosis : TIEMPO DISTANCIA BLINDAJE

28. SECUENCIA DE ACCIONES Cuando el accidente ocurre en la vía pública, el personal policial suele actuar como respondedor inicial La policía genera una zona de exclusión provisoria y sitúa, en espera dentro de la misma, a las personas que pueden deambular Convoca al SAME, a la Brigada de Riesgos Especiales de la Policía Federal y al SIER

29. SECUENCIA DE ACCIONES El grupo del SIER determina la tasa de dosis y, de acuerdo a las mediciones, delimita un perímetro de exclusión en torno al lugar del incidentea partir de una tasa de dosis inferior a 100 uSv/hora(primer círculo o “área 1”)

30. SECUENCIA DE ACCIONES Se delimita un segundo perímetro de exclusión, por fuera del anterior (segundo círculo o “ área 2) De acuerdo a la dirección del viento establece un punto de control y un acceso para cada área Se establece un punto de monitoraje de la contaminación radiactiva y un área de descontaminación dentro del área 2

31. Puesto de comando 2 Puntos de control 1 1° perímetro de exclusión (< 100 uSv/h) Area de decontaminación Base de respuesta médica 2° perímetro de exclusión viento

32. SECUENCIA DE ACCIONES • Se establece un pasillo “caliente” por donde circularán las personas afectadas y los intervinientes entre las zonas • Toda persona que deba ingresar a cualquiera de las dos áreas deberá hacerlo munido de la vestimenta de protección adecuada (gorros, camisolín, dos pares de guantes, barbijo o máscara y cubrezapatos) • Toda persona u objeto que deban salir fuera del perímetro de exclusión de estas áreas deberán ser monitoreados antes de su egreso

33. SECUENCIA DE ACCIONES Fuera del área 2 se instala un puesto de comando donde se encuentran los vehículos intervinientes, un área de recepción de pacientes, un área de tránsito y un punto de aprovisionamiento de insumos. Esta zona también se encuentra delimitada para restringir el acceso del público

34. ASISTENCIA PREHOSPITALARIA Prioridad de atención: lesiones convencionales que comprometan el pronostico vital (shock, hemorragias, traumatismos, compromiso de la vía aérea, etc) primeras acciones tendientes a la estabilización clínica de las víctimas

35. NIVEL 1: ASISTENCIA PREHOSPITALARIA Determinar si hay CRE y proceder a la descontaminación en el área fijada a tal fin Idealmente 3 personas: 1°) efectúa los procedimientos de descontaminación 2°) monitorea antes,durante y al final de cada procedimiento 3°) registra en formulario “ad hoc” todas las acciones y los resultados de las mediciones

36. CRE • Remover vestimentas contaminadas y proceder a la descontaminación de la áreas corporales comprometidas. Realizar mediciones post-descontaminación hasta constatar que el nivel de contaminación alcanzado es inferior a 4 Bq/ cm2 • Suministrar vestimentas “limpias” y proceder al traslado a fin de estimar la dosis por CRI • Gestionar los líquidos de lavado, materiales descartables, vestimentas de las personas y otros materiales eventualmente contaminados.

37. NIVELES DE INTERVENCION EN CRE 4 Bq / cm 2 para emisores  o  0, 4 Bq / cm 2 para emisores  Una vez alcanzados estos niveles se detiene las maniobras de descontaminación

38. PRESUNCION DE CRI Una vez completada la descontaminación externa, derivar a un centro especializado para evaluación posterior de la CRI . Allí se completará la descontaminación externa si fuera necesario. De acuerdo a las características del RN involucrado: medición en CTC, soplido nasal, análisis de excretas (muestras secuenciales de orina y heces)

39. PRESUNCION DE CRI El tratamiento de la CRI no se inicia en el escenario del accidente (*) sino luego de la estimación de la carga incorporada y aplicando los criterios de intervención para emisores / o  (*) EXCEPCION: IODOPROFILAXIS Como resultado de las evaluaciones Carga incorporada? : < 1 ALI ?/ 1-10 ALI? / > 10 ALI ?

40. CONDICIONES DE TRASLADO Hay que derivar a un paciente un centro hospitalario ? Pacientes con irradiación externa pura : s/p Pacientes con CRE : envolver al paciente con una sábana (evitar materiales plástico: “heat-shock”) Revestir pisos y paredes de la cabina con rollos de material plástico. Proteger los equipos.

41. CONDICIONES DE TRASLADO Comunicar previamente al hospital la condición del paciente a fin de que se acondicione un área para su recepción: insumos varios, vestimenta de protección para el staff, delimitación de accesos, zonas frías y calientes para asistencia inicial y eventual cirugía de urgencia, protección de los pisos con material plástico, gestión de residuos radiactivos, etc Un especialista en radioprotección munido de equipamiento de medición acompaña el traslado o espera al paciente en el hospital.

42. CONDICIONES DE TRASLADO Una vez llegado al hospital, el paciente es transferido al área de recepción designada “ad hoc” e ingresa al hospital . El personal que hizo el traslado debe permanecer en la ambulancia hasta que el ORP efectúe un monitoraje de personas, equipos y superficies: 1º punto de control(*) Fin del nivel 1 (*) 2º punto de control: al ingreso al hospital (área de triage); 3º punto de control a la salida del área controlada , antes de acceder a las áreas no restringidas del hospital

43. NIVEL 2: HOSPITALES LOCALES Para el caso de lesiones radiocombinadas se definirá previamente un área de recepción a radioaccidentados y un equipo conformado por personal del hospital coordinará las accionesen forma conjunta con un médico de la autoridad competente formado en Radiopatología

44. AREA DE RECEPCION DE RADIOACCIDENTADOS (ARR) Despejar el área de toda persona ajena al operativo Ante la duda: asumir a todo paciente como presuntamente contaminado, hasta que se compruebe lo contrario Asumir por tanto que la ambulancia, la camilla y las vías de acceso hacia el ARR pueden estarlo El ORP que acompaña hasta (o espera en ) el hospital a la víctima es el responsable de las tareas de monitoraje Toda persona que ingresa al ARR debe hacerlo provista de vestimenta de protección y toda persona que egresa del ARR debe ser previamente monitoreada

46. NIVEL 3: Hospitales de alta complejidad Internación de pacientes con contaminación radiactiva interna severa Hemodiálisis, hemoperfusión, fibrobroncoscopia (lavado pulmonar? )Habitaciones “ad hoc” para internación de pacientes con grandes cargas: pisos , zócalos y revestimientos adecuados, aberturas selladas, sistemas de filtrado de aire, sistemas para colección de excretas, botiquín con fármacos descontaminantes e insumos para toma de muestras, detectores, protección del personal. Personal entrenado.

47. Tratamiento de la contaminación radiactiva: consideraciones generales

48. Los tratamientos descontaminantes son mas efectivos si se inician precozmente La toma de muestras (mucus nasal, esputo, heridas, orina, heces, sangre, etc) se debe realizar antes del lavado, ducha o cualquier otro tratamiento descontaminante Las muestras deben ser cuidadosamente protegidas en envases adecuados que eviten la contaminación cruzada de las mismas, rotuladas con nombre y apellido, fecha, hora y lugar de la toma Los liquidos de lavado, compresas, vestimentas y todo lo que este en contacto con la piel del paciente debe ser colectado en recipientes rotulados, para la posterior identificación y medición del radionucleido contaminante

49. Al finalizar cada uno de los pasos del procedimiento descontaminante se debe monitorear el área tratada con el fin de evaluar la eficacia del tratamiento y determinar si es necesario o no continuar con el mismo Se debe evitar la extensión de la contaminación en el mismo paciente y a otras personas u objetos Evitar la abrasión de la piel y el uso de productos que puedan facilitar el pasaje del material contaminante a través de la misma. Comenzar con los agentes menos irritantes, aplicar técnicas o procedimientos mas abrasivos solo si es absolutamente necesario Registrar todos los procedimientos y el resultado de cada una de las mediciones en un formulario “ad hoc”

50. CONTAMINACION RADIACTIVA EXTERNA (CRE) EL MATERIAL RADIACTIVO SE DEPOSITA SOBRE LA SUPERFICIE DEL CUERPO, PRODUCIENDO UNA EXPOSICION EXTERNA La extensión del daño depende de varios factores: -Actividad depositada -Naturaleza y energía de la radiación emitida -Características químicas del compuesto (ej. solubilidad) -Tiempo de contacto con la piel -Area de piel expuesta -Localización anatómica del área contaminada