呼吸系统疾病的 营养支持

1. 呼吸系统疾病的营养支持 新疆医科大学第一附属医院营养科 李莉

2. 营养不良对呼吸系统的影响 营养不良对成人肺有直接影响，许多临床资料证实营养不良不可避免的导致呼吸系统结构及功能的异常 营养不良对激素水平影响 胰高血糖素↑ 激素水平异常 交感神经-肾上腺髓质兴奋 应激类激素↑ 糖皮质激素↑ 肝糖原分解↑ 糖异生↑ 血糖升高 抗感染能力↓ 感染迁延不愈

3. 营养不良对呼吸系统的影响 营养不良对肺功能的影响 MIP↓ 呼吸肌收缩力↓ 肌蛋白消耗 7 5g/d MEP ↓ 肌蛋白分解供能 蛋白质消耗 增加20% MVV↓ 呼吸肌耐力↓ VC ↓ 营养不良 呼吸衰竭 白蛋白↓ 组织间隙水肿 肺含水量↑ 氧弥散↓ 呼吸中枢缺氧反应↓ 肺通气及弥散受影响

4. 营养不良对呼吸系统的影响 酮体 乙酰乙酸 三酰甘油 代谢性酸中毒 胆固醇 Β-羟丁酸 呼吸负担加重 代偿性过渡通气 呼吸性碱中毒 体内脂肪动员 游离脂肪酸 营养不良 丙酮 镁 钾 酮体 钙 电解质紊乱 低磷 血症 影响骨骼肌 呼吸衰竭 磷

5. 营养不良对呼吸系统的影响 免疫球蛋白↓ 免疫功能↓ 感染难控制 中性粒细胞活性↓ 分泌型IgA↓ 营养不良 全身炎症反应综合征（SIRS） 诱发多器官功能障碍综合征（MODS） 补体系统活性↓ 淋巴细胞↓ 胃肠粘膜屏障↓ 应激性消化道出血 肠源性感染 小肠通透性增加 肠腔内细菌毒素位移

6. 呼吸系统疾病患者的营养支持 大量研究证实：营养支持可以提高呼吸衰竭患者的呼吸肌肌力及耐力、改善呼吸功能，预防急性发作。 对于急性期患者，有益于控制感染、纠正呼吸衰竭、降低致残致死率 2007版COPD治疗指南中指出，营养 支持是治疗COPD的重要环节，目的 是使患者达到理想体重，要避免过 多的摄入碳水化合物，产生过多的 CO2，增加呼吸负担。

7. 呼吸系统疾病患者营养支持的实施 呼吸系统疾病患者 营养状况评估 无营养风险 营养不良或有营养风险 营养状况监测+营养指导 规范化的临床营养支持治疗 营养状况再评估 无 有

8. 循证营养评定工具：营养风险评定（Nutrtion Risk Screening NRS） 特点 首次将营养风险和营养干预相结合

9. 疾病的营养需要程度评分标准

10. 营养状态受损程度评分标准

11. 年龄效正评分 NRS评分计算方法 年龄效正评分 NRS总评分 疾病的营养需要程度评分 营养状态受损评分 ＋ ＋ =

12. NRS评分诊断标准 总分为7分，其中： 总评分≥3 （或胸水、腹水、水肿且ALB＜30g/L者）患者有营养不良风险，即需要营养支持 分值＜3分： 每周复查营养评定，每周复查的结果≥3分，即进入营养支持计划 如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）

13. 呼吸系统疾病患者的营养需要量计算

14. 营养底物的配比 稳定期COPD患者存在低氧血症合并二氧化碳潴留的潜在危险，营养支持的目的在于补充能源底物同时避免增加脏器代谢负担 蛋白质每日1-2g/kg，补充蛋白需同时补充非蛋白热量（1g蛋白需补充25-35kcal） 应调整葡萄糖与脂肪配比，减少CO2的生成，但葡萄糖每日最低应不少于150g/d 脂肪提供30-40%非蛋白能量，糖脂比2:3-1:1，高脂低糖是目前推荐的基本原则 三大营养物质所占热量

15. 营养支持途径选择 规范化的肠内营养支持是呼吸系统疾病患者营养支持治疗的首选途径

16. 临床营养支持路途的选择 营养不良的病人 有 胃肠道功能 无 肠内营养 肠外营养 胃肠功能 短期 长期/限液 整蛋白 要素膳 周围V 中心V 不足 足够 胃肠道功能 PN补充 EN 正常饮食 正常饮食 有 无

17. 肠内营养支持 肠内营养（EN） 是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式 肠内营养的优点： 简便、安全 经济、高效 保护胃肠道粘膜、防止细菌移位 符合生理功能

18. 肠内营养禁忌症 年龄小于3个月的婴儿 空肠瘘的病人，不论在瘘的上端或下端喂养，均有困难 严重麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或急性腹泻 严重吸收不良综合征及严重营养不良病人，在肠内营养以前，应给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活动力及黏膜细胞的状态 先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童，不能用一般的肠内营养

19. 肠内营养输注途径的选择 肠内营养支持 短期 长期 鼻饲管 经皮导管 有/无内镜辅助 内镜辅助 外科手术 胃造口喂养 胃管 胃造口十二 指肠/空肠喂养 十二指肠/空肠管 空肠造口喂养

20. 呼吸系统疾病患者肠内营养推荐输注方式—喂养泵输注 适合病情危重患者及空肠造口喂养患者 其优点为营养素吸收好，患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少 实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高 用喂养泵提供动力可 减轻护士的工作量

21. 肠内营养制剂的分类及组成 水解蛋白为氮源 要素制剂 氨基酸为氮源基础 匀浆膳 非要素制剂 肠内营养制剂 整蛋白为氮源 蛋白质组件 碳水化合物组件 组件制剂 脂肪组件 维生素微量元素组件 特殊应用制剂

22. 肠内营养制剂的配制 肠内营养 配制间 新医大一附院营养科 李 莉

23. 肠内喂养的护理 肠内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°的仰卧位以防止返流 输注速度应控制在10-20分内200ml，输注结束后应维持此体位30分钟 营养液的温度要适宜，过冷过热均会引起病人不适，以接近体温为宜 每次管饲前应检查胃潴留，如抽吸液达150ml应停止管饲，抽出的为潴留液应缓缓注入胃内，以免有用物质及电解质丢失 新医大一附院营养科 李 莉

24. 肠内喂养的护理 有鼻饲管的病人，每次鼻饲前、后，均需用温开水冲洗管道，以便彻底清洗保持管道通畅 输注粘稠的配方液或碾成粉状的药物时，小口径鼻饲管易堵塞，用温开水20ml每2小时一次注入管内，冲去粘稠的物保持管道通畅 肠内营养液易变质，易支持细菌的生长，故在室温下的营养液在8小时内用完，有冰箱保存的应在24小时内用完 新医大一附院营养科 李 莉

25. 肠内营养常见并发症 70%胃肠道并发症 20%代谢性并发症 5%感染性并发症 3%机械性并发症 1%精神性并发症 新医大一附院营养科 李 莉

26. 肠内营养胃肠道并发症及防治 新医大一附院营养科 李 莉

27. 肠内营养代谢性并发症及防治 新医大一附院营养科 李 莉

28. 肠内营养机械性并发症及防治 新医大一附院营养科 李 莉

29. 肠外营养支持 肠外营养（PN） 营养要素由胃肠道外途径供给机体，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，亦称人工胃肠 肠外营养的优点： 可调节补液配方，纠正体液丢失，电解质紊乱 避免胃肠道反应，根据患者的需要制定热能 相对方便，病人容易耐受 营养支持效果较肠内快 新医大一附院营养科 李 莉

30. 肠外营养适应症、禁忌证 胃肠道功能障碍 严重感染 高代谢状态 肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗 严重营养不良病人的术前准备及术后支持 轻度肝、肾功能衰竭 休克，重度败血症，重度肝、肾、肺功能衰竭者不宜应用或慎用 新医大一附院营养科 李 莉

31. 肠外营养输注途径的选择 周围静脉 经周围静脉中心静脉插管 中心静脉 新医大一附院营养科 李 莉

32. 肠外营养输注途径经周围静脉中心静脉插管（PICC）肠外营养输注途径经周围静脉中心静脉插管（PICC） 与其他途径相比，PICC具有以下优点： 操作简便、安全、并发症少 留置时间较长（6个月） 不需要严格限制上臂运动 护理方便，感染发生率低 可用于多种输液目的 局限性： 须有可穿刺的静脉 新医大一附院营养科 李 莉

33. 脂肪乳 免疫营养剂 氨基酸 碳水化合物 微量元素 肠外营养制剂的组成 新医大一附院营养科 李 莉

34. 肠外营养液的配制 肠外营养 净化配制间 新医大一附院营养科 李 莉

35. 肠外营养的并发症 肠外营养的并发症有置管并发症、与导管相关的并发症及代谢性并发症 高血糖与低血糖 脂肪代谢异常 氨基酸代谢异常 降低PN风险的措施 使用双能源 低热卡（25Kcal/kg/day） 严格控制血糖 新医大一附院营养科 李 莉

36. 肠内+肠外联合营养支持 PN/EN哪一个更好 肠内营养和肠外营养在临床营养中的地位同等重要。 肠内营养和肠外营养不可互相替代。 正确的观念是肠内外营养在疾病的不同的，具体的阶段各有优势 PN+EN对危重症患者营养支持的优势： PN解决营养素供给不足的难题 EN解决肠粘膜增殖 新医大一附院营养科 李 莉

37. 危重症患者营养支持推荐意见 1.营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行（A） 2.危重症患者APACHEII>10存在重度营养风险，需要营养支持（A） 3.早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局（A）在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU，24小时-72小时开始（C）

38. 危重症患者营养支持推荐意见 4.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN（A） 5.经肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B） 6.存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助为动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C） 7.危重病患者急性应激期营养支持热量目标为20-25kcal/kg.d；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/kg.d（D）

39. 谢谢！