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GRIPPE H1N1 et SDRA Fréquence, facteurs de risque, gravité, traitement: antiviraux, VI, VNI, ECMO et HFO. Sylvie ERNESTO DES PNEUMOLOGIE- LYON 2° année DESC REA - LYON. INTRODUCTION. CONTEXTE Virus H1N1 Cassure antigénique = PANDEMIE GRIPPALE Prélèvement respiratoire technique PCR.

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grippe h1n1 et sdra fr quence facteurs de risque gravit traitement antiviraux vi vni ecmo et hfo

GRIPPE H1N1 et SDRAFréquence, facteurs de risque, gravité, traitement: antiviraux, VI, VNI, ECMO et HFO

Sylvie ERNESTO

DES PNEUMOLOGIE- LYON

2° année DESC REA - LYON

introduction
INTRODUCTION
  • CONTEXTE
    • Virus H1N1
      • Cassure antigénique
      • = PANDEMIE GRIPPALE
      • Prélèvement respiratoire
        • technique PCR
introduction1
INTRODUCTION
  • DEFINITION
    • SDRA
      • Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif
      • PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2
      • Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax
      • Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche
      • SDRA confirmé après 24 h de VM avec PEP  5 cm H2O
  • Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32
  • Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22
frequence
FREQUENCE
  • Peu de données sur les cas de SDRA
    • Surtout patients hospitalisé en réanimation
  • En France, au 12 janvier 2010:
    • 1190 cas hospitalisés
    • 246 décès
  • Dans le monde:
    • 14 000 décès
frequence1
FREQUENCE

Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain.

Rello J, Rodriguez A, Ibanez P; et al

Crit Care. 2009 Sep 11;13(5):R148

  • Dans la littérature:
    • Canada
    • Michigan
    • Utah Clinical findings and demographic factors associated with intensive care unit admission in Utah due to 2009 novel influenza A (H1N1) infection .

Chest 09-2517

    • Mexico
    • Espagne
    • Australie
prise en charge
PRISE EN CHARGE
  • ANTIVIRAUX
  • Indication: WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses - 20 August 2009
prise en charge1
PRISE EN CHARGE
  • ANTIVIRAUX
    • OSELTAMIVIR-TAMIFLU
      • Posologie
        • double dose et durée prolongée
prise en charge2
PRISE EN CHARGE
  • ANTIVIRAUX
    • OSELTAMIVIR-TAMIFLU
      • Posologie
        • AFFSSAPS: cas grave de grippe H1N1 nécessitant le recours à un médicament dont posologie hors AMM
          • Pas de données prouvant le bénéfice
          • Réplication virale intense, prolongée (H5N1)
          • Localisée au niveau du tractus respiratoire inférieur
          • Possible virémie associée
          • Système immunitaire naif
prise en charge3
PRISE EN CHARGE
  • ANTIVIRAUX
    • OSELTAMIVIR-TAMIFLU
      • Administration par SNG:
          • Données publiées très limitées mais rassurantes
          • Surveillance des taux plasmatiques
      • Pas de problème majeure de toxicité
prise en charge4
PRISE EN CHARGE
  • ANTIVIRAUX
      • ZANAMIVIR IV
        • 600mg X 2 par jour pendant 5 à 10 jours
        • Essai en cours
        • ATU En France:
          • SDRA réfractaire au TTT par TAMIFLU
          • Résistance au TAMIFLU ( 10 cas en France)
          • Prise du TAMIFLU impossible
prise en charge5
PRISE EN CHARGE
  • ANTIVIRAUX
    • Intérêt d’un traitement précoce +++
      • Initiation du TTT dans les 48h après le début des symptômes
      • Réduction de la sévérité et la mortalité
prise en charge6
PRISE EN CHARGE
  • VM
    • Recommandations du REVA validées par la SRLF, SFAR, SPLF, et FPP
    • Objectifs
      • Corriger suffisamment les échanges gazeux
      • Optimiser le recrutement alvéolaire
      • Minimiser le risque baro-volotraumatique
      • Séparer dès que possible le patient du respirateur
      • Limiter le risque de transmission du virus au personnel et aux autres patients
prise en charge7
PRISE EN CHARGE
  • VM
    • Aspiration en système clos, filtre ++
    • Mode ventilatoire
      • Ventilation Assistée-Contrôlée en volume (VAC)
      • Débit inspiratoire constant réglé entre 50 et 60 L/mn
    • Vt:
      • 6 ml/kg poids prédit (PP)
    • Fréquence respiratoire
      • 20 à 35 /mn

• Réglée pour obtenir une PaCO2 telle que le pH soit compris entre 7,30 et 7,45

prise en charge8
PRISE EN CHARGE
  • VM
    • PEP
      • 5 à 20 cmH2O
      • Réglée pour obtenir une pression de plateau comprise entre 28 et 30 cmH2O
      • Sans dépasser une PEPtotale (PEP + PEPi) de 20 cmH2O
      • Initialement 8 à 10 cmH2O puis augmenter la PEP par paliers de 2 cmH2O toutes les 3 à 5 mn jusqu’à obtention de l’objectif de Pplateau (28-30)
prise en charge9
PRISE EN CHARGE
  • VM
    • FiO2
      • 30 à 100 %
      • Adaptée pour obtenir les objectifs d’oxygénation suivants :
        • 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 %
        • 55 mmHg ≤ PaO2 ≤ 80 mmHg
prise en charge10
PRISE EN CHARGE
  • VM
    • Hypoxémie réfractaire
prise en charge11
PRISE EN CHARGE
  • VM
    • Acidose
      • pH < 7,15 avec PaCO2 > 35 mmHg malgré FR = 35 / mn
prise en charge12
PRISE EN CHARGE
  • VM
    • Pression de plateau élevée > 30 cm H2O
prise en charge13
PRISE EN CHARGE
  • VNI
    • Pas de place dans les recommandations
    • En pratique,
      • Apparait dans plusieurs des séries
      • Le plus souvent secondée par la VM
prise en charge14
PRISE EN CHARGE
  • ECMO
    • ELSO:
      • Indication: mortalité estimée à 80%
        • PaO2/FiO2 < 80 sous 100% de Fi O2 ET Pplat > 30 cm H2O
        • Et/ou besoin croissant en drogues vasoactives
        • En dépit d’un traitement optimal
      • Techniques:
        • Pas de précisions
prise en charge15
PRISE EN CHARGE
  • ECMO
    • Recommandations du REVA:
      • Indications
        • Hypoxémie réfractaire :
          • PaO2/FiO2 < 50, persistante malgré FiO2 > 80 % + PEP (≤ 20 cmH2O) telle que Pplat = 32 cmH2O + décubitus ventral +/- NOi
        • Pression de plateau ≥ 35 cmH2O
          • Malgré PEP réduite à 5 cmH2O et VT réduit à sa valeur minimale (≥ 4 ml/kg PP) compatible avec un pH ≥ 7,15
prise en charge16
PRISE EN CHARGE
  • ECMO
    • Recommandations du REVA:
      • Où?
        • Services ayant l’expérience de la technique : services et hôpitaux disposant de chirurgiens, médecins et perfusionistes rompus aux techniques de canulation, de mise en place et de surveillance d’une AREC
        • Si nécessité de transfert pour AREC, discuter au cas par cas la nécessité d’une mise en place préalable et d’un transport sous AREC (recours à une équipe mobile d’assistance extra-corporelle)
prise en charge17
PRISE EN CHARGE
  • ECMO
    • Recommandations du REVA:
      • Comment?
prise en charge18
PRISE EN CHARGE
  • ECMO
    • Etude observationnelle rétrospective
    • Description de 68 patients adultes et enfants avec grippe H1N1 et SDRA traités par ECMO entre le 01/06 et le 31/08 dans 15 ICUs
      • Age moyen: 34 ans
      • 50% d’hommes; 16% de Femmes enceintes
      • FDR: Obésité (50%); asthme (28%) et diabète (15%)
prise en charge19
PRISE EN CHARGE
  • ECMO
      • Traitements associés à l’admission ICU
        • Antiviraux: 94%
        • Amines: 57% - Dialyse: 8%
        • VM: 87%
      • Traitement entrepris avant ECMO
        • Manœuvre de recrutement: 67%
        • DV: 20% - HFO: 5%
        • NO: 32%
      • Technique ECMO
        • 93% veino veineuse
        • 7% veino artérielle
prise en charge20
PRISE EN CHARGE
  • ECMO
      • Résultats:
        • Mortalité intra hospitalière: 23%
        • Cause de décès:
          • Hémorragie 29% dont 43% Hémorragie intra crânienne
          • Défaillance respiratoire 29%
          • Infection 7%
        • Résultats positifs:
          • Mortalité Inférieure à la mortalité des SDRA/grippe: 50%
          • Inférieure à la mortalité ECMO POUR SDRA d’étiologie diverse: entre 30 et 48%
        • La mortalité des SDRA de la grippe H1N1 (31%) < à celle des autres pandémies
          • Sous groupe SDRA de la série du Utah dont mortalité à 27% sans aucune manœuvre de secours (NO, DV,…
prise en charge21
PRISE EN CHARGE
  • HFO
    • REVA: pas de mention
    • HAS: Données insuffisantes
      • « Permet de passer un cap dans les situations respiratoires difficiles au cours du SDRA» niveau IV
prise en charge22
PRISE EN CHARGE
  • VNI
    • En échec le plus souvent, supplée par de la VI
  • VI
    • Ventilation protectrice, selon ARDS network protocol
  • HFO
    • Peu utilisée sans grand effet objectif
  • TTT de secours de l’hypoxie
    • Peuvent être employés; en pesant la balance bénéfice-risque
conclusion
CONCLUSION
  • Incidence élevée des formes graves par large diffusion virale communautaire
  • Effet pathogène viral
    • Faible délai entre l’apparition des symptômes et l’aggravation
    • Peu de surinfection bactérienne
  • Population atteinte jeune, non vaccinée
  • Pas de discrimination de sexe
conclusion1
CONCLUSION
  • 1/3 ne présente aucun FDR
  • Principaux FDR:
    • OBESITE +++
    • HTA, ASTHME, DIABETE
    • Femmes enceintes 
      • FDR d’atteinte grave lors des précédentes pandémies
      • Risque accru au cours du 3° trimestre de grossesse
      • 4 à 5 fois + susceptibles de présenter une maladie grave
      • Sur risque de décès: 4 à 13% des décès selon les pays
    • Indigènes +
conclusion2
CONCLUSION
  • Gravité
    • Score APACHE 19
    • MOF +++
    • Mortalité de 30%
      • < aux pandémies précédentes
  • TTT
    • Mode de ventilation homogène: ventilation protectrice
    • Peu de recours aux manœuvre de sauvetage
    • Peu d’utilisation d’HFO ou d’ECMO
      • Enjeu d’un TTT viral précoce +++