腸病毒感染及其併發症

1. 腸病毒感染及其併發症 中華民國防疫學會 王任賢 秘書長

2. 腸病毒 (Enterovirus) • 屬於 Picornaviridae (pico=小; rna=RNA) • 無外套、正二十面體、直徑30 nm、內含一條單股 RNA (+) • 下列可殺死病毒 • 乾燥、高熱 (50oC 1 hr) • 福馬林 (0.3%)、稀鹽酸 (0.1N)、氯 (0.3-0.5 ppm)

3. 腸病毒 (Enterovirus): 67 型 • 小兒麻痺病毒: 第一、二、三型 • 克沙奇(coxsackievirus) • A 族: 1-24 (A23 重複) 共 23 型 • B 族: 1-6共 6 型 • 愛柯 (echovirus) • 1-34 (8,10,28 重複) 共31 型 • enteric cytopathogenic human orphan virus • 新腸病毒 (newer enteroviruses) • 68, 69, 70, 71

4. 腸病毒：流行病學 • 溫帶地區: 夏季病毒 • 熱帶、亞熱帶地區: 全年病毒 • 都市地區中下階層 • 男多於女 • 人類是唯一重要攜病毒者 • 環境中病毒可存活數週 • 似乎不易傳染人

5. NTUH Experience: Year 1998 • 1871 outpatients: hand-foot-mouth disease or herpangina • Male/female=1.8 • 8.8% <12 M/O • 71.8% 1-4 Y/O • 18.6% 5-14 Y/O • 0.8% >15 Y/O

6. Number of cases and outcome of severe HFMD and herpangina in Taiwan, 1998 Ho, M. et al., N Engl J Med 1999;341:929-35. Liu CC, et al., J Clin Virol 2000;17:23-30.

8. 腸病毒：年齡 • 幼童是主要感染者與感染源 • 年紀愈輕發病率愈高 • 小於一個月嬰兒易有嚴重疾病 • 高家庭傳染率 • 40-90%

9. 腸病毒：傳播 • 人傳人 • 呼吸道 • 飛沫 • 糞口傳染 • 器械或媒介物 • 腸病毒 70 型  急性出血性結膜炎 • 食物飲水 • 理論上可能但很少被證實曾發生

10. 腸病毒：感染 入口: 口咽部 初步繁殖: 腸子 病毒血症 (minor viremia) 漫延至全身 皮膚 神經系統 心臟 呼吸道 大量病毒血症 (major viremia)

11. 腸病毒：感染 • 潛伏期: 2-3 天 (1-35 天) • 感染期: -3 -- 35 天 • 危險因素 • 年齡: 嬰兒及老年人 • 抵抗力 • 營養狀況

12. 腸病毒：免疫反應 • 抗體是關鍵 • 中和抗體 • 感染後可持續多年，可能維持終身 • 防止嚴重疾病 • 只對同型確定有效 • 母乳有保護效果

22. 腸病毒：腦膜炎 • 頭痛、嘔吐、發燒 • 腦脊髓液: 發炎 • 細胞增加 (數十至數百、淋巴球為主) • 腦膜炎徵候 (meningeal sign) • 支持性療法: 降腦壓 • 預後十分良好

23. 腸病毒：腦炎 • 發燒、意識障礙、行為改變、幻覺、抽筋 • 腦脊髓液: 發炎 • 細胞增加 (數十至數百、淋巴球為主) • 無腦膜炎徵候 (meningeal sign) • 如有則為腦膜腦炎 • 支持性療法: 降腦壓等 • 預後一般良好，可能死亡或留下後遺症

24. 腸病毒：心肌炎 • 前驅症狀 • 呼吸或腸胃症狀 1-2 週 • 無 • 發燒、心率不整、胸痛、 心臟衰竭 • 心跳加速、呼吸急促 • X 光: 心臟擴大、肺水腫 • 嬰兒罹患死亡率高

25. 新生兒腸病毒感染: 每年小流行 全身性疾病: 肝炎 腦炎 類敗血症表現 死亡率 1/5 -- 2/3 克沙奇 B 型病毒 (B1-B4) 愛柯 11 型

26. Enterovirus: Neonatal infection • Most vulnerable age for severe infection • 666 neonates • culture at 24 hr, 1 wk, 2 wk, 3 wk, 1 mo • nonpolio infection 12.8% • risk factors • lower socioeconomic status • lack of breast-feeding • 50/100,000 coxsackie B • vs 12/100,000 herpes simplex infection

27. 腸病毒：診斷 • 培養 • 咽喉拭子 • 糞便: 排出病毒 4-5 週 • 体液 • 流行疫情 • 鑑定型別繁瑣費時

28. 腸病毒：治療 • 支持性療法 • 腦壓 • 心臟功能 • 呼吸器 • 營養、水分 • 免疫球蛋白 (IVIG) • 效果不定，決定於流行型別中和抗體含量 • Immune modulation (免疫調節功能)

29. 腸病毒：預防 • 良好個人衛生習慣 • 洗手 • 口罩 • 適當隔離病人 • 托兒所、幼稚園 • 疫苗: 無 • 理論上不困難, 循 Salk 疫苗模式 (IPV)

30. 腸病毒 71 (Enterovirus 71) • 1969 由一腦膜腦炎兒童分離出 • 小兒麻痺病毒外唯一可造成肢體麻痺流行者 • 已造成多次流行

31. 腸病毒 71 (Enterovirus 71) • 可引起手口足症 • 神經毒性強 • 腦膜腦炎 • 類似小兒麻痺 (polio-like syndrome) • 10-30 小時內迅速產生 • 1/2 伴隨腦膜腦炎 • 皮疹、心肌炎、多發性神經炎

32. 1998 腸病毒 71 in Taiwan: I • 上次流行: 1980 台北, 1986 高雄, 1995(?) 台中 AFP 個案: 每 5-6 年流行一次 ? • 疫情可能起源於中、北台灣 • 感染者以小於十歲者為主 • 主要併發症  腦膜炎、腦炎、類似小兒麻痺、心肌炎、急性肺水腫  五歲以下 • 主要死亡  急性肺水腫  三歲以下

33. 1998 腸病毒 71 in Taiwan: II • 大流行 • 高效率病毒 • 大量可感染人口 • 50-75 萬五歲以下兒童感染 • 死亡率  1-10/100,000 • 危險因子 • 小於三歲 • 持續高燒 (出疹後三天) • 呼吸急促

34. 腸病毒：臨床疾病

41. The clinical course of EV71 Infections • Stage 1 Onset • HFMD, herpangina, fever • Stage 2 Encephalomyelitis • Limb weakness, lethargy, headache, vomiting, upward gaze, seizure • Stage 3 ANS dysfunction (Present Stage 3A) Neurogenic bladder, paralytic ileus, insomnia, profuse sweating, hyperglycemia, leukocytosis, tachycardia • Stage 4 Pulmonary edema (Present Stage 3B) • Tachypnea, hypoxia, shock • Chang LY, et al. Lancet 1999

42. Staging of EV71 Infection Patient Stage I: hand, foot, and mouth disease Stage II: meningoencephalitis Stage IIIa: ANS dysregulation Stage IIIb: cardiovascular collapse, pulm edema Stage IV: recovery Neurologic syndrome Aseptic meningitis Rhombencephalitis Grade I (myoclonus with tremor, ataxia, or both) Grade II (myoclonus with cranial-nerve involvement) Grade III (rapid cardiopulmonary failure) Acute flaccid paralysis Lin, et al. Clin Infect Dis 2002;34(suppl 2):S52-57 Huang, et al. N Engl J Med 1999; 341:936-42

43. 第一期：手足口病 • 臨床表徵：口腔有潰瘍、手、足、臀部有皮膚疹子、加上發燒等症狀 • 治療： • 1. 症狀治療為主，如退燒、止痛、預防與治療脫水。 • 2.應教育家屬需注意事項（觀察重症前驅症狀、隔離病患與其他小孩、謹慎處理分泌物與糞便等）。 • 3. 高危險群病患出現重症前驅症狀時，考慮住院觀察，其特徵包括：年齡小於三歲、高燒超過攝氏39度、燒超過3天、肌躍型抽搐 (myoclonic jerk) 與其他抽搐、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體無力、高血糖(>150mg/dl)、白血球過高（>17500/mm3）。

44. 第二期：腦脊髓炎 • 無菌性腦膜炎 • 急性肢體無力症候群 • 腦炎

45. 第二期：腦脊髓炎 • Fluid restriction and administration of osmotic diuretics for those with signs of increased intracranial pressure • Furosemide for those suspected having fluid overload • IVIG was administered • Blood pressure, oximeter, coma scale and blood sugar were closely monitored • Patients were managed in ICU if they had tachypnea/apnea, hypertension/hypotension, signs of increased intracranial pressure or hyperglycemia

46. 急性肢體無力症候群 • 即肢體突然無力，合併關節反射動作下降或消失

47. 腦炎 (encephalitis) • 除腦膜炎的症狀外，還加上意識不清或抽筋等症狀，大部分都會痊癒，但也有死亡的個案，或有後遺症的個案。

49. 第三期：自主神經失調 • Patients in Stage 3 when they required ventilator support and inotropic agents • Stage 3A (hypertension and pulmonary edema) • ICU management: continuous fluid restriction, administration of milrinone to control severe hypertension and to increase cardiac output • early intubation with positive pressure mechanical ventilation with increased positive end expiratory pressure for pulmonary edema • High frequency oscillatory ventilator was considered if pulmonary edema or hemorrhage persisted or if patients developed severe hypoxemia • Stage 3B (hypotension). When a patient’s blood pressure dropped below normal for his or her age • In some cases blood pressure is very unstable, requiring fine adjustments of inotropic agents such as dopamine and epinephrine

50. 第三A期：自主神經失調 • 臨床表徵：出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急促、心跳過速等症狀，嚴重者發生肺水腫或肺出血。以血壓升高（收縮壓超過嚴重高血壓定義）為開始，血壓降低（收縮壓低於同年齡正常下限）為結束，持續約數小時至一天