وزارت دفاع ملی ج.ا.ا ریاست صحیه ستردرستیز قومندانی تسهیلات تعلیمات طبی نظامی دیپارتمنت گوش وگلو

1. وزارت دفاع ملی ج.ا.ا ریاست صحیه ستردرستیزقومندانی تسهیلات تعلیمات طبی نظامی دیپارتمنت گوش وگلو

2. انفNOSE استاد مضمون: پوهنمل داکتر محمد انور حکیم زی، آمر دیپارتمنت گوش وگلو

4. Anatomy • انف خارجی:از عظام و غضاریف ساخته شده است 1.عظام انف شامل : عظام مخصوص انف ، pro frontal عظم max ، pro max عظم frontal 2. عظاریف انف :شامل غظاریف ذیل است. • غظاریف جوره شده علوی وحشی انف • غظاریف جوره شده سفلی انفی • غظاریف اضافی انفی • غضروف حجاب انف

5. جـــــــــــــــــوف انف • جوف انف بدوقسمت توسط یک جداریا حجاب مرکزی جداگردیدهاست. • جدار انسی • جداروحشی • جوف انف دارای یک سقف زمین و دو جدار انسی و وحشی است.

6. حـــــــــــــــجاب انف • در خلف وسفلی توسط عظم Vomer • در خلف وعلوی توسط lamina perpendicular اعظم غربالی • بارزهء انفی عظم جبهی که با صفحه غربالی مفصل می شود. • rostrum اعظم sphenoid در بین عظم Vomer و بارزهء غربالی • اعظم حتکی و قنزعه بین دوقسمت maxilla

7. قسمت غضروفی حجاب انف حجاب انفی شامل قسمت غضروفی وعظمی میباشد. قسمت غضروفی توسط غضروف چهارضلعی سا خته شده که در قدام وسفلی موقیت دارد. قسمت عظمی آن قرار ذیل است: • خلف و علوی با صفحه غربالی lamena perpendicular • در خلف وسفلی با عظم vomer

8. جـریان دموی حجاب انف: • شعبه طویل شریان Sphenoplatine شریان داخلی فک علوی. • شعبات شریانی Ant. And Post. Ethmoidal که حجاب انف را در علوی خلفی اروامیکند. • شعبات نهائی شریان greater palatine از طریق قنات incissive • شعبه septal شریان sup labial شریان اکلیلی حجاب انف تفممات • این شریانات یک Anastomos را بوجود میاورد که بنام ذفیره • keissel bachis یاد میگرد. و در قسمت • قدامی سفلی حجاب انف littles area قرار داشته • محل معمول خونریزی های حجاب انفیمیباشد.

9. مخاط انف • ساحه vestibular قدامی توسط اپیتیل تفلسی مطتبق. • قسمت تنفسی جوف انف توسط اپیتیل تفلسی احداب دار کاذب • مخاط بویائی

10. Par nasal Sinus شامل Sinus های قدامی وخلفی میباشد.

11. Sinus Maxillaris Sinus Frontalis این ساختمان شکل اهرامی را داشته که در ضخامت عظم Maxilla موقعیت دارد. این جیوب از نظر تعداد دو عدد بوده و در ضخامت عظم جبهی قراردارند Sinuses Ethmoidalis : شامل حجرات هوائی متعدد اند که در ضخامت عظم ethmiod قراردارد

12. Sinus Sphenoidalis : که در ضخامت عظم Sphenoid قرار دارد و در علوی با لب Frontal درتماس بوده و در علوی و خلف با غده نخامیه ودر وحشی با عصب بصری و Sinus Cover nose مجاورت دارد. که این جیب در جدار قدامی ودر Ruses Sphenoethmiodal باز میشود.

13. اروا جــــــــــــــــوف انف • اورای اساسی انف توسط شریان sphenopalotine که یک شعبه شریان maxillar داخلی است • صورت میگیرد. این شریان به دو شعبه تقسیم می شود. شعبه nasolateral و شعبه long septal . • شراین قدامی وخلفی ethmoidal که شعبات شریان ophtalmic میباشد و قسمت های علوی جدار • وحشی و قسمت های علوی خلفی حجاب را اروا میکند. • شریان greater platine مستقیماً از قنات incisive داخل انف شده و قسمت های قدامی سفلی • حجاب ونواحی مجاور زمین انف و جداروحشی را اروا میکند • شعبه labial علوی که یک شعبه ازشریان وجهی است • و alanase رااروا میکند

14. تخلیــــــــــــــــــــه وریدی شبکه وریدی یک ذفیره را تشکیل میدهد که قداماٌ درورید وجهی خلفاٌ در ذفیره وریدی pharyngeal ودرمتوسط در ذفیره وریدی petryguid میریزد .

15. تعصــــــــــــــــــــیب انف • قسمت تنفسی جوف انف توسط شعبات ذیل تعصیب می شوند.شعبه ethmoid • قدامی که شعبه nasociliary که قسمت علوی جدار وحشی وحجاب انف را تعصیب میکند . • عصب sphenoplatine کوتا و طویل که از sphenoplatine gonglion منشه میگرد . • عصب greater palotine • عصب dental قدامی علوی

16. تخلـــــــــــــــیه لمفاوی انف وجیوب مــــــــــــــجاور انفی عقدات لمفاوی تحت الفکی لمف قسمت های خارجی و قدامی جوف انف راجمع میکند. عقدات علوی رقبی عمیق قسمت های با قیمانده را تخلیه نموده از لمف مستقیماٌ به عقدات retropharyngeal میریزند.

17. فزیولوژی انف و جیوب مجاور آن • انف: • معبر هوائی • تصفیه • مرطــــــــــــــوب ساختن هوا • وظیفه تــــــــــــــــــــــکلم • جوف انف به حیث یک مخرج افرازات دمعی جیوب وظیفه اجرا میکند • Olfactionیا بویائی • جیوب: گرچه وظایف Sinus تا حال معلوم نیست، بآنهم نظریاتی درباره • وظایف آن، قرار ذیل است: • سبک ساختن عظام قحف و عظام وجه • افزایش ریزونانس (تشدید) صداها • مرطوب یا گرم ساختن هوای تنفسی

18. اجــــــــــــــسام اجنبی در انف • اجــــــــــــــسام اجنبی غــــــــــــــــــــیر حیه • اجســــــــــــــام اجنبی حیه • Rhino Lithiasis عبارت از تشکل جسم سخت در انف است که با موجودیت یک جسم اجنبی در انف که توسط نسج گرانولیشن مسطور شود و برای مدت دوامدار باقی بماند. و اطراف آن توسط Ca , Mg , Fashpit احاطه شده و سبب تشکل Rhino Lithiasis یا سنگ های انفی میگردد. تداوی: جراحی

19. Epistaxis یا خون بینی : خون بینی یک آفت عمومی ویا عام میباشد ومی تواند یکطرفه ویا دوطرفه باشد • Little area : درقسمت قدامی سفلی انف موقعیت داشته که تفممات وعائی آن قبلاً ذکر گردیده است.

20. اسباب epistaxis • موضعی : • ترضیضی مانند ترضیض خارجی تامپون مکرر انف • ترضیضات جراحی و اجسام اجنبی انف . • انتانات مانند vestibulitis • . acute rhinitis .Adenoidits .rhinitis • .rhinitisdiphtheriatic . atrophic rhinits . Rhinitis caseosa • امراض گرانولوماتوز • انتانات فنگسی : مانند, Rhinosporidosis ,Blustomycosis • ,Coccidomycosis

21. عوامل ارثی یا ولادی:مانند Telongiectasis • تومورها:مانند Jvenile Angiofibroma بلعومی انفی, • Heamangioma ,Inverted Papilloma و امراض • خبیثه انف و جیوب مجاور انف.

22. امــــــــــــــــراض سیستمتیک(عمومی) • هایپرتنشن • diathesisBleeding • leukaemia • aneamia • ureamia • تب های exanthematous مانند سرخکان . کله چرک . محرقه • مرض هورچکن • سیروز کید • acut nephritis • فقدان vilk • تضیق دسام مایترل • Idiopathic

23. تداوی • اهتمامات:ارزیابی حالت ووضعیت عمومی مریض • Cauterization :ساحه خون دهنده رامی توان به طریقه • های حرارتی کمیاوی ویا برقی سوختاند. • :Nasal Packingشامل.. • تامپون قدامی انف • تامپون خلفی انف

24. تداوی دوائی مترافقه • استراحتبستر • antibiotic توصیه میشود • ادویه توقف دهنده خونریزی مانند adenochrome ویتامین های c وk • ومتحضرات کلسیم که تنها رول کمک کننده در توقف خونریزی دارند . • تداوی جراحی • خیاطه گذاری اوعیه خون دهنده:

25. کسر عظام انف • اسباب:- • منظره سریری:- • سؤشکل از نظر وجاهت که در اینجا Depression ویا بیجا شده گی • عظم انف به طرف وحشی واقع میشود. همچنان تورم نیز در بالای انف • درنتیجه تشکل هیماتوم و اذیما بوجودمی آید که در اثر آن آفت عظام پوشیده • باقی می ماند. • رعاف:- نیز اکثراً واقع میشودراکن آنقدر شدید نیست. • بندش انف:- نیز بوجود می آید که آن مربوط به سؤشکل وهیماتوم در • حجاب انف است.

26. رادیوگرافی:- • تداوی:- • In-early cases (درمراحل ابتدائی) • In-delay cases (بعد از چند روز) • late cases

27. امـــــــــــراض حــــــــــــــــجاب انف :(Deviated nasal Septum) DNS • تحلیل اسباب : تحلیل واسباب مختلف برای انحراف حجاب انف پشنهاد شده است • تاچگونگی آنراتشریح کند. • نژاد: انحراف حجاب انف در نژاد اروپائی بیشتر ازنژاد افریقائی و آسیای دیده میشود. • عمر:DNS بشتر در نزد اطفال دیده میشود. • جنس: بشتر در طبقه ذکور دیده میشود. • ارثیت: ممکن از جمله فکتورهای سببی باشد. • حنک: که بشتر از حد نارمل قوسی است که این حالت باعث کج شدن حجاب در • هنگام نشونما میگردد. • ترضیض: ترضیض فکتورخیلی عمده بوده, صدمات وپاره شدن قسمت اتصال • عظمی غضروفی حجاب انف باعث کسر وبیجاشده گی حجاب انف میگردد. • تیوری تغیر حجاب در جریان تولد: طویل شدن پروسه های ولادی واستعمال • قوه برای تولد باعث تولید فشار بالای انف گریده ومنجر به بیجا شده گی در حجاب میگردد.

28. اعــــــــــراض ســــــــــــــریری : • اکثریت مردم درجات مختلف انحراف حجاب انف را نشان مدهیم ولی یکتعداد محدود آن • اعراض تولید میکند اعراض معمول DNS عبارتنداز: • بندش انف که میتواند یکطرفه ویا دو طرفه باشد همچنان میتواند دایمی ویا متنا وب ایجاد گردد. • خشکی دهن وبلعوم . • حملات متکرر ریزش. • سردردی ودرد وجه. • خون بینی. • سؤ شکل از نظر وجاحت: بیجا شده گی قدامی به شکل بارزه در مناخر انف ظاهر شده در • نتیجه سبب سوشکل ظاهری انف شده می تواند. • : Ansoniaیا فقدان حس شامعه ممکن از جمله اعراض بعضی مریضان باشد. • درد وقتیکه بالای عصب Ethmoid قدامی فشار وارد گردد.

29. پتالوژی DNS : DNS به اساس موقیعت در وجه خود علت عمده بندش انف را تشکیل میدهد. که همین بندش باعث برهم خوردن وظایف انفی شده.و تنفس فمی را بارآورده و سبب یک تعداد امراض دیگرمیگردد.

30. تداوی انــــحراف حــــــــجاب انف جراحی بوده و عبارت از SMR (submucnsal resection) میایند استطبابات SMR قرار ذیل است. • -DNS که باعث ایجاد اعراض انسداد انف شده باشد • در صورتیکه انحراف حجاب فکتور مساعد کننده حملات متکرر ریزش التهاب جیوب شده • ودر صورتیکه انسداد انف باعث انکشاف نامساعد دندانها ودهن شده باشد انحراف که سبب • خون بینی شود. • -DNS که مانع برداشتن Polypشده باشد ویا مانع Ethmoidectomy گردیده باشد. • - برای مقاصد پیوند غضروف که برداشتن غضروف حجاب ضروری باشد. • - جهت دسترسی به عملیات های دیگری انفی مانند, Vidian neurectomy • Trans sphenoidal hypophysictomy • - جهت تنقیص وسعت در Rhinitis Atrophic عملیه SMR

31. اختلاطات: • تثقب حجاب : • خون ریزی : • ضخیم شدن حجاب : • در صورتیکه یک اندازه مناسب غضروف برای استناد ظهر انف • گذاشته نشده باشد فشرده شدن ظهر انف (Sudlle nose) ایجاد میگردد. • کش شدن columellaوسقوط نوک انف • چسپنده گی بین حجاب وقرینات

32. Acute Rhinitis التهاب حاد انف را بنام Acute Rhinitis یاد میکند این حالت یک مرض معمول انتانی در تمام سنین مخصوصاً در نزد اطفال میباشد. اسباب:acute rhinitis یک آفت ویروسی است که توسط مداخله ثانوی باکتری تعقیب میشود. ویروس های ذیل مسئول آفت شناخته شده است مانند: Influenza Virus Coxackic Virus Rhino Virus Echo Virus

33. Pathology: در مراحل ابتدائی یک تقبض وعائی در مخاط انف واقع مشود که بعداً با توسع وعائی ٫ اذیما و افزایش افرازات که شامل اپیتل میباشد واقع میشود. اساساً کشت محتویات انفی در ابتدا معقم است ولی بعد از چند روز اورگانیزم های ثانوی مانند: • Micrococcus catarhalis • Streptococcus • Pnemococc • Heamophilus influenza • Staphylococcus در کلچر نمو منمائید .

34. اعراض سریری: درمراحل ابتدائی مریض یک احساس خشک و سوزش در انف را حکایه میکند که بعداً با عطسه ٫افرازات آب مانند انف و بندش انفی همراهی میشود تب ٫ لرزه و درد عمومی اعضا نیز میتواند موجود باشد. بعد از یک یا دو روز افرازات انفی مخاطی قیحی میشود و اعراض Toxiaemia دیده میشود. بلاخره بعد از 5 - 10 روز دوباره بهبودی حاصل میشود و مریض شفایاب میگردد

35. اختلاطات • Nasopharyngitis • Pharyngitis • Sinusitis • Otitis media • Acute tonsillitis • Laryngitis • Bronchitis • Pneumonia • Laryngo tracheo bronchitis

36. تداوی کدام تداوی بالخاصه برای مریض وجود ندارد. بعضی اقدامات موضعی و عمومی جهت کاهش اعراض صورت میگیرد. • استراحت بستر . • انالجیزیک وادویه ضد تب برای تب و درد . • ادویه ضد احتقان موضعی و عمومی برای ازبین بردن احتقان مخاط انف . • Antihistaminic برای از بین بردن خارشهای موضعی ٫ عطسه و افرازات . • انتی بیوتیک برای کنترول مداخله انتان ثانوی . • تجویز ویتامین C .

37. دیفتری انف Corynebacterum Diphtheria به شکل ابتدائی انف را مصاب ساخته سبب لوحه حاد و مزمن گردد. به شکل ابتدائی و ثانوی مریض را مصاب میسازد. در شکل Acute Rhinitis توکسیمی عمومی ٫ تب و اعراض نزلوی که بعد از چند روز خاموش میشود دیده میشود .

38. اختلاطات در دفتری انف کمتر معمول است و علت آن کمتر جذب شدن توکسین دفتری از طریق اپیتل فرشی انف می باشد. مریض به تنهایی خودش ممکن خیلی عادی بگذرد. بعضی اوقات مرض شکل مزمن را اختیار می کند که به شکل فبرینوز رینایتس تظاهر می کند. در این حالت نکروز منتشر اپیتل یا نسج نکروزی سفید خاکستری رنگ که خیلی ملتصق است، مشخص می شود. اگر این غشا برطرف گردد، سبب خونریزی می شود.

39. اعراض موضعی به شکل بندش انف و افرازات انفی که خون آلود، مخاطی، قیحی اند، نیز می تواند موجود باشد. مناخر قدامی انف، خراشیده معلوم می شود، چنین انتان یک سیر بطی را اختیار می کند. تداوی شامل پاک کردن انف، دوز مناسب انتی بیوتیک سیستمیک و انتی توکسین می باشد. قابل ذکر است تجدید مریض ضروری است. انتانات نیموکوکل، نیز سبب تشکیل یک غشای ملتصق می گردد که تشخیص تفریقی با معاینات باکتریولوژی صورت می گیرد. غشای غیر التصاقی نیز در اثر انتانات استفیلوکوکل، استرپتوکوکل، کاندیدیازس و گازات مخرش بوجود آمده می تواند.

40. Chronic Rhinitis التهاب مزمن غشای مخاطی انف در سیر انتانات وصفی و غیر وصفی مختلف دیده شده که قرار ذیل است: • اشکال غیروصفی انتانات • Chr Hypertrophic Rhinitis • Atrophic Rhinitis • Rhinitis Caseosa((Nasal Cholesteatoma • Rhinitis Sica • Vasomotor Alergic Rhinitis

41. 2. اشکال وصفی انتانات • Lupus Volgaris of Nose • TB of Nose • Syphlitic Rhinitis • Leprosy of Nose • Rhino Sporidosis • Rhino Sleroma

42. Chronic Hypertrophic Rhinitis از سبب موجودیت انتانات مزمن انف و جیوب مجاور انف، ایجاد می گردد. این حالت در نتیجه یک الرژی مزمن نیز ایجاد می شود. مشکل عمده مریض بدبویی در انف می باشد. همچنان مریض از انوسمیا شکایت دارد. معاینات نشاندهنده مخاط هایپرتروفیک، احتقانی، قرین بزرگ و هایپرتروفیک می باشد. استعمال موضعی ادویه ضد احتقان برای مریض از سبب موجودیت فبروز در ناحیه، کمک کننده نمی باشد.

43. تداوی چنین حالات معمولا قناعت بخش نیست. تداوی های محافظه کارانه شامل تطبیق ادویه سیستمیک، دیکانجستانت و انتی هستامینیک ممکن تا اندازه ای کمک کننده ثابت شود. تداوی جراحی برای باز کردن انف قرار ذیل است: • Partial Turbinectomy • Submucosal Diathermy • Cryosurgery قرین هایپرتروفیک

44. Rhinitis Caseosa/Nasal Cholesteatoma التهاب مزمن و نادر انف است که با تشکیل نسج گرانولیشن و تفلسات پنیر مانند نسج اپیتل در انف مشخص می گردد. این حالت از سبب التهاب مزمن جیوب، موجودیت جسم اجنبی در انف و تجدید شکل پولیپ های انف بوجود می آید. و این حالت یک بوی ناخوش آیند تولید می کند. مخاط انف تغییرات التهابی مزمن را نشان می دهد و مطالعه حجرات تفلسی مواد کریاتینی، کرستل های کلسترول و ارگانیزم های مختلف را نشان می دهد. تداوی: شامل دریافت علت اساسی مرض، پاک کردن انف بصورت مکرر و دور کردن تفلسات می باشد.

45. Atrophic Rhinitis/Ozeona عبارت از تغییرات مزمن و اتروفیک مخاط انف بوده که با تغییرات اتروفیک غشای مخاطی انف و قرینات مشخص می گردد و هنگامی که با Foetorیکجا شود، به نام اوزیونا یاد می شود. دو شکل اتروفیک رینایتس موجود است: • Primary AR • Secondary AR • AR ابتدایی: بیشتر نزد زنان جوان در جوامع فقیر دیده میشود.تئوری های مختلف پیشنهاد شده تا علت مرض را توضیح کند.

46. 1. تئوری انتانی: ارگانیزمهای مختلف مانند Foetidos Ozeona، Klebsilla Ozeona، Diphtheroids از انف همچو مریضان تجرید شده است. مگر فکر می شود این ارگانیزمها بصورت ثانوی سبب ابتدایی و اصلی مریض شده اند. 2. تئوری اندوکراینی: مرض نزد زنان در سنین بلوغ دیده شده، وقوع بیشتر مرض، نزد زنان و بهبودی یا تجویز استروژن خود مفکوره ای تاثیرات عدم توازن هورمونی را نزد این مریضان ایجاد می کند. 3. تئوری سوءتغذی: به اساس این نظریه، به فقدان آهن و ویتامین های منحل در شحم، خصوصا ویتامین A, D مسئول تغیرات اتروفیک اند. 4. فکتورهای انکشافی: فکتورهایی مانند تنفس وسیع از فوحه انف، دارای فوحه کوچک، مسئول تغییرات اتروفیک شناخته شده است.

47. ARثانوی: تغیرات اتروفیک در انف در سیر بعضی امراض به صورت ضمیموی ایجاد می گردد، مانند: Chronic Sinusitis, Lupus TB, Syphilis، جذام و یا تخریب وسیع حجرات در اثر ترضیض یا تصادم و یا جراحی.

48. پتالوژی: در نتیجه تغیرات مزمن التهابی، احداب، قرینات و جوف انف اتروفی نموده، تغییرات اسکواموز میتاپلازی نشان می دهد. غدوات و حجرات گابلیت کوچک می شود، نهایت اوعیه شعریه تخریب شده و مقدار کافی خون را به ناحیه رسانده نمی تواند. در نتیجه ارتشاح تحت المخاطی حجرات روند دیده می شود. عظام قرینات نیز تغیرات اتروفیک نشان می دهد در نتیجه تمام این ضایعات احداب و کم شدن افرازات انتانی به صورت ثانوی مداخله کرده سبب تشکل ارچق می گردد. در نتیجه ای از دست دادن حسیت ناحیه و مخاط ناحیه سبب جلب کردن مگس به ناحیه شده که باعث تخم گذاری مگس در ناحیه می گردد.

49. سریریات اعراض معمول آن عبارت از خشکی انف، بندش انف، سر دردی، و بعضی اوقات خون بینی می باشد. هرچند که جوف انف متوسع است، ولی مریض احساس بندش انف کرده، و سبب بوجود آمدن ارچق در انف می شود. بعضی اوقات فکتور به حیث یک عرض متبارز توسط معاینه کننده یادداشت می گردد. در صورتی که از طرف مریض به خاطر موجودیت تغییرات اتروفیک، انوسمیا رد شود، این چنین مریضان دارای بینی متوسع با مناخر بزرگ، اجواف انفی توسط ارچق مملو، غشای مخاطقی اتروفیک و مخاطی، قرینات اتروفیک، و اجواف بزرگ می باشد. بعضی اوقات امکان دارد که بلعوم انفی در رینوسکوپی قدامی دیده شود.

50. معاینات: متعدد (رادیولوژیک، خون، سیرولوژیک) برای دریافت سبب اصلی مرض مانند TB، جذام، سفلیس، لوپوس ضرورت است. اهتمامات: تداوی معین و مشخص مرض وجود ندارد، هرچند که اعراض را می توان به طرق جراحی و دوایی کاهش داد.