病 案

1. 病 案 患者陈某，女，26岁，文员。2004年4 月10日初诊。产后10天，发热怕冷，面色 苍白，略带淡黄，形体瘦弱，头痛眩晕， 腰痠骨楚，心悸寐少，舌质淡，苔薄白， 脉浮细。

2. 问 题 1.病因病机是什么？ 2.主证特点是什么？ 3.如何辨证论治？

3. “十五”国家级规划教材新世纪全国高等中医院校规划教材“十五”国家级规划教材新世纪全国高等中医院校规划教材 中 医 妇 科 学各 论 产后病 妇 科 教 研 室

4. 第三节 产后发热 目的要求： 1、熟悉产后发热的病因病机。 2、掌握其定义及辨证论治。充分认识感 染邪毒型产后发热最急最重，危及生命。 3、了解产后发热的追踪，避免后遗产后 身痛等疾。

5. 定 义： 产褥期内，出现发热持续不退，或突 然高热寒战，并伴有其它症状者，称为产 后发热。 本病的感染邪毒型发热，与西医产褥 感染可互参，可危及产妇生命，为孕产妇 死亡的四大原因之一。

6. 产褥感染（puerperal infection）是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性应化。发病率为1％～7.2％，是产妇死亡的四大原因之一。

7. 产褥病率（puerperal morbidity）是指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量体温4次，有2次达到或超过38℃。 虽然造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。

8. 如在产后一、二天内，由于阴血骤虚，营卫失调，常有轻微的发热，不兼有其他的症状，一般能自行退热，属生理性发热；或产后三、四天内，泌乳期间有低热，俗称“蒸乳”，这种现象以后会自然消失，亦不属病理范围。若突然高热，或持续性的低热不退者，均属产后发热。如在产后一、二天内，由于阴血骤虚，营卫失调，常有轻微的发热，不兼有其他的症状，一般能自行退热，属生理性发热；或产后三、四天内，泌乳期间有低热，俗称“蒸乳”，这种现象以后会自然消失，亦不属病理范围。若突然高热，或持续性的低热不退者，均属产后发热。

9. 特 点： 时间性：产褥期内，多在产后24小时后 至10天多见。 特殊内环境 ：多虚多瘀，血室正开。 热型不一：外感风寒，邪火内盛，水 亏阴虚，劳倦虚烦，去血过多等。 可伴有生殖道及全身症状。

10. 历史沿革 • 《内经·素问》—“乳子而病热” • 《金匮要略》—大承气汤、阳旦汤、竹叶汤 • 《诸病源候论》—内伤发热 • 《妇人大全良方》—首见“产后发热”病名、明确产后发热多虚多瘀的发病机理、 “当作热入血室治之”

11. 历史沿革 • 明代《妇人规》—产后发热辩证论治最全面 • 清代《医宗金鉴》—“产后发热之故，非止 一端” 叶天士、吴又可将产后发热列入到温病 学中或热入血室论治 • 1964年版《中医妇科学·产后发热》—“感染邪毒”

12. 病因病机 贫血、体虚 房事 早破水 邪毒入胞 （血室正开） 或产伤创口 临 产 产 后 发 热 消毒不严 产道损伤 失血过多 阴道异物 胎衣残留 感染 邪毒 正邪交争 产 时 邪侵全身 （正虚邪盛） 产后外阴护理不洁

13. 病因病机 产后百脉空虚 外感六淫 外感 风/寒/热/暑 营卫不和 产 后 发 热 产前失血、贫血 产时、产后失血过多 产后脾胃虚弱 血虚 阳无所附 阴虚内热

14. 病因病机 恶露不畅 胎衣残留 七情内伤 寒、热、虚致瘀 血瘀 营卫不通 败血阻碍气机 产 后 发 热

15. 西医认为分娩降低女性生殖道的防御功 能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机 会，若产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、 妊娠晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、 慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产前 产后出血过多等，机体抵抗力下降，均可成 为产褥感染诱因。 感染途径包括内源性与外源性。

16. 生殖器官感染途径 图2 淋巴性感染 图3 血循感染

18. 急性输卵管炎

19. 深部静脉血栓形成

20. 血 栓 性 静 脉 炎

21. 诊 断 1、病史： 患者妊娠晚期不禁房事，或有接生时消毒不严、早破水、产程过长、失血过多、手术产、产道损伤、胎盘胎膜残留等病史；或素体虚弱，或素有贫血、营养不良以及妊娠高血压综合征等病史；或产时、产后不慎感受风寒；或素性抑郁，或产后情志不畅。

22. 2、临床表现： 产褥期的发热是最主要的症状，尤以新产后多见。或体温超过38℃，持续高热不减，或持续低热不退。临床可见恶寒、头痛、食欲减退及全身不适，可伴有小腹疼痛及恶露异常。

23. 3、检查：关键—是否感染邪毒 （1）妇科检查：可发现生殖器官感染体征等 会阴、阴道、宫颈局部创面或伤口感染时，局部可见红肿、化脓、伤口边缘裂开、压痛明显。如果出现子宫内膜炎及子宫肌炎时，子宫软，复旧不良，明显压痛；一侧或双侧附件增厚、触痛或肿块形成，或形成脓肿，临床常见到急性盆腔炎及腹膜炎的典型体征。

24. （2）辅助检查：血分析、胸透； 血液、阴道或宫腔排出物的细菌培养+药敏； B超：宫腔有无残留胎盘胎膜，盆腔有无脓肿。 CT、磁共振等

25. 鉴别诊断 蒸乳发热 乳痈发热 产后小便淋痛

26. 急症处理 • 产褥感染—支持疗法 抗感染 双黄连、穿琥宁 醒脑静、生脉注射液、参附注射液 急重证中西医结合 • 产后中暑— 迅速改善环境 纠正酸中毒体征 预防感染

27. 辨证论治 辨证要点：热型、腹痛、恶露 王淑贞《实用妇产科学》P458指出： “约有1／3—1／2产褥感染首先出现的症状并不 是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症患 者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的症 状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出现 的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。” 治疗原则：以调气血，和营卫为主 危急重证须中西医结合抢救

28. 1、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律) 主证： 热型：发热恶寒或突然高热寒战 腹痛：多在下腹→全腹压痛、反跳痛 全身感染症状及舌脉 恶露：异常、色紫暗如败酱，有臭气

29. 治法：清热解毒，凉血化瘀 方药：五味消毒饮合失笑散加丹皮、赤芍、鱼腥草、 益母草 金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵子 可适当加大黄，尤其是大便秘结者，泻下攻积、清热泻 火、凉血解毒、逐瘀通腑。药理研究其有较强抗感染作用， 能降低内毒素，早期应用可阻止病情发展。 胸膈痞闷，舌苔黄腻，加茵陈、豆卷清热渗湿。 下腹外敷双柏散

30. 随证加减： （1）若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大 而数，治宜清热除烦、益气生津。 方：白虎加人参汤。 （2）阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。 方：大黄牡丹皮汤加败酱草、红藤、益母草。 脓肿—切开引流，残留—清宫 （3）热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。 方：清营汤加紫花地丁、红蚤休。 （4）热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、 清心开窍。 选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清开灵类。

31. 补充：盆腔血栓性静脉炎——产后发热7~14天，抗感染治疗无效、弛张热、白细胞升高，下肢肿、硬、瘀、痛（脉痹），中医治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络——抵当汤、四妙勇安汤加减。补充：盆腔血栓性静脉炎——产后发热7~14天，抗感染治疗无效、弛张热、白细胞升高，下肢肿、硬、瘀、痛（脉痹），中医治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络——抵当汤、四妙勇安汤加减。 西医认为产褥感染多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。 盆腔脓肿及胎盘残留的处理。

32. 2、外感型 风寒 治法：养血祛风，疏解表邪 方药：荆穗四物汤加防风、苏叶 胸膈满闷，呕恶，纳呆口淡，舌苔白腻，加 白豆蔻、砂仁、厚朴、陈皮化湿宽中；头痛身痛、 关节疼痛，加独活、秦艽、桑枝祛风除湿止痛，头、 眉棱骨痛，加蔓荆、藁本、白芷散寒止痛。

33. 风热 治法：辛凉解表，疏风清热 方药：银翘散 中暑 治法：清暑益气，养阴生津 方药：清暑益气汤

35. 2）常兼胃肠积热，适加清胃肠积热之品 以消导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神 曲、芒果核。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。 3）常兼瘀血内阻，热与血结，选加血分 药，如丹皮、白薇、益母草之类。 4）常可致产后身痛、关节痛。

36. 3、血瘀型 主证：寒热时作十血瘀证 治则：活血化瘀，和营除热 主方：生化汤+丹参、丹皮、益母草 可酌加川楝子、金银花以增强活血化瘀 功效

37. 4、血虚型 主证：身有微热+血虚证 治则：养血益气，和营退热 方药：补中益气汤加地骨皮 失眠多梦加枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神； 发热多汗加浮小麦、麻黄根止汗；颧红、盗汗、五 心烦热，舌红少苔，加龟板、白薇滋阴清热。 阴虚津伤，内热明显，选加减一贯煎加白薇、 青蒿、鳖甲滋阴养血、和营清热。

38. 预后与转归 1、血虚、血瘀—症情较轻 2、外感—变化多，可内传，其中中暑 发热较重。 3、感染邪毒—最急最重，危及生命， 可致残疾。 预防与调护 （见教材 P273）

39. 结 语 1、本病以预防为主。 2、诊断强调“三审”及西医检查。 3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。 治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则。 4、临床以感染邪毒最急最重，按卫气营血传变。外感发热 可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重，威胁生命。 5、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹膜炎、胸膜 炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身痛、关节痛等病证， 退热后仍需追踪随访，防患于未然。 6、本病涉及妇产科学、内科学、外科学、温病学、伤寒学、 金匮学，中西医相关内容。

40. 产褥发热为主症 产后发热不一般 感染邪毒外感热 血虚血瘀有因原