Empyème thoracique et fistule bronchique post pneumonectomie: à propos d’un cas

1. Empyème thoracique et fistule bronchique post pneumonectomie:à propos d’un cas Hubert Lathelize

2. Cas clinique • Monsieur T., 65 ans, apparition mi octobre d’une toux grasse avec crachats hémoptoïques, pneumopathie suspectée initialement • Le 23/11, aggravation de l’état clinique qui le conduit aux urgences • Transfert en Pneumologie ou la fibro retrouve une tumeur lobaire supérieure gauche avec obstruction de la bronche lobaire inférieure, biopsie + à K épidermoïde peu différencié, TDM avec BE négatif • TEP pas de fixation extra pulmonaire

3. Cas clinique • EFR: sd ostructif avec VEMS 1,5 l mais atelectasie • staff UCPO, stade IIb • Le 30/12, pneumonectomie gauche par thoracotomie postéro-latérale avec curage, nécessité d’un contrôle intrapéricardique des veines pulmonaires avec résection OG • R0,T3N0M0, 0 n+ sur 10

4. Cas clinique • Suites initialement simples • Le 3/1, réintubation sur plusieurs désaturations avec hypercapnie (OAP diastolique) • Le 8/1, extubation mais patient dépendant de la VNI • Le 12/1, image aerique à la RP, fibro en urgence montrant le lachage de suture bronchique sur berges nécrotiques • Gueule de four réalisée le 13/1 avec pose de péridurale thoracique

5. Définition • Deux complications septiques les plus redoutées après pneumonectomie • L’empyème isolé (contamination peropératoire) • L’empyème avec fistule bronchopleurale

6. Fréquence et facteurs de risque • Empyème : 5 à 7% des pneumonectomies • Fistule bronchique associée dans 50% des cas • Mortalité>50% • Facteurs de risque : terrain, radio/chimiothérapie préoperatoires, état infectieux préopératoire, défaut d’hémostase, contamination peropératoire, pneumonectomie droite

7. Facteurs prédictifs de fistule bronchopleurale • Yena S., Bronchial Fistula Post Pneumonectomy: Predictive Factors, Ann. Chir., janv 2005 58 fistules sur 725 pneumonectomies (8%), Ste Marg. Marseille Facteurs qui ont augmenté de façon significative le taux de fistule bronchique à l'analyse univariée: le tabagisme actif (p < 0,001), l'existence de BPCO (p = 0,001), d'un antécédent de chirurgie pulmonaire (p = 0,01), l’exérèse pulmonaire droite (p < 0,001), suture bronchique à points séparés (p = 0,03) ainsi qu'une pneumonectomie élargie à l'oreillette (p = 0,03). Après régression logistique, les facteurs de risque significatifs ont été le tabagisme actif (p = 0,002), l'existence de BPCO (p = 0,003), une chirurgie pulmonaire antérieure (p = 0,03) et le côté droit de la pneumonectomie (p < 0,001). • Deschamps et al. Mayo Clinic; Ann Thor Surg 2001• 713 patients consécutifs (cancer 90%), empyème : 7.5% (diagnostic : 24 jours), fistule : 4.5% (20 jours) facteurs favorisants empyème (univariée) : pneuM pour maladie bénigne (DDB,aspergilose...), droite (10% vs 5%), de totalisation, renforcement de suture bronchique par lambeau, anémie, durée d’intubation, VEMS bas, DLCO bas, Qté de transfusion per opératoire et totale et FBP: PM pour maladie bénigne, VEMS, intubation, transfusions et côté

8. Diagnostic • Place fondamentale de la clinique avec majoration brutale de la toux avec crachats purulents et nauséabonds, hyperthermie brutale • Radiographie pulmonaire: baisse du NHA • Fibroscopie bronchique courte: objective la fistule et renseigne sur l’état de la bronche mais ne doit pas retarder la prise en charge • Place de la CRP: réascension à J10 puis reste élevée (Icar et al. Ann Thor Surg 1994)

9. Prise en charge • Urgente afin d’éviter le diagnostic au stade de la pneumopathie controlatérale • Ponction ou drainage au moindre doute • Prise en charge double de l’empyème et de la fistule bronchique

10. CAT chirurgicale • Drainage dans un premier temps de la cavité de pneumonectomie • Thoracotomie de décaillotage • Irrigation lavage selon Luizzy • Mise à plat de la poche de pneumonectomie / gueule de four / thoracostomie / marsupialisation selon Clagett

11. Principes de la thoracotomie de «décaillotage » ou reprise précoce • Sous AG, intubation sélective car risque d’inondation controlatéral, pas de sonde de Carlens • Thoracotomie latérale, lavage de la cavité • Vérification + ou – reprise précoce de la suture bronchique si bonne trophicité, Drainage n°30 • Peut se convertir en mise à plat • Place de la thoracoscopie • Au stade précoce, un nouvel abord de la bronche peut se discuter (sternotomie, thoracotomie controlatérale)

12. Principes de l’irrigation lavage • Principe du double drainage (proclive et déclive) associé à un cathéter de lavage • Courant gazeux au travers de la fistule • Patient assis, Drain proclive -20cm H20 • Nécessite une équipe entrainée • Risque d’inondation trachéo bronchique

13. Principe de la mise à plat • Souvent réalisé en première intention chez un patient en mauvais état général • Sous AG, intubation sélective, décubitus latéral • Incision en double Y inversée • Pariétectomie axillaire ou antérieure emportant l’arc moyen de 3, 4 voire 5 côtes • Peau ourlée aux berges de la cavité

14. Suites • Réfection quotidienne du pansement • Analgésie optimale • Antibiothérapie adaptée précoce puis prélèvements bactériologiques de la cavité • Kinésithérapie respiratoire, Nursing, Renutrition • Fermeture de la gueule de four à distance: thoracoplastie, myoplastie, TPN depuis peu

15. Fermeture thoracostomie par TPN • Nombreux travaux récents suggérant une accélération de la fermeture après VAC • 13 empyèmes thoraciques mis à plat par thoracostomie et traités par VAC pendant 64 +/- 45j jusqu’à réalisation d’une myoplastie (Gd Dorsal) GroetznerJ.,Thorac Cardiovasc Surg, 2009 Oct • 19 empyèmes thoraciques avec thoracostomie, 8 ttt standard Vs 11 ttt par VAC,permet de diminuer le délai jusqu’à la réalisation d’un lambeau musculaire pédiculisé, 31+/- 19j Palmen M., Ann Thorac Surg, 2009 Oct • 1 cas d’empyème avec fistule post pneumonectomie, stent couvert dans la bronche et mise en place TPN ayant permis d’accélerer le recours à une épiploplastie Renner C., Ann Thorac Surg, 2010 Mar

17. Alternatives • Lambeaux intrathoraciques, pédiculisés (grand dorsal, grand pectoral…), ou libres • Ascension transdiaphragmatique du grand épiploon • Amplatzer, Stent trachéobronchique couvert • Colles biologiques, substitut osseux, plug de collagène • Cas de fistules gérées par thoracoscopie

18. Conclusion • Complication majeure de la chirurgie pulmonaire • Diagnostic et prise en charge en urgence • Mortalité importante • Thoracostomie lorsqu’on ne peut réaliser de traitement conservateur • Place TPN