Download
1 / 14
140 likes | 215 Views
Administration Error. ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา. ความมุ่งหมายของกระบวนการคุณภาพ. การมุ่งป้องกันและการจัดการกับความสูญเสีย( RM= risk management) การมุ่งยกระดับการปฏิบัติและผลลัพธ์ให้ได้ตามเกณฑ์หรือมาตรฐาน (QA=quality assurance) การมุ่งเน้นพัฒนาต่อเนื่อง ( CQI = continuous quality improvement).
E N D
Administration Error ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา
ความมุ่งหมายของกระบวนการคุณภาพความมุ่งหมายของกระบวนการคุณภาพ • การมุ่งป้องกันและการจัดการกับความสูญเสีย(RM= risk management) • การมุ่งยกระดับการปฏิบัติและผลลัพธ์ให้ได้ตามเกณฑ์หรือมาตรฐาน(QA=quality assurance) • การมุ่งเน้นพัฒนาต่อเนื่อง (CQI =continuous quality improvement)
ความผิดพลาดในการปฏิบัติความผิดพลาดในการปฏิบัติ • ความบกพร่องของผู้ปฏิบัติ (active failure) • ความบกพร่องของระบบ(latent failure) เช่น ระบบงานซับซ้อน
ระบบการใช้ยา การสั่งใช้ยา การเตรียมยาและการจ่ายยา การให้ยา การติดตามการใช้ยา การคัดเลือก และจัดหายา ตรวจสอบคำสั่ง ประเมิน ผู้ป่วย ให้ยา ประเมินการตอบสนองต่อยาของ ผู้ป่วย รายงานอาการและความคลาดเคลื่อน สร้างบัญชียา ประเมินความจำเป็นของการใช้ยา จัดซื้อ เก็บรักษา ทบทวนและยืนยันคำสั่ง เตรียมยา กระจายยาถึงจุดที่ผู้ป่วยอยู่ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล พยาบาล ผู้ป่วย/ญาติ ผู้บริหารหรือ PTC
ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา หมายถึง • การให้ยาที่แตกต่างไปจากคำสั่งใช้ยา • ความคลาดเคลื่อนที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ผิดไปจากความตั้งใจในการสั่งใช้ยา
ประเภทของความคลาดเคลื่อนในการให้ยาประเภทของความคลาดเคลื่อนในการให้ยา • ขั้นตอนการตัดสินใจทางคลินิกก่อนให้ยาและการเตรียมยา • ขั้นตอนการให้ยา • ขั้นตอนหลังการให้ยา
ขั้นตอนการตัดสินใจทางคลินิกก่อนให้ยาและการเตรียมยาขั้นตอนการตัดสินใจทางคลินิกก่อนให้ยาและการเตรียมยา ขั้นตอนการให้ยา ขั้นตอนหลังการให้ยา การให้ยาแก่ผู้ป่วยที่ทราบว่าแพ้ยา การให้ยาที่มีหลักฐานชัดว่าจะเกิดปฏิกิริยาระหว่างกันของยา การเตรียมยา เช่น ผสมยาผิดความเข้มข้น ใช้ยาเสื่อมสภาพเนื่องจากไม่ป้องกันแสงสำหรับยาที่มีความไวต่อแสง ตวงหรือชั่งยาในปริมาณที่ผิด ประเภทของความคลาดเคลื่อนในการให้ยา การขาดการติดตามผลหรืออาการผิดปกติ
การให้ยาไม่ครบ (omission error) การให้ยาผิดชนิด (wrong drug error) การให้ยาซึ่งผู้สั่งใช้ยาไม่ได้สั่ง (unauthorized drug) การให้ยาผู้ป่วยผิดคน (wrong patients) การให้ยาผิดขนาด (wrong dose error) การให้ยาผิดทาง (wrong route error) การให้ยาผิดเวลา (wrong time error) การให้ยามากกว่าจำนวนครั้งที่สั่ง(extra-dose error) การให้ยาในอัตราเร็วที่ผิด(wrong rate of administration error) การให้ยาผิดเทคนิค (wrong technique error) การให้ยาผิดรูปแบบยา (wrong dosage-form error) ขั้นตอนการให้ยา
สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาคลาดเคลื่อนสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาคลาดเคลื่อน • ปัจจัยทั่วไป • การตัดสินใจทางคลินิกก่อนการให้ยาและการเตรียมยาสำหรับผู้ป่วย • การให้ยา
ปัจจัยทั่วไป • ไม่เข้าใจแนวทางปฏิบัติในการให้ยาของโรงพยาบาล • การมีภาระงานมากเกินกำลัง • การขาดการสื่อสารระหว่างผู้สั่งยา ผู้จ่ายยา ผู้ให้ยาและผู้ป่วย • การขาดระบบการตรวจสอบซ้ำเมื่อมีการเตรียมยา • การสั่งยาด้วยลายมือที่อ่านยาก • การขาดการจัดระบบยาที่ดี เช่น แพทย์เยี่ยมผู้ป่วยช้า ใบสั่งยาไปห้องยาช้า จ่ายยาไม่ทันเวลา ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนได้ง่าย
การตัดสินใจทางคลินิกก่อนการให้ยาและการเตรียมยาสำหรับผู้ป่วยการตัดสินใจทางคลินิกก่อนการให้ยาและการเตรียมยาสำหรับผู้ป่วย • การขาดความรู้เกี่ยวกับยา ชื่อยา ขนาดที่ใช้ การใช้กับโรคต่างๆ • การขาดข้อมูลจำเพาะของผู้ป่วย เช่น การแพ้ยา • การคำนวณขนาดยาเพื่อเตรียมยาแต่ละมื้อผิด • การเตรียมยาไม่ถูกต้อง • หยิบยาผิดขนานจากยาที่เก็บในหอผู้ป่วย • ยาฉีดที่ต้องละลายด้วยตัวละลายที่ไม่เหมาะสม • ยาที่ให้ทางสายยางโดยการบดบางตัวอาจเป็นอันตรายกับผู้ป่วยได้ • การเตรียมยาเพื่อให้ได้ขนาดตามที่ผู้สั่งยาต้องการ เช่น 1/3 เม็ด • เทคนิคการเตรียมยาฉีดไม่ถูกต้อง • การเตรียมยาฉีดหรือยากินไม่มีฉลากระบุ
การให้ยา • ระบบการให้ยาของรพ.ไม่มีการกำหนดผู้ให้ยากับผู้ป่วยแต่ละคน • ความบกพร่องในการระบุตัวผู้ป่วยก่อนให้ยา • การให้ยาด้วยเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่ไม่คุ้นเคย • บัตรให้ยา (medication card) ไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง • การปล่อยให้ผู้ป่วยรับประทานยาเองโดยไม่เฝ้าดู • การไม่มียาที่ต้องการในหอผู้ป่วย • การเก็บรักษายาบนหอผู้ป่วยไม่เหมาะสม • การเปลี่ยนยาบ่อยหรือยาในโรงพยาบาลมีหลายขนาน
ระบบการใช้ยา การสั่งใช้ยา การกตรียมยาและการจ่ายยา การให้ยา การติดตามการใช้ยา การคัดเลือก และจัดหายา ตรวจสอบคำสั่ง ประเมิน ผู้ป่วย ให้ยา ประเมินการตอบสนองต่อยาของ ผู้ป่วย รายงานอาการและความคลาดเคลื่อน สร้างบัญชียา ประเมินความจำเป็นของการใช้ยา จัดซื้อ เก็บรักษา ทบทวนและยืนยันคำสั่ง เตรียมยา กระจายยาถึงจุดที่ผู้ป่วยอยู่ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล พยาบาล ผู้ป่วย/ญาติ ผู้บริหารหรือ PTC
การใช้ประโยชน์ • ประกอบการการศึกษาแบบประเมินตนเอง • สถิติการใช้ยาต่างๆในแบบประเมินตนเอง • การแนะนำโรงพยาบาล
