我国医疗责任保险问题探讨

我国医疗责任保险问题探讨 河北大学经济学院金融系尹成远保险与社会保障体系建设研讨会

大纲 • 医疗责任保险的界定 • 医疗纠纷与试点状况 • 我国医疗责任保险的问题及其原因 • 完善我国医疗责任保险的相关措施保险与社会保障体系建设研讨会

医疗责任保险含义 • 医疗责任保险：又称医师责任保险(Physician Liability Insurance),医疗过失责任保险(Medical Malpractice Insurance)或专家责任保险(Professional Liability Insurance)。它是以医疗损害的经济赔偿责任为目标的保险,承保医疗服务提供者在提供专业技术服务时由于疏忽、过失造成病人人身损害的赔偿责任。保险与社会保障体系建设研讨会

医疗纠纷状况 • 2005年对全国270家医院的调查结果显示： • 三甲医院年平均发生医疗纠纷在30起左右 • 病人及家属殴打、威胁、辱骂医生：73.33％ • 病人围攻、威胁院长的情况：59.63％ • 患者拒绝出院，不交费用现象：76.67％： • 病人家属在医院摆设花圈、设置灵堂等现象：61.48％ • 福建、湖南、江西等地曾发生多起患者杀医生的恶性事件。保险与社会保障体系建设研讨会

医疗纠纷状况 • 触目惊心的数字使医疗纠纷成为人们关注的焦点。 • 三甲医院医疗纠纷赔偿费年均达到100多万元 • 2006年，全国共发生9831起严重扰乱医疗秩序的事件，打伤医务人员5519人，造成医院财产损失超过2亿多元，所有指标都比2002年翻了一倍。保险与社会保障体系建设研讨会

试点状况 • 2006年以来，保险业在全国各地陆续启动了医疗责任保险的试点工作。全国已有16个省（区、市）的56个地市启动了医疗纠纷人民调解和医疗责任保险。 • 宁波、江苏、天津等地开展的以医疗责任保险为基础的医疗纠纷人民调解工作，70%以上的医疗纠纷通过人民调解得到了妥善处理，“医闹”等扰乱医疗秩序的现象得到了有效遏制。保险与社会保障体系建设研讨会

试点状况 • 截至2008年底，我国保险机构已为３万余家各级医疗机构提供了医疗责任保险，覆盖面近10％，保险责任金额超过140亿元，支付赔款超过7亿元。 • 在宁波等试点地区，医疗责任保险的覆盖面基本达到100%。保险与社会保障体系建设研讨会

试点效果 • 据统计，北京市2008年医疗责任保险的理赔结案率始终保持在60%以上，平均结案时间为36天，最短仅为3.5小时； • 山西省2009年开展医疗责任保险以来，截至8月底，共受理医疗纠纷案件169起，医疗责任保险机制已经调解成功144起； • 江苏省调解医患纠纷2561起，调解成功并结案2198起，成功率达到82.91％。保险与社会保障体系建设研讨会

试点效果 • 2006-2008年以来，在产品和服务创新稳步推进的同时，医疗责任保险化解医疗纠纷的作用日益明显，调解时间缩短，成功率明显提高。 • 试点经验表明：推进医患纠纷人民调解、建立医疗责任保险是较为可行的有效做法。保险与社会保障体系建设研讨会

我国目前医疗责任保险存在的问题 • 医疗机构投保积极性不高 • 保险机构对该险种谨慎观望 • 医疗责任保险的规模较小 • 覆盖面不够宽，体制和机制尚不完善，其作用远未得到有效发挥。保险与社会保障体系建设研讨会

我国目前医疗责任保险问题的原因 • （一）产品单一，承保责任偏窄 • （二）规定了最高赔偿限额和免赔额 • （三）保费的测算与厘定不科学，且费率偏高 • （四）索赔期不够合理 • （五）医疗责任保险处理程序不够完善保险与社会保障体系建设研讨会

（一）产品单一，承保责任偏窄 • 各保险公司之间产品差别不大，大部分医疗责任保险仅仅对医疗事故进行赔付。而是否属于医疗事故，只能借助卫生等管理部门的鉴定。 • 我国只有大约10%的医疗纠纷被鉴定为医疗事故，而大多数医疗纠纷的性质属于非事故性的医疗过失和医疗意外等，这部分赔偿未被列入保险责任范围，使得实际中医疗责任保险的作用非常有限。保险与社会保障体系建设研讨会

（二）规定了最高赔偿限额和免赔额 • 医疗责任保险赔偿限额都较低。（如某保险公司对每次事故赔偿限额规定为30万元） • 医疗责任保险还规定了一定的免赔额，某保险公司医疗责任保险条款规定:“医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以高者为准。”某财险公司医责险条款规定，每次医疗事故的10%免赔，门诊1000元以下免赔。保险与社会保障体系建设研讨会

（三）保费的测算与厘定不科学，且费率偏高 保险公司的医疗责任保险条款规定的保险费，是根据医院所拥有的病床数计取基本保费，加上医务人员的保费。医务人员岗位分为8个级别，依据不同级别计取保费。这种划分不太科学，医疗机构的风险不仅通过医院的规模来反映，还与其类别、等级、医务人员人数和素质、门诊病人数，住院病人数、承担业务量及难易程度等因素有关。保险与社会保障体系建设研讨会

（四）索赔期不够合理 • 医疗责任险产品基本都是采取期内索赔式，追溯期一般只有1年，只有在医疗责任险生效期发生并提出索赔的案件才能获得保险公司的赔偿。 • 现实中，医疗风险具有潜伏期长、存在期长的特点，这意味着医疗机构可能需要投保若干年后才能有所保障，而且在交纳保费期内埋下的医疗纠纷隐患过了保险期后仍会发生。保险与社会保障体系建设研讨会

（五）医疗责任保险处理程序不够完善 • 西方国家的医疗纠纷处理程序中，均建有专门的纠纷调解处理部门，比如美国的医疗评审与监督委员会，日本医学会下设的调查委员会和鉴定委员会，英国的调解委员会。 • 我国虽然在一些地方成立了人民调解委员会等类似机构，但还未实现普遍化、制度化，且在实践中存在医疗纠纷调解处理机构职能定位不准确、医疗纠纷处理程序运行不畅、赔偿手续繁琐等诸多问题。保险与社会保障体系建设研讨会

完善我国医疗责任保险的相关措施 • （一）实行强制医疗责任保险制度 • （二）开发新的医疗责任保险产品，提供更加周到完善的服务 • （三）保费的计算方式和金额要更合理 • （四）建立第三方医疗纠纷鉴定机构和第三方医疗纠纷调解机构 • （五）建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗责任保险基金保险与社会保障体系建设研讨会

（一）实行强制医疗责任保险制度 • 基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，根据各地方实际状况，有必要通过地方立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。保险与社会保障体系建设研讨会

（二）开发新的医疗责任保险产品，提供更加周到完善的服务（二）开发新的医疗责任保险产品，提供更加周到完善的服务 • 除了目前已有的针对因医疗过失行为的医疗责任保险和针对医疗意外的附加医疗意外责任保险以外，还应再开发新的保险产品，已解决保险限额过低和保险范围过窄的问题 • 改进现有的期内索赔式，在首次投保时增设一定的前溯期，使产品更贴近市场的需要。保险与社会保障体系建设研讨会

（三）保费的计算方式和金额要更合理 • 一般计算医疗责任险保费方式有六种: • 1)按投保单位为治疗病人而雇佣的医务人员数字而定。2)按投保单位的医生数字而定。3)按专家的单独保险费而定。4)按病床数而定。5)按就诊人数而定。6)按投保单位营业收入而定。 • 我们应该根据实际情况综合计算保险费，探讨各自的可行性，来判断哪一种更适合实际情况。保险与社会保障体系建设研讨会

（四）建立第三方医疗纠纷鉴定机构和第三方医疗纠纷调解机构（四）建立第三方医疗纠纷鉴定机构和第三方医疗纠纷调解机构 • 应建立独立于医疗机构、保险公司之外隶属于政府的第三方医疗纠纷鉴定机构。该机构由医学专家、法律专家和保险专家等组成, 依据国家相关专业知识、法律、法规对医疗纠纷进行检验、鉴定、评估, 出具合理、公正、科学的结论。 • 引入人民调解机制处理医疗纠纷，具有第三方主持、调解方中立、案件处理快捷、不收取费用等优势，在医患之间建立了一个有效的缓冲地带，为双方提供了一个充分沟通、协商的平台，保险与社会保障体系建设研讨会

（五）建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗责任保险基金（五）建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗责任保险基金调查显示，77%的医院认为，承担医疗责任的保险机构，应以政府、医院、个人三方共同出资建立的社会保险基金为主，商业保险为辅。由政府、医疗机构和医务人员三方共同出资建立社会医疗责任保险基金，可以减轻医疗机构的保费负担，增加保费的赔偿金额，转移医疗机构的赔偿负担，保障患者权益，有利于加强政府对于医疗卫生事业的监管和支持。保险与社会保障体系建设研讨会

（五）建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗责任保险基金（五）建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗责任保险基金 • 河北省拟建立一个医患纠纷处理机制，其涉及到保险公司、医疗机构、患者、法律部门、保险经纪公司。设想的中心内容就是保险经纪公司的提前介入，即在投保阶段介入，利用自己的专业优势和独立性协调各方的关系，作用于医疗责任险整个过程。最终我们可以做成劳合社承保的模式，投保必须经过保险经纪人，以提高医疗责任保险市场的专业性，促进医疗责任险的发展。保险与社会保障体系建设研讨会

权威言论———卫生部副部长张茅 • 医疗纠纷人民调解组织受司法部门的业务指导，独立于卫生部门、医疗机构和保险公司之外，在医患双方资源平等的基础上进行独立的调解，调解不收取任何费用。医疗纠纷人民调解工作的开展，建立独立于医院和患者的第三方调解机制，为医患双方搭建了中立公正的协调平台。保险与社会保障体系建设研讨会

权威言论———保监会副主席周延礼 • 建立医疗责任保险机制可以将人民调解的赔付责任落到实处，提高人民调解效率的成功率。同时，人民调解机制的完善可以为医疗责任保险依法、公平、合理赔付创造有利环境。因此，推进医疗责任保险开展，建立医疗责任保险制度与人民调解机制互相结合、良性互动的关系十分必要。保险与社会保障体系建设研讨会

医疗体制改革与完善是医疗责任险发挥作用的前提医疗体制改革与完善是医疗责任险发挥作用的前提 • 在一个被“以药养医”严重扭曲的医疗体制，在“医托”、“医闹”、“医药代表”仍未绝迹，在一个公益性质几乎消失殆尽的医疗制度，在一个被单纯视为一盘生意的医疗服务领域，只有其表未及其里的医疗责任险，从出世到尴尬生存都是最合乎逻辑的结果。没有制度性的变革，纠正政府与市场双重失灵，就想靠医疗责任险将医疗纠纷推出医院外，或只想在医疗利益纠缠中分一杯羹，显然是不可取的。保险与社会保障体系建设研讨会

尽管医疗责任险本身也存在很多“市场风险”,但它仍不失为解决医患紧张和医患纠纷的可行途径 。保险与社会保障体系建设研讨会

参考文献 • [1] 郑雪倩,邓利强,陈春林.对326所医疗机构纠纷和侵权事件的调查报告.中国医院.2002，(6) • [2] 熊昌彪. 医疗过失与医疗纠纷—访中华医院管理学会维权部副主任郑雪倩. 中国医药指南. 2006，(5) • [3] 吴含英. 医疗责任险发展面临的困境及脱困的路径研究. 发展. 2007，(2) • [4] 赵静, 耿田军, 张雪梅.论我国医疗责任保险制度的完善. 现代预防医学.2008,(3) • [4] 朱铭来,焦峰. 医疗责任保险制度的国际比较研究. 保险研究.2008,(7) • [5] 仝春建. 医责险将成为医患纠纷调节机制重要环节,中国保险报.2009.11.30,第1版保险与社会保障体系建设研讨会

谢谢尹成远教授（河北保定河北大学金融系 071002）联系方式：13012057106 Yinchengyuan @hbu.edu.cn 保险与社会保障体系建设研讨会

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