COMORBIDITA’

1. COMORBIDITA’ E’ UN TERMINE MEDICO GENERALE CHE NASCE NELL’ AMBITO DELLA RICERCA CLINICA IN RIFERIMENTO ALLA CO-PRESENZA DI DISTURBI DIVERSI IN UNO STESSO PAZIENTE (Feinsten 1970).

2. ADHD 40% Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) 11%Tic 14% Disturbo della condotta 4%Umore 34%Disturbi d’ansia COMORBIDITÀStudio MTA (USA)

3. COMORBIDITA’Bambini svedesi in età scolastica Disturbi comportamentali Disturbi psichiatrici ADHD ADHD 40% Disturbo della lettura scrittura 60% Disturbo opposizionale (ODD) 13%Ritardo mentale 33% Tic 7%Sindrome di Asperger 47% Disturbo dello sviluppo della coordinazione Disturbi dell’umore e dell’ansia non inclusi Kadesjö & Gillberg 2001 Case description Core symtoms Emergence of a concept Classification Epidemiology Aetiology Comorbidity Comorbidity Cost Implications

4. ADORE • La frequente presenza di comorbilità è stata confermata da un recente studio osservazionale paneuropeo (ADORE) • Attention Deficit Hyperactivity Disorder Observational Research in Europe Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005

5. ADORE Studio paneuropeo, prospettico, osservazionale, della durata di 24 mesi sul regime di trattamento e la qualità della vita associati al Disturbo da Deficit dell'Attenzione e Iperattività • Europeo • 10 Paesi • 6 Lingue • 1,500 Pazienti • 300 Investigatori ITALIA: 10 centri con 123 pazienti arruolati • Osservazionale • Non-interventistico • Pazienti seguiti per registrare i tipi di trattamento e l’impatto del disturbo • 2 anni di follow-up Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005

6. TIPOLOGIA DELLE COMORBILITA’ 64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia; 42% Disturbi dell’apprendimento (DA); 37% Depressione; 25% Disturbo della Condotta (CD)

7. COMORBIDITÀ nei soggetti con ADHD Circa l’80% dei pazienti presenta almeno una comorbidità e circa il 60% dei pazienti presenta almeno due comorbidità

8. RELAZIONE CON ALTRE DIAGNOSI • Altri disturbi vanno considerati come: • Comorbilità(concomitanza di due disturbi indipendenti che possono sfociare in una forma qualitativamente distinta con specifiche implicazioni per il trattamento) • Diagnosi differenziali(sintomi spiegati meglio da…)

9. RELAZIONE CON ALTRE DIAGNOSI • Guidata da: • Regole decisionali in DSM/ICD • Attenta valutazione dei sintomi • Considerazione delle relazioni temporali e dello sviluppo pregresso • Implicazioni per prognosi e trattamento

10. Disturbo oppositivo -provocatorioDisturbo della condotta

11. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV-TR PER IL DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO • Una modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 ( o più) dei seguenti: 1) Spesso va in collera2) Spesso litiga con gli adulti3) Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti4) Spesso irrita deliberatamente le persone5) Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento6) Spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri7) E’ spesso arrabbiato e rancoroso8) E’ spesso dispettoso e vendicativoNota. Considerare soddisfatto un criterio solo se il comportamento si manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo.

12. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV-TR PER IL DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO • L’anomalia del comportamento causa una compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. • I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore. • Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

13. DISTURBO DELLA CONDOTTA (criteri DSM IV) Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi: Aggressioni a persone o animali:1) Spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri2) Spesso dà inizio a colluttazioni fisiche3) Ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri ( per es., un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello , una pistola)4) E’ stato fisicamente crudele con le persone5) E’ stato fisicamente crudele con gli animali6) Ha rubato affrontando la vittima (per es., aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata)7) Ha forzato qualcuno ad attività sessuali.

14. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA CONDOTTA Distruzione della proprietà : 8) Ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni9) Ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall’appiccare il fuoco). Frode o furto : 10) E’ penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui11) Spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè raggira gli altri)12) Ha rubato gli articoli di valore senza affrontare la vittima( per es, furto nei negozi, ma senza scasso;: falsificazioni). Gravi violazioni di regole: 13) Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni di età14) E’ fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci ( o una volta senza ritornare epr un lungo periodo)15) Marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni.

15. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA CONDOTTA • L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. • Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità Specificare in base all’età di esordio: Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio almeno un criterio caratteristico del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Tipo ad Esordio nell’Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Specificare la gravità: Lieve: pochi o nessun problema di condotta al di là di quelli richiesti per fare la diagnosi, e i problemi di condotta causano solo lievi danni agli altri.Moderato: numero di problemi di condotta ed effetti sugli altri intermedi tra lieve e grave.Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli richiesti per fare la diagnosi oppure i problemi di condotta causano notevoli danni agli altri.

16. Disturbi d’ansia

17. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO D’ ANSIA GENERALIZZATO • Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). • La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.

18. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO D’ ANSIA GENERALIZZATO • L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti ( con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item.1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle2) facile affaticabilità3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria4) irritabilità5) tensione muscolare6) alterazioni del sonno ( difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o sonno inquieto e insoddisfacente)

19. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO D’ ANSIA GENERALIZZATO • L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l’ansia o la preoccupazione non riguardano l’avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzanti in pubblico ( come nella Fobia Sociale), essere contaminati ( come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stessi (come nel Disturbo d’Ansia di Separazione), prendere peso (come nell’Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici ( come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia ( come nell’ Ipocondria) e l’ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post- Traumatico da Stress.

20. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO D’ ANSIA GENERALIZZATO • L’ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazioni del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. • L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo) e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell’Umore, un Disturbo Psicotico un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

21. Disturbi dell’umore

22. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER L’EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE • Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui all’umore.

23. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER L’EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE • Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto ( per es., si sente triste e vuoto) o come osservato dagli altri ( per es., appare lamentoso). Nota nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile. • Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per l maggior parte del giorno, quasi ogni giorno ( come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri). • Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% al peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare la capacità di raggiungere i normali livelli ponderali. • Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.

24. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER L’EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE • Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno( osservabile dagli altri, non solamente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato). • Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. • Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropiati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato). • Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (con impressione soggettiva o osservata dagli altri). • Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidiaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

25. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER L’EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE • I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. • I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. • I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). • I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione psicologica, ideazione suicidiaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

26. CRITERI DIAGNOSTICI DEL DISTURBO DISTIMICO • Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nota: nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile, e la durata deve essere almeno di 1 anno. • Presenza, quando depresso, di 2 (o più) dei seguenti sintomi: • Scarso appetito o iperfagia • Insonnia o ipersonnia • Scarsa energia o astenia • Bassa autostima • Difficoltà di concentrazione o nel prendere le decisioni • Sentimenti di disperazione

27. CRITERI DIAGNOSTICI DEL DISTURBO DISTIMICO • Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.

28. CRITERI DIAGNOSTICI DEL DISTURBO DISTIMICO • Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo depressivo Maggiore, in Remissione Parziale. • Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.

29. COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD Caratteristiche e problemi specifici • …come diagnosi differenziale • …come comorbidità • Conseguenze per il trattamento

30. COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD • Sovrapposizione dei sintomi di scarsa concentrazione/irrequietezza motoria sia in disturbi d’ansia (ansia generalizzata) che depressivi (depressione grave/distimia) • Minore pervasività situazionale di questi sintomi in depressione/ansia

31. COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD Prevalenza • Fino al 40% di bambini con ADHD possono soffrire di ansia/depressione in comorbidità • …e fino al 40% dei bambini con disturbi di ansia/ depressione possono presentare un ADHD in comorbidità • Non sono ancora chiari gli effetti di età, sesso o sottotipo di ADHD sulla comorbidità con depressione/ansia Spesso sovrastimati nella pratica clinica

32. Disturbi specifici dell’apprendimento

33. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA LETTURA • Il livello raggiunto nella lettura, come misurato da test standardizzati somministrati individualmente sulla precisione o sulla comprensione della lettura, è sostanzialmente al di sotto di quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dell’intelligenza e a un’istruzione adeguata all’età. • L’anomalia descritta nel punto A interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura.

34. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA LETTURA • Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di lettura vanno al di là di quelle di solito associate con esso. Nota per la codificazione Se è presente una condizione medica generale (per es., neurologica) o un deficit sensoriale, codificare la condizione sull’Asse III.

35. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DEL CALCOLO • La capacità di calcolo, misurata con test standardizzati individualmente, è sostanzialmente inferiore a quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dell’intelligenza e a un’istruzione adeguata all’età. • L’anomalia descritta al punto A interferisce inn modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di calcolo.

36. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DEL CALCOLO • Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà nella capacità di calcolo vanno al di là di quelle solito associate con esso. Nota per la codificazione Se è presente una condizione medica generale (per es., neurologica) o un deficit sensoriale, codificare la condizione sull’Asse III.

37. COMORBIDITÀ Disturbo della lettura (RD) • L’associazione del disturbo della lettura (RD) con l’ADHD dipende dal sottotipo di ADHD • RD con • ADHD- sottotipo combinato 18% • ADHD- sottotipo inattentivo 26% • ADHD- qualsiasi sottotipo 37% • Ereditarietà dell’RD con l’ADHD e sottotipo H2g • Sintomi di inattenzione 0,42-0,47 • Iperattività / impulsività 0,20-0,22

38. COMORBIDITÀDiscalculia • Nei bambini l’associazione tra discalculia e dislessia è del 17% mentre è del 26% tra discalculia e ADHD • Il 20% dei ragazzi con ADHD soffre di discalculia • I bambini con la doppia diagnosi di discalculia e dislessia hanno una maggiore compromissione nelle abilità aritmetiche e un risultato complessivamente peggiore nei test neuropsicologici rispetto ai bambini affetti solamente da discalculia o da discalculia ed ADHD

39. Tic

40. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DI TOURETTE • In qualche momento durante la malattia si sono manifestati sia tic motori multipli che uno o più tic vocali, sebbene non necessariamente in modo concomitante ( un tic è un movimento, o una vocalizzazione, improvviso, rapido, ricorrente, aritmico e stereotipato). • I tic si manifestano molte volte al giorno ( di solito ad accessi) quasi ogni giorno o in maniera intermittente durante un periodo di più di 1 anno, e durante questo periodo non vi è mai stato un periodo per più di 3 mesi consecutivi senza tic. • L’esordio è prima dei 18 anni di età. • L’anomalia non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., stimolanti) o di una condizione medica generale ( per es., Malattia di Huntigton o encefalite post-virale).

41. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI • Per qualche tempo durante la malattia si sono manifestati tic o motori o vocali singoli o multipli ( cioè, movimenti, o vocalizzazioni, improvvisi,rapidi, ricorrenti, aritmici, stereotipati) ma non entrambi. • I tic si manifestano molte volte al giorno quasi ogni giorno o in maniera intermittente durante un periodo di più di un anno, e durante questo periodo non vi è mai stato un periodo di più di 3 mesi consecutivi senza tic. • L’esordio è prima dei 18 anni. • L’anomalia è dovuta agli effetti fisiologici diretti i una sostanza( per es., stimolanti) o di una condizione medica generale (per es., malattia di Huntigton o encefalite post virale). • Non sono mai stati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Tourette.

42. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO TRANSITORIO DA TIC • Tic motori e/o vocali singoli o multipli( cioè, movimenti, o vocalizzazioni, improvvisi, rapidi, ricorrenti, aritmici, e stereotipati). • I tic si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni giorno per almeno 4 settimane, ma non per più di 12 mesi consecutivi. • L’esordio è prima dei 18 mesi di età. • L’anomalia non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza(per es., stimolanti) o di una condizione medica generale (per es., malattia di Huntington o encefalite post-virale). • Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Tourette o per il Disturbo Cronico da Tic Motori o Vocali. Specificare se:Episodio Singolo o Ricorrente.

43. COMORBIDITÀTic • Si sovrappongono all’ADHD in circa il 20% dei casi • I tic compaiono più tardi in età scolare e migliorano prima dell’ADHD • I tic non sono la ragione primaria del deficit psicosociale • Gli stimolanti possono aumentare i tic • Gli stimolanti possono essere usati in combinazione con farmaci per ridurre i tic (es. risperidone, pimozide)

44. Disturbi del sonno

45. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR DISTURBO DA INCUBI • Ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale o da sonnellini con ricordo dettagliato di sogni prolungati e estremamente terrifici, che di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’autostima. I risvegli si verificano generalmente durante la seconda metà del periodo del sonno. • Al risveglio dai sogni terrifici, la persona diventa rapidamente orientata e vigile ( in contrasto con la confusione e il disorientamento osservato nel Disturbo del Terrore del Sonno e in certe forme di epilessia).

46. DISTURBO DA INCUBI • L’esperienza onirica o il disturbo del sonno risultante dai risvegli provocano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree sociali. • Gli incubi non ricorrono esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale ( per es., delirium o Disturbo Post – Traumatico da Stress) e non sono dovuti agli effetti fisilogici diretti di una sostanza ( per es., una sostanza di abuso o un farmaco) o a una condizione medica generale.

47. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO • Episodi ricorrenti di brusco risveglio dal sonno, che di solito si verifica durante il primo terzo del principale episodio del sonno, e insorge con grida di paura. • Paura intensa e segni di iperattività del sistema nervoso autonomo, come tachicardia, tachipnea e sudorazione durante ciascun episodio. • Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante l’episodio.

48. DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO • Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno, e c’è amnesia per l’episodio. • Gli episodi causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti. • L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza ( per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o ad una condizione medica generale.

49. CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR DISTURBO DA SONNAMBULISMO • Ripetuti episodi di allontanamento dal letto durante il sonno e di deambulazione nei dintorni, usualmente ricorrenti durante il primo terzo del principale episodio di sonno. • Durante il sonnambulismo, il soggetto ha un’espressione fissa, vuota, è relativamente non reattivo agli sforzi compiuti da altri per comunicare con lui, e può essere risvegliato solo con grande difficoltà. • Al risveglio (sia dall’episodio sonnambulico, che al mattino successivo), la persona presenta amnesia per il ricordo.

50. DISTURBO DA SONNAMBULISMO • Dopo alcuni minuti dal risveglio dall’episodio sonnambulico, non vi è menomazione dell’attività mentale o del comportamento (benchè vi possa essere inizialmente un breve periodo di confusione o disorientamento). • Il sonnambulismo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. • Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o una condizione medica generale.