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6º Módulo - Tema: PAV/PAH Análise crítica dos critérios clínicos: CPIS/JOHANSON

6º Módulo - Tema: PAV/PAH Análise crítica dos critérios clínicos: CPIS/JOHANSON Maurício Meireles Góes Coordenador do comitê de Oxigenoterapia e Ventilação Mecânica da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica. Coordenador da Clínica de Pneumologia do Hospital Luxemburgo

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Presentation Transcript


  1. 6º Módulo - Tema: PAV/PAH Análise crítica dos critérios clínicos: CPIS/JOHANSON Maurício Meireles Góes Coordenador do comitê de Oxigenoterapia e Ventilação Mecânica da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica. Coordenador da Clínica de Pneumologia do Hospital Luxemburgo Coordenador do CTI do Hospital da Baleia/Fundação Benjamin Guimarães

  2. História 1020 – Abul Ali Sina - Avicena “Cânone” 1543 - Andreas Vesalius .Animais 1869- Friedrich Trendelenburg-Intubação humanos

  3. 1908-George Poe, Jr – respirador artificial • 1915- Magill e Macintosh- Laminas para entubação • 1929-Philip Drinker – Pulmão de aço História

  4. História 1952- Epidemia de Poliomielite na Dinamarca 1953-Bjorn A. Ibsen – primeira UTI do mundo 1954 - Carl-Gunnar Engström –Ventilador com pressão positiva PAV- 50 anos Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Nov;48(10):1310-5.

  5. Definições PAH (Pneumonia Adquirida no Hospital) Após 48 h admissão hospitalar PAV (Pneumonia Associada a Ventilação) 48-72 h após intubação e instituição da VM invasiva. PAV precoce PAV tardia J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

  6. PAV - epidemiologia • Infecção nosocomial mais comum na UTI • Terceira infecção hospitalar • 10 a 20% VM desenvolve PAV • Incidência aumenta com tempo VM,UTI • Variável de acordo com população UTI • Mortalidade de 15 a 50% • Aumento médio internação UTI 6,1 dias • Aumento dos custos em até $40,000 Prade SS, Rev Contr Infec Hosp.1995;2(2):11-24 Camargo LF, et al. Crit Care. 2004;8(6):R422-30. Leroy O, Curr Opin Pulm Med. 2004;10(3):171-5. Safdar N, Crit Care Med 2005; 33:2184–2193 .

  7. Qual a importância da realização do diagnóstico clínico precoce e preciso? Fator determinante de mortalidade. Terapia empírica inicial inadequada Evitar o uso indiscriminado ATB Radiografias isoladas baixa acurácia. Exames bacteriológicos não estão disponíveis tempo curto Am J Respir Crit Care Med. 2005;15;171(4):388-416.

  8. Impacto da antibioticoterapia empírica inadequada ou adequada adequado Mortalidade inadequado Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes Rápida redução população bacteriana Redução da resposta inflamatória Alvarez, Int Care Med 1996;22 387-394, Ibrahim EH, Chest 2000, 118;146-1 Kollef MH, Chest 1999, 115;462-472, Kollef MH ,Chest 1998, 113,412-420, 55, Luna CM, Chest 1997, 111;676-685, Rello J, Am J Resp Crit Care Med 1997, 156;196-200, Levy 2002,Luna CM, Eur Respir J.2006;

  9. CRITÉRIOS DE JOHANSON Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax + dois critérios • Febre > 38C • Secreção traqueal purulenta • Leucocitose ou leucopenia Johnson WG Jr, Ann Intern Med 1972, 77:701-706.

  10. Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax • Febre > 38C • Secreção traqueal purulenta • Leucocitose ou leucopenia + 2 • ACURÁCIA 72%(Sensibilidade=69%,Especificidade=75%) + 3 • AUMENTA A ESPECIFICIDADE REDUZ A SENSIBILIDADE PARA < 50 % • AUMENTA A SENSIBILIDADE REDUZ • A ESPECIFICIDADE PARA 35 % + 1 Fàbregas N, Thorax 1999;54:867–873.

  11. Derrame pleural Atelectasia Tromboembolismo pulmonar 20 a 25 % falso-positivos/30 a 35% de falso-negativos pneumonia Pneumotórax SDRA Edema pulmonar Wunderink RG, Chest 1992, 101:458-463. Nseir S, Eur Respir J. 2002;20(6):1483-9.

  12. Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) 0 - 12 PONTOS Corte= 6 PONTOS CPIS X BAL (BI ≥ 5) Sensibilidade = 93 % Especificidade = 100% PUGIN J.et al.. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129

  13. Estudoscomparando CPIS/Biópsia pulmonar Papazian L,Am J Respir Crit Care Med 1995, 152:1982-1991. Sensibilidade = 72 % Especificidade = 85% Fàbregas N,Thorax1999,54:867-873 Sensibilidade = 77 % Especificidade = 42% CPIS não foi superior aos critérios clínicos

  14. Comparação CPIS > 6/Lavadobronquico Sensibilidade = 60 % Especificidade = 59% 68 ptes. Fartoukh M, Am J Respir CritCare Med 2003, 168:173-179. BAL (10-5) Sensibilidade = 83 % Especificidade = 17% Schurink CA, Intensive Care Med 2004, 30:217-224. 99 ptes. BAL (10-4) Sensibilidade = 89 % Especificidade = 44% 201 ptes. Chastre J, Intensive Care Med 2004,30:844-852. BAL (10-4) Sensibilidade = 61 % Especificidade = 43% 158 ptes. Croce MA, J Trauma 2006,60:523-527. BAL (10-5) Sensibilidade = 80 % Especificidade = 30% 28 ptes. Pham TN, J Burn Care Res 2007,28:76-79. BAL (10-5) CPIS X cultura : sensibilidade 60 a 83% especificidade de 30 a 59%

  15. CPIS - Pujin Vantagens Desvantagens • Valorizou oxigenação • Possibilitou diagnóstico antes do RX • Sistematizou avaliação RX • Permitiu avaliação objetiva e sistemática • Avaliação subjetiva do volume de secreção traqueal • Disponibilidade gram e cultura • Possibilidade de incluir outros tipos de infecção. • N. pacientes(28)

  16. CPIS Modificado Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511. Acrescentou progressão infiltrado ao RX Modificou a avaliação cultura Simplificou a avaliação secreção

  17. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. Aproposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. 81 ptes 58%=VM Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511 CPIS 5 variáveis ≤ 6 > 6 ATB 10-21 D Cipro 3 dias PneumoniaATB 10-21 D 42/38 ptes. 90%= ATB CPIS - 3º dia - 7 variáveis 39 ptes CPIS > 6 CPIS ≤ 6 24/25 ptes. 96%≠susp. ATB Descontinuar Cipro Tratamento PNM

  18. Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia C.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164 ADEQUADO 29,2% INADEQUADO 63,5%

  19. CPIS- SIMPLIFICADO 0 - 10 PONTOS Corte= 5 PONTOS Retirou cultura/gram Retirou bastões Valorizou secreção Luna CM, Eur Respir J.2006;27(1):158-64.

  20. Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumoniaC.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164 INADEQUADO 52(63,5%) Adequado 24(29,2%) Adequado Atrasado 36(58,3%)

  21. CONCLUSÕES • PAV- Incidência variável e alta mortalidade • Tratamento empírico adequado e precoce reduz mortalidade • Critérios clínicos – baixa especificidade • Avaliação radiológica isolada – baixa especificidade • CPIS original é critério de avaliação microbiológica • A avaliação diária do CPIS-s poderá ser útil, para inicio tratamento • Emergência de bactérias multi-resistentes • Guidelines em associação com outras estratégias de diagnóstico contribui para ATB adequada

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