Hypertention in Pregnancy

1. Hypertention in Pregnancy Dr . Naderi Firoozgar Hospital Iran Univercity of medical sciences

2. Bpmagerment 2.5 cm above elbow Bell is better Width : 40% circumference of arm adult = 12.5 cm infant =8 cm Length :60-80 % neonate = 4 cm obess = 20 cm

3. نحوه اندازه گیری : • 15 _10دقیقه استراحت ودست راست • اندازه گیری فشار خون هر دو بازو در اولین ویزیت • قرار گیری بازو در سطح قلب (به ازای هر cm 13/6اختلاف سطح بین شریان براکیال و قلب ، فشار خون به اندازه mmhg10 تغییر میکند) • قرار گیری دست بیمار روی لبه تخت یا میز • خودداری از پمپاژ مکرر و آهسته • باد کردن کاف تا mmhg30 بالاتر از فشار سیستولی و خالی کردن کاف در هر ثانیه به اندازه mmhg 3 – 2

4. فشار خون در حاملگی : • * 5-10 % بارداری ها • * • * 15 % مرگ های مادری 30%فشار خون مزمن 70% پره اکلامپسی و اکلامپسی

5. طبقه بندی انواع فشار خون • هایپرتانسیون بارداری • هایپرتانسیون گذرا • هایپرتانسیون مزمن • پره اکلامپسی و اکلامپسی • پره اکلامپسی اضافه شده بر هایپرتانسیون مزمن

6. Mild Preeclampsia HTN بیشتر از mmhg140/90 در دو نوبت به فاصله 6 ساعت وحداکثر 1 هفته Pr اوری >mg 300 درادرار 24 ساعته ویا >1+ دردونوبت نمونه راندوم سن بارداری بالای 20 هفته

7. Severe preeclampsia • فشار خون در حال استراحت حداقل 160/110 دو بار به فاصله 6 ساعت • در Dia = 110 نباید منتظر اندازه گیری 6 ساعت بعد باشیم • Pr اوری حداقل 5 گرم در ادرار 24 ساعته یا 3+ ، 4+ در نمونه گیری حداقل به فاصله 4 ساعت • اولیگوری ؛ حجم ادرار 24 ساعته کمتر از ml500 • علائم مغزی و بینایی • ترومبوسیتوپنی – ادم ریوی – سیانوز – LFT غیر طبیعی • IUGR

8. Risk Factors Of Preeclampsia نولی پاریته - سن > 35 سال و سن < 19 سال بیماری عروق مزمن (دیابت –نارسایی کلیه –AR –فشار خون مزمن ) حاملگی مولار هیدروپس فتالیس حاملگی دو قلویی چاقی و مقاومت به انسولین سابقه پره اکلامپسی در بارداری قبلی ترومبوفیلی سابقه پره اکلامپسی در خانواده اناپلوییدی جنین عفونت مادری Partner –related factors

10. Maternal Complication ABRUPTIO Placenta DIC , HELLP Pulmonary edema ,Aspiration Acute renal failure Eclampsia Liver failure , hemorrage Stroke Death Long-term cardiovascular morbidity

11. Fetal complication Preterm Delivery Fetal growth restriction Hypoxia - neurologic injury Prenatal death Long-term cardiovascular morbidity associated with Low birth weight

12. Prenatal Management Option Simple Non invasive Rapid Easy to perform early in pregnancy High sensitivity , predictive value

13. Rollover test • پیش بینی پره اکلامپسی بین 32-28 هفته در مادران بالای 20 سال • ایجاد افزایشی حداقل معادل mmHg 20 در فشار دیاستول در وضعیت چرخش از حالت پهلو به پشت

14. levelUric acid • رایج ترین تست • ناشی از کاهش دفع کلیوی اورات • مقادیر بالاتر از mg/dl 5/9 • ارزش پیشگویی کننده مثبت 33 درصد • در افتراق پره اکلامپسی از PIH کارساز نیست

15. Prevention Dietary Supplement Mg , Zinc ,Fish oil Anti-oxidants ( vit C , E ) Diuretics Calciom supplement ( 1.5 g/ daily ) Anti-hypertensive LMW Heparin Low-dose Aspirin (19% reduction )

16. Managmementoption Hypertention

18. Management of mild preeclampsia Preterm or Immature Fetus Expectant Management Term or Mature Fetus Prevent Convulsion Induce labor

19. Ambulatory Management • ویزیت بیماران هفته ای دو بار • تست های سلامت جنین ( NST - CST – BPS ) • استراحت • آموزش علائم تشدید کننده شدت بیماری • تکرار تست های ازمایشگاهی هفته ای دو بار(3-7روز) • سونوگرافی رشد جنین هر 3- 4 هفته یک بار • توزین روزانه • مانیتورینگ فشار خون

20. Hospitalization • اندازه گیری Pr ادرار به طور روزانه • بررسی تست های سلامت جنین (NST-CST-BPS) • استراحت • رژیم معمولی با محدودیت کم ، نمک • توزین روزانه • اندازه گیری فشار خون 4 بار در روز (به جز نیمه شب) • بررسی مکرر اندازه جنین و حجم AF به صورت بالینی یا سونوگرافی • سنجش Cr ، Hct ، Plt و آنزیم های کبدی

21. Fetal Evaluation Daily fetal movement NST twice per week Biophysical profile one per week Ultrasound for growth every 3 to 4 weeks

22. Unfavorable Cervix سرویکس نامناسبBishop<6 و نتایج بررسی جنین نرمال و BP تحت کنترل Followed 37 weeks Watchful Observation Until Fetal Maturity

23. Parameters of Indicate Delivery BP > 160/110 mmHg PLT < 100,000 mm3 Serum fibrinogen < 150 mg/dl SGOT , SGPT any elevation Eclampsia Pulmonary edeama Cr > 1.5 mg/dl Placenta abrapthia

24. Parameters of Indicate Delivery Fetal : NST Non reactive OCT positive < 4 with 4 hours interval sonogeraphy BPP Severe IUGR AFI < 5 cm with 24 hours interval sonogeraphy

25. Control of Hypertension

26. Control of Hypertension • کنترل دقیق فشار خون برای جلوگیری از CVA و دکولمان • هیدرالازین قابل قبول ترین درمان فشار خون است درمان دارویی در Sys>180 mmHg و Dia>110 mmHg توصیه شده است

27. Hydralazine • تجویز در • 5-10 mg وریدی با فواصل 20 min تا کنترل BP • مانیتورینگ فشار خون هر 5-2 دقیقه • هدف از درمان : کاهش دیاستول به 90-100mmHg Dia>110 mmHg

28. Mode of Delivery هیچ روش نهایی زایمان پیشنهاد نشده است در پره اکلامپسی در زمان ترم با فشار خون کنترل شده Trial of Vaginal delivery

29. Magnesium Sulfate

30. Magnesium Sulfate • عامل استاندارد برای جلوگیری از تشنجات اکلامپتیک • عدم تضعیف CNS در مادر و جنین • برای درمان HTN تجویز نمی شود • اثرات ضد فشار خون آن گذراست و بستگی به انفوزیون سریع دارد • انفوزیون مداوم سولفات منیزیم عدم هایپوتنشن پایدار • دفع کلیوی کامل دارد • سطح پلاسمایی آن قبل از درمان کمتر از meq/l2 dose مصرفی برای پره اکلامپسی عدم تضعیف میوکارد

31. Prevention of convultion Loading dose عضلانی • 4گرم(20ml از20 درصد)IV درعرض4 دقیقه • 10 گرم (10 ml از50 درصد) 5 گرم در هر buttock Maintenance 5 گرم (10ml از محلول 50 درصد) Imهر 4 ساعت

32. Magnesium Sulfate Loading وریدی • 6 گرم وریدی در عرض 20 دقیقه Maintenance • 3-2 گرم وریدی در ساعت • در زمان تشنج پایدار : 4-2 گرم وریدی bolus در عرض 5-10 دقیقه

33. Magnesium Sulfate • حدود 15-10 % زنان تشنج مجدد دارند • در صورت پایداری تشنج 2 گرم(10 mlاز20 درصد) • در زنان چاق 4 گرم IV در عرض 2دقیقه • در صورت تکرار تشنج : آموباربیتال سدیم 250mg وریدی در عرض 5 min • تیوپنتال نیز آلترناتیو مناسبی است

34. Magnesium Sulfate سطح پلاسمایی بین 4-8 mg/dl کنترل تشنج سطح پلاسمایی در حد 12 mg/dl9-DTR احتمال قریب الوقوع مسمومیت با منیزیم قطع منیزیم ، گلوکونات کلسیم 10% وریدی ، اکسیژن سطح پلاسمایی -17 mg/dl15 دپرشن تنفسی ونتیلاسیون

35. Regional Anesthesia تکنیک پیشنهادی برایlabor و delivery در موارد وجود کوآگولوپاتی ، کنتراندیکه می باشد .

36. General Anesthesia در زنان حامله ریسک بیشتری نسبت به رژیونال دارد قبل از انتوباسیون جهت جلوگیری از افزایش BP داروهای ضد فشار خون هیدرالازین ، نیتروپروساید ، نیتروگلیسیرین ، فنتانیل ، لابتولول ، تریمتافان

37. Postnatal • ادامه مصرف سولفات منیزیم تا 24 ساعت بعد از زایمان • کنترل دقیق از نظر ادم حاد ریه • ادامه استفاده از مانیتورینگ سنترال همودینامیک تا برقراری دیورز • تداوم BP>150/100 mmHg 3-2روز بعد از زایمان داروهای ضد فشار خون خوراکی • مانیتورینگ BP 2-1 بار در هفته • تداوم BP 6 هفته بعد از زایمان ارجاع به متخصص داخلی

38. HELLP syndrome

39. HELLP syndrome • عارضه پره اکلامپسی شدید و اکلامپسی • انسیدانس 9.7% در 1153 حاملگی عارضه دار شده • افزایش خطر دکولمان جفت ، نارسایی کلیه ، زایمان زودرس و مرگ و میر مادر و نوزاد • تشخیص بر اساس یافته های آزمایشگاهی

40. کرایتریا های تشخیصی در HELLP • اسمیر خون غیر طبیعی • LDH > 600 u/l • Bil > 1.2 mg/dl • AST > 70 u/l • PLT < 100,000 mm

41. Incidence of Signs & Symptoms • درد RUQ و اپی گاستریک (90-86 %) • تهوع و استفراغ (84-45 %) • سردرد (50 %) • تندرنس در لمس RUQ (86 %) • افزایش فشار خون دیاستول > 110 (50 %) • Pr اوری بیش از ++ (96-85 %) • ادم (67-55 %)

42. Management options

43. Management options • اقدامات درمانی مشابه پره اکلامپسی شدید و اکلامپسی • اولین مرحله : تصحیح اختلالات انعقادی مادر • تزریق پلاکت زمانی که PLT< 20,000 • جهت تصحیح اختلال انعقادی و هایپوولمی تزریق محصولات خون • به علت تداوم همولیز در دوران بعد زایمان تزریق Packed Cell ضروری است .

44. Management options • بررسی وضعیت جنین به طور دقیق • مانیتورینگ دقیق قبل از زایمان با تکرار آزمایشات و بررسی کلینیکی • بیماران با کرایتریا های HELLP syndrome در هر سنی از حاملگی باید ختم بارداری داده شوند . • در جنین پره ترم به ندرت تزریقات استروئید و تأخیر زایمان طولانی تر از 48 ساعت سودمند است .

45. Management options • زمان بین زایمان و ریکاوری در فرم شدید > 11 روز • پیگیری بیماران با اندازه گیری مقدار پلاکت و LDH برگشت پلاکت به سطح مطلوب 48 ساعت بعد از زایمان • متوسط زمان لازم برای برگشت پلاکت بیش از 100000 60 ساعت

46. Eclampsia

47. اکلامپسی • قبل از زایمان 50% • طی زایمان 25 % • بعد زایمان 25 %

48. Management options • کنترل تشنج و جلوگیری از عود آن با سولفات منیزیم • انجام ونتیلاسیون مناسب و اصلاح هایپوکسی و اسیدوز وجلوکیری از اسپیراسیون • استفاده از هیدرالازین جهت کنترل دیاستول بین 100-90 • اجتناب از دیورتیک و محدودیت مایعات وریدی • ختم بارداری

49. Eclampsia • اقدامات نگه دارنده در جهت بلوغ ریه جنین در موارد نادر کاربرد دارد • کنتراندیکاسیون خاصی جهت اینداکشن لیبر وجود ندارد • ختم بارداری در کمتر از 32 هفته و سرویکس نامناسب به علت انسیدانس بالای عوارض حین زایمان سزارین

50. Eclampsia • همزمان با تشنج مرگ ناگهانی به علت خونریزی شدید مغزی • خونریزی کمتر از حد کشنده همی پلژی • خونریزی مغزی در سنین بالاتر و فشار خون مزمن بیشتر است • تب بالا پس از تشنج نشانه وخیمی است خونریزی CNS