Traitement de la dépression de l’adolescent

1. Traitement de la dépression de l’adolescent Samuele Cortese Service de Psychopathologie de l’ Enfant et de l’ Adolescent Hôpital Robert Debré Paris

2. INTRODUCTION “Dépression”: • EPISODE DEPRESSIF MAJEUR • TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR • DEPRESSION MELANCHOLIQUE • DEPRESSION SAISONIERE • DEPRESSION ATYPIQUE • TROUBLE DEPRESSIF AVEC CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES • DYSTHYMIE • TROUBLE DE L’ ADAPTATION AVEC HUMEUR DEPRESSIVE

3. INTRODUCTION (2) Pourquoi faut-il traiter la dépression chez l’ adolescent?

4. INTRODUCTION (3) • Retentissement fonctionnel (famille, école, activités extrascolaires) • DYSTHYMIE prédicteur de TDM • TDM en adolescence prédicteur de TDM chez l’adulte • TDM facteur de risque de suicide • TDM facteur de risque de Trouble Conduite, addiction (drogue, alcool, nicotine)

5. TYPES D’ INTERVENTION • Psychologique • Éducatif/psychosocial • Pharmacologique : toujours combiné aux premiers

6. INDICATION DU TRAITEMENT PHARMACHOLOGIQUE • Troubles dépressifs avérés avec retentissement fonctionnel

7. PHARMACHOTHERAPIE Usage / Indications >> Essais cliniques >> AMM

8. PHASES Trois phases • Aigu : 6 premiers mois • Préventif des rechutes : 6 à 12 mois • Prophylaxie des récurrences : au delà d’un an

9. PHARMACHOTHERAPIE • Tricycliques • ISRS • Autres molécules

10. TRICYCLIQUES • Imipramine (TOFRANIL) • Clomipramine (ANAFRANIL) • Desipramine (PERTOFRAN) • Amitriptiline (LAROXYL)

11. TRICYCLIQUES (2) • Utilité remise en cause • AMM avant 15 ans : Laroxyl • Pas d’études long terme • Pas d’études sur groupes spécifiques • Intérêt dans cas particuliers ? • EDM sur THADA • Échec des ISRS • EDM et énurésie

12. TRICYCLIQUES (3) • Intérêt dans cas particuliers ? • EDM sur THADA • Échec des ISRS • EDM et énurésie

13. TRICYCLIQUES (4) • Effets secondaires fréquents, bénins • Centraux • Anticholinergiques • Cardio-vasculaires • Autres : poids, rash, comitialité, mouvements anormaux, virage de l’humeur • Effets sévères, liés aux taux plasmatiques • Cardio-toxicicité : QT long • Centraux : confusion, état de mal, coma

14. TRICYCLIQUES (5) • Bilan pré thérapeutique • Clinique • ECG, bilan hépatique, beta-HCG • Adaptation progressive (paliers de 25 mg) • Prises fractionnées • Surveillance clinique et biologique • Taux plasmatiques : J7 + adaptation de dose • ECG (PR>.20ms, QRS >.12ms, QT >.48ms) BH / 3 mois • Diminution progressive

15. ISRS • Fluoxetine (PROZAC) • Sertraline (ZOLOFT) • Paroxetine (DEROXAT) • Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Fluoxétine autorisée aux USA dans l’indication dépression, demande d’extension AMM en cours en France

16. ISRS Essais contrôlés positives: • 3 fluoxétine • 1 sertraline • 1 paroxetine Essais contrôlés négatives: • 2 paroxetine

17. ISRS

18. ISRS • Doses progressives • Prises fractionnées sauf fluoxétine • Surveillance • Clinique : poids, mouvements anormaux • Pas de surveillance des taux plasmatiques • Diminution progressive

19. ISRS NNT (number needed to treat): • Fluoxetine: 4 • Sertraline: 10

20. ISRS • Meilleure tolérance, moindre dangerosité en surdosage • Effets fréquents (10-30%) • Gastro-intestinaux, poids, irritabilité, insomnie, sédation, impatiences, sécheresse buccale • Effets occasionnels • Virage, comitialité, rash, troubles sexuels • Effets rares • Sd amotivationnel, sd EP, sd canal carpien, SIADH, sd sérotoninergique, hostilité/nervosité, ELS ? • Surveillance clinique + constantes

21. ISRS ELS: • Taille échantillon • Échantillon biaisées • Étude courte durée • Pas mesure spécifique « suicidality » • Idéation présente avent ? • Effet age, sexe, SES ?

22. Autres familles chimiques • IMAO • Non sélectifs, non réversibles • IMAO-A réversibles et sélectifs • Inhibiteurs recapture NA et 5HT (SNRIs) • Venlafaxine : taux plasmatiques plus faibles chez l’enfant • Miansérine et Mirtazapine • Pas de données pharmaco-cinétiques

23. PSYCHOTHERAPIES • Information + soutien famille/enfant • Adaptées aux besoins famille/enfant • Ciblant les facteurs de risque • Cognitivo-comportementales • Les mieux évaluées, les moins disponibles • D’inspiration analytique • Thérapies familiales • Thérapie interpersonnelle (Canada)

24. Stratégies thérapeutiques: • Si EDM non compliqué: débuter avec psychothérapie • Si absence de réponse ou dépression sévère ou compliqué: pharmacothérapie

25. Stratégies thérapeutiques:pharmachotherapie • ISRS actuellement traitement de 1ère intention • Rapport bénéfice/risque favorable pour fluoxétine • Plus discutable pour les autres • Si échec à 10 sem ou réponse partielle • Rechercher facteurs de résistance • Observance • Stress psycho-sociaux • Comorbidité (THADA-moindre réponse dans ce sous groupe-, abus de substances…) • Trouble bipolaire • Adapter posologie • Autre monothérapie (ISRS ?)

26. Stratégies thérapeutiques (2) • Si résistance • = Échec de deux traitements successifs • Rechercher facteurs de résistance • Autre ISRS ou autre type AD ? • Association AD ? • Potentialiser avec Lithium ? • Adapter psychothérapie

27. Durée du traitement • TT aigu : 6 mois au moins EDM • Maintenance : 6-12 mois • Comorbidité • Délai de réponse long • TS grave, stress psychosociaux • En fait, tendance actuelle vers TT systématique 6-12 mois • Prophylaxie : Au delà de 12 mois • Rechutes (3 épisodes) • Trouble dysthymique, Double dépression • Caractéristiques psychotiques

28. Particularités • Induction manie/hypomanie: surveiller; ± thymoregoulateur • Dépression psychotique: combinaison antidèpresseur et antipsychotique

29. Recommandations générales • Viser rémission complète • ISRS (fluoxétine) en première intention • Traiter la comorbidité • Inclure la famille (volet psycho éducatif) • Gérer le contexte et le retentissement