ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

1. ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

2. Ce este îngrijirea paliativă? “Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale” (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002)

3. Ce este medicina paliativă? “Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii” (Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)

4. Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”= “mască” sau “acoperământ” mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu poate oferi vindecarea

5. Istoriculîngrijirii paliative • 1842 - primul hospice in Franţa • 1967 - St.Christopher Hospice (Londra) • 1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital • 1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală (Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie) • 2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă a programelor naţionale de cancer • 1992 - primul hospice în România

6. Principiile Ingrijrii Paliative (I) • tratament paliativ • pacientul în centrul atenţiei • familia ca unitate de îngrijire • calitatea vieţii

7. Principiile Ingrijrii Paliative (II) Atitudini: • “îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele suferinţei • dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe • respect individual pentru fiecare pacient • consideraţii culturale • locul îngrijirii

8. Principiile Ingrijrii Paliative (III) Îngrijiri: • comunicare, parteneriat de îngrijire • terapie şi investigaţii adecvate (stadiu, prognostic) • îngrijire interdisciplinară comprehensivă, consecventă, coordonată, continuă • prevenirea crizelor • reevaluare permanentă • suport pentru familie

9. Calitatea vieţii “Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ” Robert Twycross

10. Echipa interdisciplinară • pacientul şi familia • medicul • asistentul medical • asistentul social • psihologul • preotul • infirmiera / îngrijitorul la domiciliu • fizioterapeutul • terapistul ocupaţional • dieteticianul • farmacistul • voluntarul

11. Beneficiari ai îngrijirii paliative • cancer • geriatrie • boli neurologice • insuficienţe de organ • SIDA • malformaţii congenitale, etc.

12. Simptome vizate de tratamentul paliativ • durerea • dispneea • tusea • greţurile şi vărsăturile • anorexia, caşexia • ascita, pleurezia • diareea, constipaţia • escarele • convulsiile etc.

13. Simptome în boala terminală Cancer Alte cauze durere 84% 67% dispnee 47% 49% greţuri, vărsături 51% 27% insomnie 51% 36% confuzie 33% 38% depresie 38% 36% inapetenţă 71% 38% constipaţie 47% 32% escare 28% 14% incontinenţă 37% 33%

14. Durerea

15. Durerea în oncologie Cauze • invazia tumorală a diverselor structuri anatomice • compresia extrinsecă tumorală • durerea asociată tratamentelor antineoplazice • durerea cauzată de debilitate • durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate Clasificarea durerii • nociceptivă • somatică • viscerală • neuropată

16. Evaluarea durerii Principii • pacientul trebuie crezut întotdeauna • dacă sunt mai multe dureri,fiecare durere se evaluează separat • trebuie încurajată discuţia despre durere, nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea • dacă pacientul nu poate discuta: • observaţiile aparţinătorilor • alte semne verbale: gemete, suspine • expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea/masareazonei dureroase • modificarea unor valori fiziologice (TA) • răspunsul la o doză test de analgetic ! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare

17. Evaluarea durerii Măsurarea intensităţii durerii • Scala analog vizuală (VAS) • Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcatăabsenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa. • Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient. • Scala numerică • Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simtepe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplitădurere pe care şi-o poate imagina pacientul.

18. Opioide de treapta III VAS 7-10 Opioide de treapta II VAS 4 - 6 +/- Co-analgezice Analgezice neopioide VAS <4 +/- Co-analgezice +/- Co-analgezice Scara de analgezie OMS WHO Cancer Pain Relief 1980

19. Scara de analgezie OMS Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuri Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)

20. Treapta I • Paracetamol 4-6 g/zi • Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150-200mg/zi • Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4-3,2g/zi • Naproxen1g/zi • Indometacin150mg/zi • Piroxicam 20 - 40mg/zi • Algocalmin 4 - 6 g/zi

21. Treapta II (opioide uşoare) • Codeină 240 - 360mg/zi • Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600mg/zi • Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360mg/zi • Pentazocină (Fortral)– nu este indicată în durerea cronică

22. Treapta III (opioide majore, stupefiante) • Morfină s.c. • Morfină orală(Vendal, MST, Sevredol) • Fentanyl plasturi (Durogesic) • Metadona (Sintalgon) • Oxycodon (Oxycontin) • Petidina (Mialgin) • Hidromorfona

23. Concepte de analgezie în medicina paliativă • scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii • treapta I se poate combina cu treapta II sau III • treapta II şi III nu se pot combina • medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă

24. Concepte de analgezie în medicina paliativă Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific. Analgezia: • să fie simplă • atenţie la efectele secundare • dozele trebuie frecvent revăzute Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.

25. Coanalgezice • nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice • coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună cu un analgezic potenţează efectul acestuia Antidepresivele • indicaţii: durerea neuropată • antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin • inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin Anticonvulsivantele • indicaţii: durerea neuropată • carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu Corticoterapia • indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale • dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

26. Coanalgezice Benzodiazepine • indicaţii: dureri musculo-scheletale • diazepam Antiaritmice • indicaţii: dureri neuropate • mexiletin, flecainida Neuroleptice • indicaţii: durerea greu controlabilă • levomepromazina Bifosfonaţii • indicaţii: metastaze osoase • clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

27. Constipaţia

28. Constipaţia - cauze • tumori intestinale • compresie tumorală extrinsecă • leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat • hipercalcemia • scăderea aporului alimentar şi de lichide • dieta săracă în fibre • astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate • depresia • fibroze / stricturi postradice • medicaţia opioidă

29. Constipaţia - tratament Măsuri igieno-dietetice • mişcare • alimentaţie bogată în fibre Laxative • lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină • osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol • stimulante ale peristaltismului - bisacodil

30. Dispneea

31. Dispneea - cauze • Obstrucţia căilor respiratorii • invazie tumorală • compresie extrinsecă tumorală • limfangită carcinomatoasă • stricturi postradice • Scăderea ampliaţilor respiratorii • pleurezii neoplazice • ascite • pneumotorax • tumori întinse • infecţii • Scăderea schimburilor gazoase • embolii polmonare • fibroza postradică • Durere • pleurită • metastaze osoase ale cutiei toracice • infiltrarea peretelui toracic • Cauze neuromusculare • paralizie de nerv frenic prin invazie tumorală • sindroame paraneoplazice • Creşterea nevoilor • anxietate • anemie

32. Dispneea - tratament • Măsuri generale • poziţionare în şezut / culcat lateral • ventilator • oxigenoterapie • fereastră deschisă • calm, linişte • exerciţii de respiraţie • Tratament medicamentos • bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină • corticosteroizi - dexametazonă • morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie • benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

33. Greaţa şi vărsăturile

34. Greaţa şi vărsăturile - cauze Cauze primare - ireversibile uremia insuficienţa hepatică ocluzia intestinală tumorile cerebrale hepatomegalia toxinele carcinomatoza Cauze primare - reversibile constipaţia medicamentele hipercalcemia anxietatea radioterapia chimioterapia mişcarea durerea severă hiponatremia infecţiile tusea ulcerul peptic gastritele cetoacidoza Medicamente antibiotice AINS carbamazepină corticosteroizi digoxin estrogeni opioide teofilină citostatice

35. Măsuri generale • atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia sarcina gătitului • ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri, imagini,mâncăruri) • recomandări de dietă • explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul • confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate) • igiena cavităţii bucale • terapii complementare ?

36. Măsuri generale • corectaţi cauzele reversibile: • HIC (manitol, corticoterapie) • ascita în tensiune (paracenteză) • anomalii calciu/electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie) • tusea • întrerupeţi medicamentele –unde e posibil • schimbaţi sau reduceţi doza de opioid • cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl

38. Ultimele 48 ore

39. Ultimele ore de viaţă • recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită • cunoştinţe • abilităţi • atitudine specială • cel mai important indice al fazei terminale este • rata de deteriorare clinică • scopul îngrijirii terminale este • dreptul de amuri în demnitate

40. Diagnosticul apropierii morţii • slăbiciune marcată • imobilizare • necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei • fatigabilitate extremă • somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive • poate fi dezorientat din când în când • concentrare extrem de dificilă • slabă cooperare cu îngrijitorii • scăderea ingestiei de alimente şi lichide • înghiţire dificilă a medicaţiei

41. Tulburări neurologice • Scăderea nivelului de conştienţă • Comunicarea cu pacientul inconştient • Delirul terminal • Modificări de respiraţie • Tulburări sfincteriene

42. Scăderea nivelului de conştienţă • calea normală de moarte • evoluţia situaţiei • reflexe oculare

43. Delirul terminal • apare în “calea dificilă” de moarte • controlul medical • benzodiazepine • neuroleptice • convulsii • suportul familiei, educaţie

44. Modificări de respiraţie • alterarea modelului respirator • apnee • respiraţie Cheyne-Stokes • folosirea muşchilor accesorii • teama de sufocare • controlul situaţiei • suportul familiei • oxigenul poate prelungi agonia • dispneea

45. Pierderea abilităţii de a înghiţi • pierderea reflexului de deglutiţie • controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii • scopolamină pentru uscarea secreţiilor • drenaj postural, poziţionare • sucţiune

46. Scăderea perfuziei sanguine şi insuficienţa renală • tahicardie, hipotensiune • răcirea extremităţilor, cianoză • tegumente marmorate • scăderea debitului urinar • administrarea parenterală de lichide nu rezolvă situaţia

47. Scăderea apetitului şi a ingestiei de alimente • teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie • ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire • reamintiţi-vă • alimentaţia poate fi cauză de greaţă • anorexia – factor de protecţie • risc de aspiraţie • hipodermocliza

48. Hipodermocliza • este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată Avantaje • uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată ) • infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor • spitalizarea poate fi redusă sau evitată • acul poate rămâne in-situ mai multe zile • se recomandă administrarea hialuronidazei • în doze cuprinse între 150-750 U per litru • se foloseşte ca factor de difuziune • favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat • soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt • soluţiile saline • dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră • 500 ml per oră de trei ori pe zi

49. 3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală • raţionalizarea medicaţiei • revedeţi calea de administrare • disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare

50. Revedeţi medicaţia Continuaţi numai acele medicamente necesare uşurării simptomelor: • analgezice (morfină sc / fentanyl TTS) • antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc) • anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam) • anticolinergice (scobutil sc) • tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)