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ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES. Benjamin BOUSQUET. Problème !!. Pharmacologiques = « médicaments anxiolytiques » Thérapeutique = « Traiter l’anxiété ». Les anxiolytiques : Benzodiazépines Carbamates Anti-histaminiques Agoniste 5HT1A Anticonvulsivant β -Bloquants

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ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES


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    Presentation Transcript
    1. ANXIOLYTIQUESHYPNOTIQUES Benjamin BOUSQUET

    2. Problème !! • Pharmacologiques = « médicaments anxiolytiques » • Thérapeutique = « Traiter l’anxiété »

    3. Les anxiolytiques : • Benzodiazépines • Carbamates • Anti-histaminiques • Agoniste 5HT1A • Anticonvulsivant • β-Bloquants • Traitement des troubles anxieux : 1 = IRS et IRSNa

    4. Anxiolytiques

    5. Benzodiazépines • Traitement symptomatique • Se sont diffusées dans les années 60 en remplacement des barbituriques et carbamates • Action rapide, durée brève • Nombreux produits différents selon pharmacocinétique • Action sur les récepteurs GABA A

    6. GABA • « Gama Amino Butyric Acid » • Neurotransmetteur du système inhibiteur ubiquitaire du SNC • En opposition au système glutamatergique dont le neurotransmetteur est le glutamate • Canal Chlore, action inhibitrice

    7. 2 sous-récepteurs : GABA A BZD Alcool Carbamates Barbituriques Apparentés BZD GABA B Baclofène Modulateurs allostériques positifs GABA

    8. GABA • Sous-types de récepteurs des BZD : • Oméga 1 : • Effets sédatifs et anxiolytiques • Oméga 2 : • Effet Myorelaxant • Affinité différente selon la BZD

    9. EFFET : Sédatif Hypnotique Amnésiant Myorelaxant Anticonvulsivant Anxiolytique Tolérance Dépendance Dépression respiratoire Benzodiazépines

    10. Benzodiazépines • Utilisation dans les troubles anxieux aigues ou subaiguës • Ou traitement adjuvant d’autres pathologies (Schizophrénie, Manie…) • Sur 12 semaines maxi (RMO) • Diminution progressive sur plusieurs semaines

    11. Benzodiazépines NE PAS : • Associer systématiquement aux antidépresseurs • Utiliser comme hypnotique de 1ère intention • Prescrire facilement sur terrain addictif CI : • Myasthénie • Ins. respiratoire sévère • Apnée du sommeil • Ins. hépatique sévère

    12. Benzodiazépines Se distinguent par leurs propriétés pharmacocinétiques : • Puissance • Permet les équivalences • Pic d’absorption • Rapidité d’action • Demi-vie • Durée d’action • Intérêt dans le sevrage

    13. Benzodiazépines • Quelques repères • Sevrage alcoolique : Seresta* • Personne âgée, fragile : Seresta* • Crise d’angoisse : Xanax*, Valium* • Anxiété persistante : • Aux urgences : Tranxène* • En ambulatoire : Lysanxia* • Sevrage BZD : Lysanxia* • Catatonie : Temesta*

    14. Benzodiazépines • Le Rivotril* : • Pratique (sol buv 1gtte = 1 mg), utilisée largement au urgences et dans les services • Mais pas d’AMM en Psychiatrie!!

    15. Carbamates • Meprobamate – Equanil* • Cp à 250 et 400 mg • 1 à 3 prises par jour • Dose max : 1600mg / j • Demi-vie 6 à 16 h

    16. Carbamates • Action GAGAergique, effets similaires BZD • Proche des barbituriques • Profil de Tolérance et de dépendance plus sévère que les BZD, mêmes règles de prescription (durée, sevrage) • EI grave en cas d’absorption massive : choc hypovolémique par vasoplégie • Ne devrait plus être utilisés à ce jour.

    17. anticonvulsivant • Pregabaline – Lyrica* • Cp à 25, 50, 75, 100, 150, 200 et 300 mg • Indication • Traitement de fond de l’épilepsie partielle (AMM) • Douleurs neuropathiques (AMM) • Trouble Anxiété Généralisé (AMM) • Fibromyalgie (?) • Instaurer à 150 mg/j en 2 ou 3 prises • Augm par pallier de 150 mg par semaine • Max : 600 mg/j

    18. anticonvulsivant • Efficacité rapide (en 1 semaine) • effet dose-dépendant jusqu’à 450 mg • Mais manque de recul • Sur le maintien d’efficacité • Sur les EI • EI : somnolence, prise de poids • Mécanisme inconnu

    19. Agoniste serotoninergique • Buspirone – Buspar* • Cp à 10 mg • ½ cp x 3 par jour • Efficacité en 2-3 semaines • Augmentation tous les 2-3 jours de ½ cp en fonction de la réponse • Dose max : 60 mg • ½ vie : 2 à 11h

    20. Agoniste serotoninergique • Agoniste 5HT1A • Ce n’est pas un antidépresseur mais il peut être utilisé comme potentialisateur d’un IRS si dépression résistante • EI serotoninergiques (vertiges, céphalées, nausées, nervosité, sueurs…) • Arrêt progressif rapide (½ vie 2 à 11h)

    21. Anti-histaminiques • Hydroxizine – Atarax* • Cp à 25 et 100 mg (sécable) • 50 à 100 mg / j • Exemple : 25 mg x 3 / j • Dose max : 300 mg / j • ½ vie : • 13 à 20h chez l’adulte • 30h chez le sujet âgé

    22. Anti-histaminiques • C’est une phénothiazine • Anti-H1 • Effets atropiniques : • attention chez le sujet âgé (confusion) • CI : Glaucome par fermeture de l’angle • CI : Rétention d’urine par obstacle prostatique • Pas de dépendance ni de tolérance • Possible sevrage brutal

    23. Anti-histaminiques • NLP sédatifs • Tercian* • Neuleptil* • Largactil* • Etc … • Se sont des NLP… (Dyskinésies, ECG,…)

    24. Beta-Bloquant • Propanolol – Avlocardyl* • Cp à 40 mg et 160 mg LP • 1 cp à 40 mg 60 à 90 min avant la situation émotionnelle • Prévient les manifestations fonctionnelles de l’anxiété (tremblements, sueurs, etc…) • Attention aux CI (Asthme, BPCO, BAV…) • PTSD ?

    25. Autre • Etifoxine – Stresam* • Cp à 50 mg • 3 à 4 cp/j • Benzoxazine, se lie au complexe du recepteur GABA/Canal Chlore sur un site différent des BZD. • Peu sédatif et peu myorelaxant • Peu d’études, manque de recul

    26. Hypnotiques

    27. Apparentés BZD • Zolpidem – Stilnox* • Cp à 10 mg (dose max) • ½ vie de 2-3h • Zopiclone – Imovane* • Cp à 3,75 et 7,5 mg • ½ vie de 5h

    28. Apparentés BZD • Agonistes GABA sur un site voisin de celui des BZD • Mêmes EI et CI mais moins de tolérance et de dépendance • Peu d’effets rémanents sur le réveil (½ vie courte) • A prendre au coucher (risque d’hallucinations hypnagogiques) • Prescription limitée à 4 semaines

    29. Apparentés BZD En bonus : le « test au stinox » dans les suspicions de catatonie

    30. BZD Hypnotiques • Temazépam – Normison* • Cp à 10 et 20 mg (dose max) • ½ vie 5 à 8 h • Loprazolam – Havlane* • Cp à 1 mg • ½ vie 8 h • Lormétazépam – Noctamide* • Cp à 1 et 2 mg (dose max) • ½ vie 10 h

    31. BZD Hypnotiques • Intérêt dans les insomnies de fin de nuit • Prescription limitée à 4 semaines • Attention aux insomnie par phénomène de rebond au sevrage • Attention aux effets « amnésie – automatisme »

    32. Carbamates • Mepronizine* • Meprobamate 400 mg + Acéprométazine 10 mg • Au coucher • Carbamate + phénotiazine • Attention aux EI atropiniques • Si absorption massive : risque de coma en 2 temps avec choc hypovolémique • Ne devrait plus être utilisés à ce jour.

    33. Anti-histaminiques • Atarax* 100 mg : ½ à 1 cp au coucher • Alimémazine – Théralène* • Cp à 5 mg et sol buv (1 gtte = 1 mg) • 5 à 20 mg au coucher • Phénotiazine, EI atropiniques • Attention, la solution buvable contient de l’alcool

    34. Association • Noctran* • Clorazepate 10 mg + Acépromazine + Acéprométazine • Soit 1 BZD (Tranxene*) + 2 phénotiazines • Peu d’intérêts

    35. Traiter le trouble anxieux

    36. Les troubles anxieux • Trouble Anxiété Généralisé (TAG) • Attaques de panique - Trouble Panique (TP) • Agoraphobie • Phobie sociale • Phobies spécifiques • Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC) • Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT)

    37. TAG – TP - Agoraphobie • IRS ou IRSNa en 1ère intention • Commencer à ½ dose sur 1 semaine • Puis à dose antidépressive mais ne pas hésiter à monter si inefficace • Paroxetine, Escitalopram, Venlafaxine • Effet retardé (3-4 semaines) • Associer avec anxiolytique au début

    38. Phobie sociale • IRS ou IRSNa en 1ère intention : • Paroxetine, Sertraline, Escitalopram, Venlafaxine • A dose antidépressive • Effet retardé • Possibilité d’associer un anxiolytique au début

    39. Phobies spécifiques • Très peu de publications sur les traitements pharmacologiques • Aucun médicament n’a d’AMM • Large supériorité des psychothérapies (TCC++)

    40. TOC • IRS forte dose en 1ère intention • Exple : Paroxetine 40 à 60 mg/j • Effet retardé • Associer anxiolytique • Si échec : APA

    41. PTSD • IRS ou IRSNa en 1ère intention • Fluoxetine, Sertraline, Venlafaxine, Paroxetine • Dose antidépressive • Interêt des APA si reviviscences intenses • Doute sur l’interêt des BZD

    42. En général • Les IRS et IRSNa sont prioritaires dans le traitement des troubles anxieux • Durée : 6 à 12 mois après remission • Problème : effet retardé et EI propres • En 2ème intention : • Tricycliques • Buspirone • APA • Prégabaline ou autre anticonvulsivant

    43. Conclusion Et la psychothérapie ! • TCC efficaces surtout dans le TOC et le PTSD • Potentialise le traitement médicamenteux (ou l’inverse?)