alfa 2 agonister i intensivv rd l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Alfa 2 -agonister i intensivvård PowerPoint Presentation
Download Presentation
Alfa 2 -agonister i intensivvård

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 23

Alfa 2 -agonister i intensivvård - PowerPoint PPT Presentation


  • 499 Views
  • Uploaded on

Alfa 2 -agonister i intensivvård. Lars Berggren IVA Universitetssjukhuset Örebro. Traditionella sederingsmål. Analgesi Anxiolys Amnesi Sömnreglering Underlätta ventilatorbehandling Minskad syrgaskonsumtion ”Lugn, smärtfri, samarbetsvillig patient med normal dygnsrytm”. Verkligheten?.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Alfa 2 -agonister i intensivvård' - salena


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
alfa 2 agonister i intensivv rd

Alfa2-agonister i intensivvård

Lars Berggren

IVA

Universitetssjukhuset

Örebro

traditionella sederingsm l
Traditionella sederingsmål
  • Analgesi
  • Anxiolys
  • Amnesi
  • Sömnreglering
  • Underlätta ventilatorbehandling
  • Minskad syrgaskonsumtion

”Lugn, smärtfri, samarbetsvillig patient med normal dygnsrytm”

verkligheten
Verkligheten?

Medvetslös patient som inte vaknar efter långvarig respiratorbehandling och går på skall-CT som är blank

eller

orolig, agiterad patient som inte är kommunikabel men med respiratorinställning som medger extubation

rekommenderad sedering
Rekommenderad sedering
  • SCCM:s guidelines:

- Midazolam eller propofol för kort sedering- Lorazepam för mer långvarig sedering

- Haloperidol för delirium och agitation(CCM 2001)

hur g r vi
Hur gör vi?

Sederingsmedel:

  • Propofol (55 %)
  • Midazolam (38 %)
  • Diazepam (<5 %)
  • Pentotal (<5 %)
  • Lorazepam (<5 %) (Acta Anaesth Scand 2004)
hur g r vi6
Hur gör vi?

Analgetika:

  • Fentanyl (38 %)
  • Ketobemidon (25 %)
  • Morfin (19 %)
  • Oxycodon (<10 %)
  • Clonidin (<5 %)
  • Alfentanil (<5 %) (Acta Anaesth Scand 2004)
tg rder f r att f rkorta sedering
Åtgärder för att förkorta sedering
  • Skrivna riktlinjer (används av 41 %)
  • Dagliga avbrott av sederingsinfusioner (används av 15 %)
  • Användning av sederingsskalor, 4 olika (används av 53 %)
  • Urträningsprotokoll (används av 15 %)

(Acta Anaesthesiol Scand 2004)

  • Kontinuerlig infusion ger längre respiratortid (används av 93%)

(Chest 1998)

iva delirium definition
IVA-delirium definition

CAM-ICU:

  • Akut insättande eller fluktuerande psykiskt status
  • Störd koncentration
  • Oorganiserade tankar
  • Förändrad vakenhetsnivå
iva delirium
IVA-delirium
  • Hög frekvens (60-80 %)
  • Ofta odiagnosticerat som del i multipel organsvikt trots prognostiskt betydelsefullt
  • Mortalitet hög (34 % jämfört med 15 % hos icke delirium), längre IVA- och sjukhusvistelse
  • Kräver mer sedering (lorazepam)
  • Högre frekvens av kognitiv påverkan vid utskrivning (55 % jämfört med 27%)
  • Hypoaktivt delirium i 50 % av diagnosticerade

(JAMA 2004)

riskfaktorer
Riskfaktorer
  • Preexisterande kognitiv påverkan
  • Hög ålder
  • Användning av psykofarmaka (anticholinerga?)
  • Smärta
  • Sepsis
  • Anemi
  • Sömndeprivation
  • Immobilisering
  • Hypotension/hypertension
  • Hjärtsvikt
  • Missbruk
behandling
Behandling

Mot den utlösande faktorn…

  • Motverka hypoxemi
  • Behandla sepsis och infektion
  • Minska användning av sedativa?
  • Farmakologisk intervention:

Haloperidol

Clonidin?

Fysostigmin?

r det dags f r paradigmskifte
Är det dags för paradigmskifte?
  • Användning av andra sederingsmedel

Isofluran Dexmedetomidin (clonidin)

Remifentanil

  • Andra sederingsmål Patientrelaterade mål. Subjektiv upplevelse (jfr smärtbehandling), frekv delirium, PTSD

Effekter på ICU-delirium. Specifik behandling möjlig?

  • Uppföljning av IVA-patienterVärdering av sederingseffekter, djup och preparat, på PTSD

Psykiska långtidseffekter

alfa 2 agonister
Alfa2-agonister

”Sedation without cognitive impairment”

Aktivering av postsynaptiska alfa2-receptorer i CNS (locus ceruleus) leder till:Sedering

Bradycardi

Hypotension

Mekanismen för sedering är okänd

tillg ngliga substanser
Tillgängliga substanser
  • Clonidin (Catapresan) användning inom intensivvård dåligt dokumenterad. Används dock relativt mycket ”off label”
  • Dokumentationen avsevärt bättre för behandling av opioidabstinens (FASS). Profylax av AWS (Anesth Analg 2004)
  • Dosering ad hoc 0.1-2-4ug/kg/h
  • Administration med kontinuerlig infusion inte nödvändigt. T½ =8.5 tim
dexmedetomidin
Dexmedetomidin

”Bedövningsmedel” för djur.

  • Ca 40 ggr mer selektivt än clonidin och ca 8 ggr så potent
  • Ingen tillvänjning, abstinens eller ackumulation
  • Minskad kognitiv påverkan. Endast vid högre doser
  • Mindre risk för cirkulatoriska bieffekter
  • Antidot finns (Atipamezol) men inte tillgänglig
dokumenterade effekter
Dokumenterade effekter

Dexmedetomidin vs control (RCT n=401)

  • Morfinsparande effekt (50-75 %)
  • Sedering av ”speciell” typ. Mer kooperabel
  • Obetydlig eller ingen respiratorisk påverkan (andningsfrekvens, saturation, urträning eller respirator tid)
  • Subjektivt upplevde färre patienter smärta, störande ljud, tub, minnen av personal och mer amnesi (J Int Care Med 2003)
patientperspektiv
Patientperspektiv
  • Påverkar sederingsmedlet patientupplevelsen?
  • Ingen skillnad mellan dexmedetomidin och propofol för korttidssedering efter ACB trots:

- Kortare intubationstid

- Djupare sedering

(CCM 2005)

subjektiv upplevelse
Subjektiv upplevelse
  • Ingen skillnad i amnesifrekvens
  • Patientskattad sömn. Propofol bättre
  • Dex-patienter upplevde sämre komfort och större smärta
kan alfa 2 agonister p verka s mnm nster
Kan alfa2-agonisterpåverka sömnmönster?

Rubbat sömnmönster är ett påtagligt IVA-problem. Sömndeprivering en patogenetisk faktor vid IVA-delirium.

  • Sederingen ”liknar” naturlig NREM sömn kliniskt, neurobiologiskt och neurofysiologiskt (Anestesiology 2003)
  • Cerebrala blodflödesmätningar visar ingen skillnad mot naturlig sömn (Neuroimage 2004)
milj ns betydelse
Miljöns betydelse
  • Ljud- och ljussanering
  • Sömnbefrämjande åtgärder:

Ostörda sömn- och viloperioder

Sömnmedicinering?

clonidin och abstinens
Clonidin och abstinens

Inregistrerat för behandling av opioidabstinens (FASS)

  • God förebyggande effekt. 12/15 utvecklade AWS efter diazepam profylax jämfört med 1/12 efter clonidin po (Anest Analg 2004)
  • God terapeutisk effekt vid utvecklat AWS (JAMA 1997)
problemet
Problemet!

Dexmedetomidin är inte inregistrerat och licens beviljas inte!

Duger clonidin?

slutsatser
Slutsatser
  • Alfa2-agonister är viktiga adjuvans vid smärtlindring och sedering av IVA-patienter
  • Clonidin är den enda tillgängliga substansen idag
  • Dokumenterad effekt vid AWS
  • Oklart om det påverkar subjektiva patientupplevelser och utveckling av delirium