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Asma en el Anciano. Dr. Esaú España Morales Asociación Guatemalteca de Neumología 13 de Agosto de 2009. G IN A. lobal itiative for sthma. Asma Bronquial.

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asma en el anciano

Asma en el Anciano

Dr. Esaú España Morales

Asociación Guatemalteca de Neumología

13 de Agosto de 2009

slide2

GINA

lobal

itiative for

sthma

asma bronquial
Asma Bronquial
  • Asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual muchas células y elementos celulares juegan un papel importante en especial el eosinófilo, linfocitos T, macrófagos y neutrófilos.
  • En individuos susceptibles esta inflamación causa episodios de sibilancias, disnea, tos, expectoración incrementada particularmente por la noche y al amanecer.
asma bronquial1
Asma Bronquial
  • Estos episodios se caracterizan por limitación del flujo aéreo el cual a menudo es reversible espontáneamente o con tratamiento

Global Initiative for Asthma, 2007

slide5

Asthma Inflammation: Cells and Mediators

Source: Peter J. Barnes, MD

slide6

Source: Peter J. Barnes, MD

Mechanisms: Asthma Inflammation

asma bronquial2
Asma Bronquial
  • Asma es una enfermedad inflamatoria crónica
  • En EEUU afecta 15 millones de personas
  • 300 millones a nivel mundial la padecen
  • Es la enfermedad crónica mas frecuente en niños, afectando casi 5 millones
  • Mas de 5,000 personas mueren anualmente en EEUU
  • 470,000 hospitalizaciones anualmente
asma en el anciano1
Asma en el Anciano
  • Epidemiología:
  • Mas de 300 millones de asmáticos en el mundo
  • Mueren anualmente 255,000 por asma.
  • Asma no es reconocida generalmente como una enfermedad geriátrica.
  • La heterogenicidad clínica y funcional de el asma en el anciano incluye la reversibilidad parcial (Dx

difícil).

asma en el anciano2
Asma en el Anciano
  • Prevalencia en Mayores de 70 años:

Autor País Femenino Masculino

  • Wales et.al (UK) 1.8% 5.1%
  • Parameswaran (UK) 2.5% 6.5%
  • Finlandia, Francia, Italia y Turquía:

Prevalencias entre 5.2 a 10.9%

(Variables entre países: clima, factores genéticos, exposición a alérgenos, contaminación, etc.)

asma en el anciano3
Asma en el Anciano
  • Caída de la Función Pulmonar:
  • El distintivo de la evolución de la función pulmonar en el adulto asmático es la ACELERADA caída del VEF1
  • En el Copenhagen study la caída del VEF1 fue cuantificada en 38 ml/año
  • Los no asmáticos pierden 22 ml/año de VEF1
  • La caída del VEF1 es evidente cuando se ajusta a la edad y al sexo
  • Este estudio demostró que el hábito de tabaco y la hipersecreción crónica de moco influyen en la caída del VEF1
asma en el anciano4
Asma en el Anciano
  • Mortalidad:
  • Caída del VEF1 muy importante (Copenhagen Study Cohort)
  • Razonablemente podemos especular que la caída del VEF1 se incrementa con la edad.
  • Bellia et al. Demostró que el asma en el anciano en 5 años del estudio fue de 24.3% en comparación con 16.3 % en el grupo control
  • Las principales causas de muerte entre los asmáticos y no asmáticos fueron enfermedades cardiovasculares, enfermedades no neoplásicas del pulmón y cáncer.
asma en el anciano5
Asma en el Anciano
  • Mortalidad:
  • Los factores de riesgo independientes para incrementar el rango de muerte en sujetos con asma son:

Edad, Tabaquismo y Depresión

asma en el anciano6
Asma en el Anciano
  • Factores de Riesgo para Asma en el Anciano:
  • Hiperreactividad de la Vía Aérea
  • Atopía
  • Tabaquismo
  • Obesidad
  • Reflujo Gastroesofágico
  • Polución del Aíre
asma en el anciano7
Asma en el Anciano

HRB:

  • Juega un papel crucial en la patogénesis del asma en el anciano
  • El envejecimiento se asocia con modificaciones funcionales y estructurales del pulmón
  • La prevalencia va de 29 a 43%
  • Responsable del cuadro clínico de la enfermedad
  • Estudios longitudinales han demostrado que la HRB es la responsable de la caída acelerada del FEV1
asma en el anciano8
Asma en el Anciano

HRB:

  • Se ha descrito el aumento de la resistencia de las vías aéreas en pacientes con falla ventricular izquierda
  • Estos pueden debutar con sibilancias, tos y disnea (“asma cardíaca” que se denominaba en el pasado).
  • La bronco constricción en el paciente con ICC

esta mediada por dilatación colinérgica de vasos bronquiales, con extravasación de plasma.

asma en el anciano9
Asma en el Anciano

ATOPIA:

  • Se refiere a la tendencia genética de montar una anormal producción de IgE en respuesta a alergenos, en especial alergenos inhalados e ingeridos.
  • Inmunosenectud: en el anciano se modifica el sistema inmune, se alteran las cadenas de citocinas y las poblaciones de linfocitos T y B.
  • La prevalencia de atopía disminuye en el anciano.
  • Si IgE alta en esta población el asma es mas severa.
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Asma en el Anciano

Tabaquismo:

  • Frecuente en poblaciones > 60 años
  • En un estudio encontraron exfumadores en 61.5% hombres y 24% mujeres a pesar de ser asmáticos.
  • Otro estudio encontró que el tabaquismo está presente en > 50% de asmáticos ancianos.
  • Al comparar asmáticos viejos (>65 a) con asmáticos jóvenes (18-34 a) los primeros con un 54% Vs 34% de historia de tabaquismo.
  • Esto contribuyo diagnostico erróneo de EPOC (20%)
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Asma en el Anciano

Tabaquismo:

  • El asmático tiene 10 veces mas posibilidades de tener EPOC independiente del tabaquismo (Silva et. al. Cohorte de > 3000 adultos).
  • La explicación mas probable: en asma y EPOC se demuestra un proceso inflamatorio…remodelling
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Asma en el Anciano

Obesidad:

  • No se conoce la prevalencia entre obesidad y asma.
  • Hay asociación entre obesidad e HRB en sujetos ancianos.
  • Se sabe que la obesidad antecede al asma y no en viceversa. Este paralelismo indica la unión entre ambas condiciones
  • Asociada a alta incidencia de asma.
asma en el anciano13
Asma en el Anciano

Obesidad:

  • Alteración en el balance de la red de inflamación
  • Pérdida del balance ente la Adiponectina y la Leptina
  • Cambios en la mecánica pulmonar por acúmulo de tejido adiposo alrededor del tórax lo que reduce los volúmenes pulmonares, restringiendo la respiración.
  • Obesos ancianos y sedetarios: empeora el asma.
asma en el anciano14
Asma en el Anciano

ERGE:

  • Se conoce la asociación entre ERGE y asma
  • ERGE predispone síntomas mas severos
  • Esta asociación es mas estrecha en el anciano
  • La prevalencia de polifarmacia contribuyen
  • Es la tercera causa de consulta en clínicas geriátricas de primer nivel de atención.
  • La misma obstrucción bronquial facilita reflujo
  • Otras: alteración vaciamiento gástrico, uso AINES.
asma en el anciano15
Asma en el Anciano

Factor de Riesgo Consideración Específica Nivel de

para población anciana Evidencia ------------------------------------------------------------------------------------------------

  • HRB Incrementa la prevalencia, acelera la Alto

caída del VEF1, Incrementa la suscep-

tibilidad de virus provocadores

  • Atopía Disminuye la Prevalencia, influye en Medio

la severidad del asma

  • Tabaco Incrementa la prevalencia, contribuye Alto

en mal diagnóstico

  • Obesidad Incrementa la prevalencia, cambios en

la cadena inflamatoria y mecánica pulmonar Bajo

  • ERGE Empeoramiento de la severidad del asma Bajo
  • Polución Induce Crisis de Asma, Asociado con hospita- Bajo

lizaciones

asma en el anciano16
Asma en el Anciano
  • Algunas consideraciones en la Patología:
  • Estudios histopatológicos en el asmático anciano demostraron que estos tienen:
  • Disminución en el número de eosinófilos
  • La adhesión, quimiotaxis son similares a asmaticos jóvenes en respuesta a IL-5
  • Remodelamiento de la vía aérea
  • Elastasa y Alfa1-antitripsina (Jóvenes-Ancianos)
asma en el anciano17
Asma en el Anciano

….Consideraciones en la Patología:

  • Asmáticos ancianos pueden no ser reversibles con broncodilatadores
  • Pueden tener persistente obstrucción del flujo aéreo simulando a la EPOC
asma en el anciano18
Asma en el Anciano
  • Presentación Clínica:
  • Los ancianos tienen una menor percepción de la disnea en comparación con jóvenes (escala a-v)
  • En pruebas de estímulo de broncocostricción los ancianos tuvieron una menor percepción de la caída del VEF1 y disnea en comparación con jóvenes.
  • “Perciven pobremente” los síntomas de asma
  • Tienden a confundir los síntomas de otras comorbilidades.
asma en el anciano19
Asma en el Anciano
  • Presentación Clínica:
  • En adición a la disnea usualmente la tos será un síntoma prominente. Raramente se presentará sola.
  • La eficacia de la tos puede estar reducida en el anciano (afección motora y sensorial)
  • Atento con la medicación no respiratoria
  • Asociación de asma y otras enfermedades pulmonares (rinosinusitis, bronquiectasias,etc)
asma en el anciano20
Asma en el Anciano
  • Presentación Clínica:
  • Pruebas de función pulmonar: énfasis en evaluación de la reversibilidad de la obstrucción
  • Recordar que la edad produce per se disminución de la retracción elástica y rigidez de la pared toraxica que producen un gran impacto en los volúmenes pulmonares.
  • La disminución en la retracción elástica es factor limitante en la disminución máxima del calibre de las vías aéreas durante la broncoconstricción.
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Asma en el Anciano
  • Presentación Clínica:
  • La no reversibilidad en el paciente anciano se debe al remodelamiento de la vía aérea y a la disminución de adrenoreceptores B2
  • El asma puede ser de aparición temprana o tardía:
asma bronquial3
Asma Bronquial

REMODELACION DE LA VIA AEREA

  • Proceso dinámico que ocurre en respuesta a un daño inflamatorio.
  • En asma resulta de cambios en la composición, contenido y organización del los contribuyentes celulares y moleculares de la pared de la vía aérea.

Proc Am Thorac Soc 2006; Vol. 3 pp 434-439

asma bronquial4
Asma Bronquial

REMODELACION DE LA VIA AEREA

  • En inflamación aguda puede haber reparación normal del proceso.
  • En inflamación crónica los procesos de inflamación son alterados, conduciendo a remodelación.
asma bronquial5
Asma Bronquial

REMODELACION DE LA VIA AEREA

  • Incluye todo el espesor de la pared bronquial.
  • Fibrosis subepitelial.
  • Hiperplasia e hipertrofia de miocitos.
  • Hipertrofia epitelial.
  • Hiperplasia de glándulas mucosas y células de Goblet.
  • Edema de pared de vía aérea.
  • Infiltración de mucosa y submucosa de células T y eosinófilos.
  • Engrosamiento de la membrana basal.
  • Descamación del epitelio.

Proc Am Thorac Soc 2006;Vol3. pp 434-439.

asma bronquial6
Asma Bronquial

REMODELACION DE LA VIA AEREA

MIOFIBROLASTOS:

  • Juegan un papel central en la remodelación.
  • Propagación y amplificación de señales del epitelio bronquial dentro de las capas de la submucosa.
  • Son derivados de progenitores de fibrocitos no conocidos de sangre periférica.
  • El fenotipo del miofibroblasto es intermedio entre Fibroblasto y célula del músculo liso.
  • Se cree que el Miofibroblasto contribuye en la producción de masa muscular lisa.
asma bronquial7
Asma Bronquial

REMODELACION DE LA VIA AEREA

  • Los Miofibroblastos, fibroblastos y células del músculo liso de la vía aérea, se incrementan en numero en pacientes con asma.
  • Estudio de fibroblastos en humanos concluyó que la remodelación puede ocurrir mas temprano de lo que se creía (presencia de IL-4, IL-13)

Proc Am Thorac Soc 2006; Vol 3. pp 434-439.

asma bronquial8
Asma Bronquial

REMODELACION DE LA VIA AEREA

  • Se justifica el uso tempranamente de antiinflamatorios para limitar la remodelación.
  • Los esteroides inhalados pueden disminuir el deposito subepitelial de colágeno en asma, disminuyendo la diferenciación de fibroblastos a miofibroblastos.

Proc Am Thorac Soc 2006; Vol 3.pp 434-439

asma bronquial9
Asma Bronquial

REMODELACION DE LA VIA AEREA

RESUMEN:

  • Los cambios que ocurren en la estructura y geometría de las vías aéreas en condiciones patológicas se han determinado como: REMODELACION.

QUE SITIOS INCLUYE:

  • Epitelio respiratorio
  • Membrana basal
  • Músculo liso
  • Glándulas mucosas
  • Matriz extracelular
  • Pequeños y grandes vasos.
asma en el anciano22
Asma en el Anciano

PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE ASMA DE APARICION TEMPRANA Y TARDIA

------------------------------------------------------------------------------------

Inicio TempranoInicio Tardío

Atopía Mas frecuente Menos frecuente

Función Marcadamente Mas acelerada

Pulmonar dañada caída del FEV1

ReversibilidadMenos reversible Mas respuesta a

brocodilatadores

HRB Mas relacionado a Mas relacionado a

función pulmonar inflamación de la via aérea

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Asma en el Anciano

Tratamiento:

  • Asma en el anciano sub-diagnosticado….entonces sub-tratado.
  • En principio no debería de diferir con el tratamiento de los jóvenes asmáticos
  • La meta principal: obtener un completo control previniendo y minimizando los síntomas
  • Preservar y/o restaurar la función pulmonar
asma en el anciano24
Asma en el Anciano
  • Revisar la adherencia al tratamiento principalmente porque hay comorbilidades
  • Daño físico y cognitivo aunado a depresión pueden afectar la adherencia al tratamiento incrementándose la morbi-mortalidad
  • Reacciones adversas por polifarmacia son mas frecuentes en los ancianos (Ej. arritmias por B-2 agonistas y broncoconstricción por B-bloqueadores y AINES, etc.).
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Asma en el Anciano

Tratamiento:

Paso 1: Evitar desencadenantes

Vacuna Influenza y Neumococo

Dejar de fumar

Bloqueadores B-adrenérgicos no selectivos (limitados)

AINES (limitados)

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Asma en el Anciano

Paso 2: Minimizar estímulos alérgicos

Reducir la exposición a estímulos

ambientales

Paso 3: Reducir la HRB

Dejar de fumar

Reducción de peso

Esteroides inhalados?

asma en el anciano27
Asma en el Anciano

Paso 4: Evaluar la adherencia a la terápia

Evaluar el daño cognitivo y físico

Paso 5: Verificar las reacciones adversas

Cataratas, osteoporosis, arritmias

cardíacas

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Asma en el Anciano

Tratamiento:

  • Los corticoesteroides son fundamentales para el tratamiento del asma persistente.
  • En el asmático anciano reduce el riesgo de re-hospitalizaciones y mortalidad
  • Sin an Tu et.al. Reportaron que en esta población los esteroides son sub utilizados
  • Ronquera, tos y candidiasis oral pueden ser mas frecuentes en los ancianos por depósito oral.
asma en el anciano29
Asma en el Anciano

Tratamiento:

  • Toogoood et.al. Beclometasona 2000 mcg no afectó el metabolismo del calcio y fosfato
  • Las comorbilidades mas frecuentes asociadas al uso de esteroides orales en los ancianos son:
  • Cataratas
  • Osteoporosis
  • Katsura et. al. Asma per se no es factor de riesgo para osteroporosis en este grupo.
asma en el anciano30
Asma en el Anciano

Tratamiento:

  • Broncodilatadores son importantes en el asma aguda y crónica
  • La edad afecta la respuesta a estas drogas
  • Reducción en la densidad de los B-adrenoreceptores
  • Uso de esteroides aumenta la densidad de estos.
  • Taquicardia y tremor mas frecuentes efectos
  • Arritmias ventriculares a grandes dósis
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Asma en el Anciano

Tratamiento:

  • Drogas anticolinérgicas (Bromuro de ipratropium, oxitropium y tiotropium) representan una alternativa a B2-agonistas
  • Pueden usarse como adyuvantes a los B2-ago
  • Son controversiales los estudios sobre el uso de anticolinérgicos de larga vida media en asmáticos
  • No están aprovados por las guías GINA para ser usados en asma.
asma en el anciano32
Asma en el Anciano
  • Teofilina:
  • cuando sea utilizada en el paciente anciano la dosis debe ser ajustada por los cambios en la farmacocinética de este grupo
  • Esta droga puede causar efectos cardiovasculares adversos como taqui-arritmias
  • Puede causar eventos fatales: arritmias ventriculares
  • Intoxicación puede ocurrir antes del pico serico
conclusiones
conclusiones
  • Una buena historia clínica sobre el inicio de los síntomas nos ayudará en el diagnóstico.
  • Asma de aparición tardía debe de diferenciarse de EPOC (apoyarse en la historia y antecedentes de exposición y/o tabaquismo).
  • El asma en el anciano sub diagnosticada y sub tratada
  • Tos, sibilancias y disnea en el anciano deben orientar al médico a pensar en asma.
conclusiones1
Conclusiones
  • Debemos saber distinguir asma de otras co-morbilidades frecuentes en el anciano.
  • El tratamiento en el asmático anciano es similar al de otros grupos etareos, pero hay que tener presente la labilidad en el metabolismo , la multimorbilidad y la polifarmacia de estos.
  • Escoger la terápia adecuada para minimizar efectos secundarios y tener una buena adherencia al tratamiento