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病例分析

病例分析. 第二组：陈香梅 郭惟霄 贾瑶 孟昭婷 王小艺. 男性患者， 53 岁 主诉： 间断呼吸困难 31 年，加重伴咳血 3 天。. 现病史. 现病史： 患者 31 年前于重体力劳动后出现心悸、喘憋，伴夜间憋醒，需坐起。诊断 “ 风湿性心脏病 ” 。其后间断出现喘憋，多于感冒后发生，发作时轻微活动即可发生 喘憋， 伴夜间不能平卧 。 后来发现二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭， 仅可步行 500~600 米，上一层楼 。. 现病史.

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病例分析

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Presentation Transcript

  1. 病例分析 第二组：陈香梅 郭惟霄 贾瑶 孟昭婷 王小艺

  2. 男性患者，53岁 主诉：间断呼吸困难31年，加重伴咳血3天。

  3. 现病史 现病史： 患者31年前于重体力劳动后出现心悸、喘憋，伴夜间憋醒，需坐起。诊断“风湿性心脏病”。其后间断出现喘憋，多于感冒后发生，发作时轻微活动即可发生喘憋，伴夜间不能平卧。后来发现二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭，仅可步行500~600米，上一层楼。

  4. 现病史 近2年来，患者运动明显受限，一次只能系一只鞋的鞋带，经常喘憋，经常夜间坐位入睡，多次急诊就医。3天来，受凉后喘憋加重，不能自行行走，夜间坐位入睡，伴咳血痰，暗红色为主，偶有鲜红色血痰。自发病来，精神、睡眠差，食欲不佳，小便次数增多，尤其夜尿增多，6~7次/夜，大便如常。

  5. 既往史 既往史： 32年前曾有全身关节痛。7年前发现血压升高，最高达180~185/100~110mmHg，未规律服药，未监测。否认糖尿病史。否认药物过敏史。吸烟30余年，1包半/天。饮酒30余年，半斤/天。

  6. 风湿性心脏病

  7. 风湿性心脏病 风湿热： 急性风湿热是甲族溶血性链球菌咽部感染后的晚期续发病，为急性发热性疾病，常引起游走性多发性关节炎、心脏损害及产生风湿性心脏病。

  8. 风湿性心脏病 链球菌感染 抗体产生 心脏损伤

  9. 风湿性心脏病 风湿性心脏病 风湿性心脏病，简称“风心病”，是风湿性心瓣膜炎遗留的慢性瓣膜病，表现为瓣膜狭窄或关闭不全，致心脏负荷增加，往往导致心功能不全，以至心衰等。可导致： 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄

  10. 端坐呼吸 • 端坐呼吸 患者平卧时出现呼吸困难，常被迫采取坐位或半卧位，方能减轻或缓解，称为端坐呼吸，是左心衰竭的主要症状。 发生机理：

  11. 阵发性夜间呼吸困难 • 阵发性夜间呼吸困难 左心衰竭的典型表现。患者在夜间熟睡1-2小时后，因胸闷、气急而突然惊醒，轻者立即坐起，呼吸困难可在十几分钟内逐渐缓解；但一般都甚为严重，坐起或站立后仍有明显气急，或重新入睡后再次发作。

  12. 疲劳 乏力 • 疲劳 乏力 平时四肢无力，一般体力活动(包括家务劳动等)即感到疲劳乏力(即运动耐量降低)，它是左心衰竭的一种早期症状，休息后可迅速消失。 心力衰竭疲劳乏力的起因较为复杂，心功能改变并不完全与运动能力相平行。心力衰竭的血流再分布及运动骨骼肌循环和代谢障碍似是决定运动耐量的重要因素。

  13. 急性肺水肿 • 急性肺水肿 急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质，随后渗入到肺泡内，影响气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合病征。 发生机理： 左心衰→肺静脉高压→肺毛细血管压升高→超过血浆胶体渗透压→液体渗出→水肿液使肺泡表面活性物质发生变性和冲淡→肺泡表面张力增大 缺氧→肺毛细血管壁通透性增加 肺水肿

  14. 夜尿增多 • 夜尿增多 正常人白天比夜间的尿量多，而左心衰竭的病人夜尿增多。 发生机理：因平卧休息时，心脏的负荷减轻，心功能有改善，心排血量增多，而四肢的血流量减少，故肾灌流量增加，使白天积聚储留的水肿液加速排泄所致。

  15. 高血压与心衰 • 高血压诱发心力衰竭的发病机制 • 心肌和冠状动脉微血管的重构 • 冠状动脉血流储备减低 • 左心室舒张功能衰竭和收缩功能衰竭

  16. 左心衰竭临床表现 左心衰竭临床表现： 1. 疲劳、乏力 2. 呼吸困难 (1)缓进性劳力性呼吸 困难 (2)阵发性夜间呼吸困 难 (3)端坐呼吸 3. 急性肺水肿 4．咳嗽与咯血 5．紫绀 6．夜尿增多 7．陈-施氏呼吸(潮式呼吸) 8．声音嘶哑 9．其它：失眠、心悸、夜间心绞痛

  17. 查体 • BP：160/90mmHg，P：64次/分 • 口唇略发绀 ——缺氧 • 双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音 ——支气管、小支气管分泌物（如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液）覆盖 • 腹部膨隆，腹软，无压痛 ——可能有腹水 • 肝脾触诊不满意，双下肢轻度可凹性水肿 ——体循环瘀血水肿，提示右心衰

  18. 查体——心脏检查 • 心尖搏动弥散，位于第Ⅴ肋间腋中线上 ——心室腔扩大 • 心尖部触及震颤 ——先天性心脏病或瓣膜狭窄 • 叩诊心界扩大，心律不齐，S1强弱不等，A2=P2 ——心房颤动、频发性室性期前收缩或完全性房室传导阻滞 • 心尖部可闻及III级收缩期杂音，舒张期隆隆样杂音 ——二尖瓣、主动脉瓣既有狭窄又有关闭不全

  19. 辅助检查 • 血尿便常规，肝肾功能，电解质，血脂，血糖，凝血功能，血气分析均正常。 • ESR（血沉）：83mm/h ↑（51～60岁男性正常平均值为5.6mm/h） CRP（C－反应蛋白）：3.36mg/dl↑ ——存在炎症或风湿病

  20. 心电图 • 心房颤动，完全性右束支传导阻滞，左心室肥厚，ST-T改变——心肌缺血 胸片 • 心影明显增大，两肺纹理增粗、模糊。两肺透过度减低，双侧肋膈角稍钝。 ——肺血管扩张充血，伴有胸水 • 印象：心力衰竭。 腹部B超 • 肝脾不大，双肾形态正常

  21. 超声心动图 • 超声心动图 • 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中-重度），二尖瓣关闭不全（重度），主动脉瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（PASP 46mmHg），全心扩大（左房左室明显），左室壁增厚，主动脉增宽，左室收缩功能减低，LVEF(左室射血分数) 45%。

  22. 甲族溶血性链球菌 吸烟、饮酒 风湿热 风湿性心脏病 高血压 二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 左心室扩大 心电图异常 收缩期杂音 左心房扩大 肺V回流受阻 肺A阻力升高 右心室扩大 三尖瓣关闭不全 右心衰 四肢水肿 急性肺水肿 端坐呼吸等症状

  23. Thankyou

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