预防艾滋病母婴传播

1. 预防艾滋病母婴传播 安徽省妇幼保健所 尹惠萍

2. 主要内容 1. 预防艾滋病母婴传播策略 2. PMTCT综合预防措施 3. 孕产期ARV用药 4. HIV感染母亲所生婴儿的喂养

3. 1. 预防艾滋病母婴传播策略

4. 全球艾滋病状况（2007) • 3320万HIV感染，250万新发感染，210万死亡； • 亚撒哈拉非洲地区的艾滋病感染者占全球67%； • HIV感染者中妇女占50%，其中亚撒哈拉非洲地区妇女占60%； • 20个母婴传播高发地区19个在亚撒哈拉非洲地区； • 亚撒哈拉非洲地区的儿童艾滋病感染者占全球的近90%

5. 全球艾滋病状况（2007) • 全球有210万HIV感染儿童（190～230万)，比2001年报告的150万大大增加；37万新发感染儿童，比2001年46万、2005年42万有所减少。 • 每年有25～29万儿童死于艾滋病，艾滋病有可能使儿童生存方面取得的进步出现逆转，艾滋病已使流行最严重国家的婴儿死亡率翻番。 • 母婴传播（MTCT）是15岁以下儿童艾滋病病毒感染的最主要途径。在血液制品得到常规筛查，清洁针头和注射器广泛供应的国家，母婴传播实际上是儿童感染艾滋病的唯一途径。

6. PMTCT策略 • 多数国家制定有国家策略 • 服务几乎到处可及 • 分娩的妇女HIV检测率2005年11%、2006年16%； • 阳性妇女接受PMTCT抗病毒治疗2004年10%、2005年15%、2006年23%、2007年33%； • 所有地区更多的阳性儿童接受抗病毒治疗，增加了50%； • 儿童HIV检测早期诊断增加（应用干血片法）； • 改进了预防艾滋病母婴传播治疗方案。 • 儿童喂养指导项目开展

7. PMTCT策略

8. PMTCT策略 1.11亿孕妇 8660万接受至少一次产前检查的孕妇 1820孕妇接受HIV检测和咨询服务 1820孕妇接受HIV检测和咨询服务 16% 21% 距2010年覆盖率80%目标相差甚远

9. PMTCT策略 • 艾滋病母婴传播的特点 • 宫内感染：多发生在妊娠晚期； • 产时感染： 40％HIV阳性孕妇的宫颈分泌物中可检测到HIV，从破膜到胎儿娩出超过4小时的婴儿HIV感染危险率高； • 产后感染：产妇乳汁中可检测到HIV，估计2000年后所有感染的儿童中30-50％是通过母乳喂养感染的。

10. 产后 妊娠期 分娩期 36 wk -labor 产时 0-14 wk 14-36 wk 0-6 month 6-24 month 7% 3% 1% 4% 12% 8-12% PMTCT策略 • HIV母婴传播的危险性及传播时间估计 • 总传播率：在没有预防措施的情况下，婴儿从感染的母亲那儿获得这种病毒的风险，在发达国家为15%～25%，发展中国家则为25%～35%。 • 母乳喂养：喂养6个月的为25％～30％，18～24个月30％～35％。

11. PMTCT策略 • 影响母婴传播的因素

12. PMTCT策略

13. PMTCT策略

14. PMTCT策略

15. PMTCT策略

16. PMTCT策略 1.预防育龄妇女感染HIV 预防艾滋病母婴传播综合策略 2.防止HIV感染妇女的非意愿妊娠 3.为HIV感染孕产妇提供母婴传播综合干预 4.为HIV感染妇女、婴儿及家庭提供支持和关爱

17. PMTCT策略 • Ⅰ.预防育龄妇女感染HIV • 对普通人群和育龄夫妇进行行为干预，提供预防HIV相关知识、教育和咨询服务； • 积极治疗性传播疾病； • 减少不安全输血； • 采取措施降低歧视，并提高妇女应对歧视的能力； • 安全性行为，安全套的使用。

18. PMTCT策略 • Ⅱ.防止HIV感染妇女非意愿妊娠 • 提供VCT服务帮助妇女了解其HIV感染状态； • 向HIV感染妇女及其丈夫提供咨询服务，使其对于今后妊娠能够做出知情选择； • 安全套是实行计划生育和预防艾滋病的较好工具； • 避免非意愿妊娠。

19. PMTCT策略 • Ⅲ.为HIV感染孕产妇提供母婴传播综合干预 • 艾滋病自愿咨询与检测(VCT)； • 确保HIV阳性的妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的相关服务； • 知情选择终止妊娠（孕早期）； • 继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病毒药物及咨询服务； • 提倡住院安全分娩，产前避免进行羊水穿刺、胎儿镜等有创性检查，避免产时感染； • 为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务。

20. PMTCT策略 • Ⅳ.为HIV感染妇女、婴儿及家庭提供支持和关爱 • 医疗与护理 • 自愿咨询与检测 • 预防性治疗 • 减少机会性感染 • 高效抗病毒治疗 • 缓解症状治疗 • 社会心理治疗 • 咨询服务 • 精神支持 • 追踪咨询 • 社区支持 • 人权和法律支持 • HIV/AIDS患者参与 • 减少歧视的发生 HIV/AIDS对妇女儿童及家庭的影响 • 社会经济因素支持 • 物质支持 • 提高经济收入 • 食物支持

21. PMTCT策略 主要策略和行动 • 确保政府在实现普及PMTCT服务的目标方面的领导作用、承认和责任 • 根据本地实际提供服务并重点提供标准的综合服务 • 在妇幼卫生领域常规开展HIV的筛查和诊断 • 在妇幼卫生领域常规开展HIV随访 • 提高抗病毒药物的可及性 • 预防艾滋病母婴传播与妇幼卫生服务的有机联系 • 赋予社区权利与社区建立良好的联系

22. PMTCT策略 全球标准 • 为所有妇女和新生儿提供常规的高标准的产前检查、产后随访服务； • 为HIV感染妇女提供附加服务； • 在特殊情况下，为所有妇女（不论其HIV感染情况）提供附加服务； • 对艾滋病暴露婴幼儿提供基本产后保健。

23. PMTCT策略 常规产前和产后保健服务包 • 开展预防HIV和性传播感染的健康教育（安全性行为、产前保健、分娩计划和支持、疟疾的预防、喂养方式选择、计划生育咨询及相关服务） • 主动提供HIV的咨询和检测，包括为未知感染状态的妇女在临产、分娩和产后提供HIV的检测和咨询 • 夫妻和性伴的HIV咨询和检测，包括对感染者公开感染状态的支持 • 提倡并提供安全套 • 与HIV有关的性暴力的筛查

24. PMTCT策略 常规产前和产后保健服务包 • 产科检查，包括病史的询问和身体检查 • 母亲的营养支持 • 对婴幼儿喂养的咨询 • 精神、心理的支持 • 分娩计划，出生准备，包括有技能的接生人员 • 破伤风疫苗 • 铁和叶酸的补充 • 梅毒筛查和性传播疾病的管理 • 为静脉吸毒者进行干预以降低危险

25. PMTCT策略 为HIV感染的妇女提供附加的综合服务包 • 提供额外的咨询与支持以鼓励性伴检测、改变危险行为和公开感染状态 • 临床评估，包括HIV的临床分期 • 在有条件的地区开展免疫状态评估（CD4细胞计数） • 有治疗指征时开始抗逆转录病毒的治疗 • 对婴幼儿喂养方式进行咨询和支持 • 在产前、产时和产后各期提供抗病毒预防用药

26. PMTCT策略 为HIV感染的妇女提供附加的综合服务包 • 必要时预防用药复方新诺明 • 增加关于预防意外怀孕的适宜服务和咨询 • 支持关爱，包括服药依从性的支持、姑息治疗和症状管理 • 结核的筛查和治疗，必要时服用预防性药物（异烟肼） • 其他方面的预防干预的建议和支持，如安全饮用水

27. PMTCT策略 在特殊环境下为妇女提供附加的综合服务包 • 疟疾的预防和治疗 • 为有被强暴可能或有过经历的妇女提供咨询、精神支持和转诊服务 • 为有嗜酒和吸毒者的妇女提供咨询和转诊 • 必要时服用驱虫药 • 在普遍流行地区，应在孕晚期考虑重新检测

28. PMTCT策略 对HIV暴露儿童提供基本保健 • 必要时服用预防性抗逆转录病毒药物 • 常规儿童保健，包括常规免疫和生长发育监测 • 预防性应用复方新诺明 • 早期的HIV病原学检测和HIV相关诊断 • 持续的婴幼儿喂养方式的咨询和出生第一年营养支持，包括营养补充和替代食品的提供 • 必要时对HIV感染婴幼儿进行抗病毒药物治疗

29. PMTCT策略 对HIV暴露儿童提供基本保健 • 对接受抗病毒药物治疗的所有孩子进行治疗监测 • 必要时提供异烟肼预防性用药 • 对看护者提供服药依从性方面的咨询指导 • 必要时进行疟疾的预防和治疗 • 儿童常见感染和疾病的诊断和管理及儿童疾病综合管理 • 结核和其他机会性感染的诊断和管理

30. 2. PMTCT综合预防措施

31. 孕产期艾滋病检测和服务流程

32. 产时艾滋病检测和服务流程

33. 婴幼儿艾滋病检测和服务流程

34. 预防性复方新诺明 对妊娠结局的影响 • 早产率降低 • 新生儿死亡明显降低 • 出生体重出现上升趋势 • 在孕期预防性应用复方新诺明不仅利于孕产妇的健康，而且有利于新生儿

35. 预防性复方新诺明 HIV感染妊娠妇女 • 遵循和其他成年青少年同样的给药标准 • 推荐使用复方新诺明，氨苯砜可作为备选药物 • 尚无证据表明怀孕期间使用复方新诺明会导致婴儿出生缺陷，因此建议所有满足用药标准的妇女，在整个孕期都应使用预防性复方新诺明。

36. 预防性复方新诺明 入选标准

37. 预防性复方新诺明 所生儿童预防性用药推荐 *所有HIV感染母亲所生婴儿应于出生后4-6周起使用复方新诺明预防机会性感染

38. 预防性复方新诺明 入选标准 注：·单效增强片剂成分为甲氧苄啶80mg＋磺胺甲基异恶唑片400mg ·双效增强片剂成分为甲氧苄啶160mg＋磺胺甲基异恶唑片800mg ·复方新诺明儿童悬浊液5ml含甲氧苄啶40mg ＋磺胺甲基异恶唑片200mg

39. 预防性复方新诺明 停止使用建议 • 在婴儿停止接受母乳喂养至少3周后且未感染HIV时才能停药 • HIV感染儿童及感染状况不确定的儿童应无限期继续使用复方新诺明 • HIV检测一次或多次结果均为阴性或HIV抗体检测两次以上结果均为阴性的儿童可以排除HIV感染时 注：·婴儿出生6周后的HIV病原检测结果或出生18个月后的HIV抗体检测结果 才能作为确诊依据 ·只有儿童完全停止接受母乳喂养6周后进行的HIV病原和抗体检测结果 才能作为确诊依据

40. 3. 孕产期ARV用药

41. WHO最新推荐 • 注重妇女抗病毒治疗的需要及对预防艾滋病母婴传播最理想的效果 • 针对以下情况 • 没有HAART治疗指征的妊娠妇女 • 临产时发现的妇女 • 产后发现的妇女 • 具有HAART治疗指征的妊娠妇女 • 正在接受HAART治疗的妇女从非妊娠到妊娠 • 非妊娠妇女具有HAART治疗指征

42. WHO最新推荐 • 孕产期抗逆转录病毒药物的应用是预防艾滋病母婴传播的关键措施之一 • 孕期＋产时＋产后的抗病毒治疗方案可达到最大限度的降低母婴传播 • PMTCT的目标是： • 为需要治疗的HIV感染孕妇提供抗病毒治疗 • 为不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生

43. 对妊娠妇女抗病毒治疗的建议

44. 预防性ARV的药物应用 • 孕期开始使用的用药方案 • 母亲 • 孕期：自妊娠28周（或28周后发现阳性即刻）开始口服AZT300mg，每日2次至临产 • 临产后：确认临产后立即口服一次AZT300mg+NVP200mg+3TC150mg,此后每3小时口服一次AZT300mg，每12小时口服3TC150mg直至分娩结束 • 分娩后：继续口服AZT300mg+3TC150mg，每日2次，连续服用1周

45. 预防性ARV的药物应用 • 孕期开始使用的用药方案 • 新生儿： • 出生后尽早单剂量NVP2mg/Kg（混悬液0.2ml/Kg），最多不超过6mg（混悬液0.6ml） • 同时口服AZT4mg/Kg，每12小时一次 • 如果母亲服用AZT的时间不足4周，新生儿需连续应用AZT4周 • 如果母亲服用AZT的达到或超过4周，新生儿需连续应用AZT1周

46. 预防性ARV的药物应用 • 临产开始使用的用药方案 • 母亲： • 即刻AZT300mg+NVP200mg+3TC150mg口服 • 此后每3小时口服一次AZT300mg，每12小时口服3TC150mg直至分娩结束 • 分娩后继续口服AZT300mg+3TC150mg，每日2次，连续服用1周

47. 预防性ARV的药物应用 • 临产开始使用的用药方案 • 新生儿： • 出生后尽早单剂量NVP2mg/Kg（混悬液0.2ml/Kg），最多不超过6mg（混悬液0.6ml） • 同时口服AZT4mg/Kg，每12小时一次，连续应用4周

48. 预防性ARV的药物应用 • 分娩后发现阳性产妇用药方案 • 产妇： • 无需应用预防艾滋病母婴传播抗病毒药物 • 新生儿： • 出生后即刻（最好不超过12小时）口服单剂量NVP2mg/Kg（混悬液0.2ml/Kg），最多不超过6mg（混悬液0.6ml） • 同时口服AZT4mg/Kg，每12小时一次，连续应用4周

49. 产后 分娩 出生后 或4周 出生后1周 孕期 孕期开始预防性ARV的推荐方案 孕28周，AZT300mg，2次/每日 AZT300mg+NVP200mg+3TC150mg AZT300mg+3TC150mg，2次/每日×7天 NVP2mg/Kg＋ AZT4mg/Kg AZT4mg/Kg

50. 有治疗指征的抗病毒药物应用 • 推荐使用AZT+3TC+NVP联合用药方案 • 孕产妇： • AZT300mg+3TC150mg+NVP200mg口服，每日2次 • NVP最初14天200mg，每日1次；14天后200mg，每日2次 • 新生儿： • 出生后服用AZT4mg/Kg，每12小时1次 • 如果母亲用药时间不足4周，新生儿用药需持续4周 • 如果母亲用药达到或超过4周，新生儿用药1周