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La ménopause de nos jours . C.Mokdad Interne 5 ème semestre , CHU Rouen Journée de DES , 14/01/2009. Définition (OMS 1996). Arrêt permanent des menstruations résultant d’une perte de l’activité folliculaire ovarienne . Diagnostic rétrospectif : aménorrhée > 12 mois +/- symptômes

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la m nopause de nos jours

La ménopause de nos jours

C.Mokdad

Interne 5ème semestre , CHU Rouen

Journée de DES , 14/01/2009

d finition oms 1996
Définition(OMS 1996)
  • Arrêt permanent des menstruations résultant d’une perte de l’activité folliculaire ovarienne .
  • Diagnostic rétrospectif :

aménorrhée > 12 mois +/- symptômes

climatériques

  • Survenue en moyenne à 50 ans en France
diagnostic positif
Diagnostic positif
  • En pratique courante :
    • diagnostic clinique suffisant
    • pas d’intérêt des dosages biologiques
cas particuliers
Cas particuliers
  • Test à la progestérone

→Si nécessité d’un THM précoce (Sp climatériques+++)

  • Dosages hormonaux (FSH >30 UI/L E2 < 20 pg/mL)
    • femmes hystérectomisées
    • contraception
      • estro-progestatifs
      • macro-progestatifs
      • DIU au lévonorgestrel
    • Aménorrhée isolée (surtout si < 40 ans)
      • Rechercher une cause d’aménorrhée 2aire (grossesse, adénome à prolactine…)
sympt mes fonctionnels ou climat riques
Symptômes fonctionnelsou climatériques
  • 875 femmes de 45 à 64 ans aux USA
  • Symptômes les plus fréquents:
    • Bouffées de chaleur 46%
    • Douleurs articulaires 44%
    • Insomnie 43%
    • Sudation nocturnes 36%
  • Résolutif en 2 à 5 ans ( symptômes prolongées=10 à 20 %)
  • 14 % ne se plaignent de rien …

Greendale et Al, Obstet Gynecol 1998

cons quences tissulaires de la m nopause
Conséquences tissulaires de la ménopause
  • Liée à la carence oestrogènique
    • Peau: sécheresse cutanée , accentuation des rides , amincissement de la peau et pertes d’élasticité
    • Appareil uro-génital: sécheresse vaginale, prurit, dyspareunie, vaginite , infections urinaires à répétition …
    • Sein : atrophie du parenchyme , disparition des lobules ,↓ taille des mamelons , perte pouvoir érectile
    • Cardio- vasculaire : ↑ risque des facteurs de risques ( ↑ TA , ↑résistance à l’insuline , ↑LDL – Cholestérol ,↑ triglycérides ,↓HDL – Cholestérol )

→incidence infarctus du myocarde X 10 entre 50 et 65 ans

→cardiopathie ischémique : 1ère cause de mortalité féminine

Rozenbaum,EMC Gynécologie-Obstétrique 2007

slide7
Os : modification du remodelage osseux marquée par une hyperactivité ostéoclastique

→diminution de la densité osseuse

  • Cerveau: participent aux mécanismes protecteurs de le maladie d’Alzheimer ( antidépresseur , synthèse du NGF , augmentation du flux sanguin , antioxydant , anti-inflammatoire …)
slide8
PRINCIPE

DU

TRAITEMENT HORMONAL

slide9
Femmes nonhystérectomisées

Estrogènes

+

Progestatifs

(protection de l’endomètre)

Femmes hystérectomisées

Estrogènes

seuls

strog nes
Œstrogènes
  • Molécules
    • 17 β œstradiol (ou 17 β E2 ,œstrogène endogène)
    • œstrogène conjugué équin
  • Voies d’administration
    • Orale : estrogène conjuguée équin (Prémarin®) et 17 β E2 (Estréva®)
    • Transdermique (patch) : 17 β E2 (Estraderm®)
    • Percutanée (gel ou flacon doseur) : 17 β E2 (Oestrogel® )
progestatifs
Progestatifs
  • Toujours associées aux œstrogènes
  • Au minimum 12 jours par mois
  • Molécules
    • Progestatifs de synthèse ( Surgestone® , Lutenyl®, Luteran® …)
    • Progestérone naturelle micronisée ( Utrogestan® )
  • Voie d’administration
    • Orale
sch mas s quentiels avec r gles
Schémas séquentiels : avec règles

Schéma séquentiel discontinu (simple, pas de calcul)

J0

J0

J12

J24

J28

J31

E 24 à 26j

P 12j

règles

Schéma séquentiel continu (atcd migraines cataméniales)

J0

J12

J24

J28

J31

J0

E 31j

P 14j

règles

sch mas combin s sans r gles

Schéma continu 31j

J0

J12

J24

J28

J31

J0

Schéma discontinu 25j

J12

J24

J28

J31

J0

E 25j

P 25j

Schémas combinés : sans règles

J0

E 31j

P 31j

contre indications aux strog nes
Contre-indications aux œstrogènes
  • Le cancer du sein.
  • Les autres tumeurs estrogèno-dépendantes connues ou suspectées (par exemple cancer de l’endomètre)
  • Antécédents thromboemboliques :
      • Artériel
      • Veineux
  • Autres :
      • Hémorragie génitale sans diagnostic établi
      • Affection hépatique aiguë ou chronique
      • La présence de facteurs de risque coronarien (diabète, tabagisme, HTA) doivent amener à bien évaluer le rapport bénéfice/risque avant de prescrire un THM.

Source :AFSSAPS

principales tudes portant sur l impact du thm
Principales études portant sur l’impact du THM
  • WHI (Women Health Initiative)
  • E3N (étude épidémiologique auprès des femmes de la MGEN)
  • ESTHER

(Estrogen and Thrombo Embolism Risk )

  • Étude MWS (Million Women Study )
etude whi
Etude WHI
  • Etude prospective (inclusion de 1993 à 1998)
  • Étude des effets du THM contre placebo
  • 18608 femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans
  • Suivi: 5,2 ans

Chlebowski et Al, JAMA 2003

etude whi1
Etude WHI

Evènements HR IC

- Acc cardio-vasculaire 1,29 1,02-1,63

- Cancer du Sein 1,26 1,00-1,59

- Acc Vasculaire cérébral 1,41 1,07-1,85

- Embolie Pulmonaire 2,13 1,39-3,25

- Cancer colorectal 0,63 0,43-0,92

- cancer endométrial 0,83 0,47-1,47

- Fracture col fémur 0,66 0,45-0,98

- DC (autres causes) 0,92 0,74-1,14

etude whi2
Etude WHI

RISQUE ABSOLU PAR 10.000 PERSONNES / AN

  • Infarctus myocarde + 7
  • AVC + 8
  • EP + 8
  • Cancer du sein + 8
  • Cancer colorectal - 6
  • Fracture de hanche - 5
remarques
remarques
  • Schéma thérapeutique américain
  • Âge moyen élevé (63-68 ans)
  • Facteurs de risque CV élevés

(tabac 50%, HTA 30%, obésité 30%,

hypercholestérolémie 12%, diabète 4%)

  • Augmentation du risque de cancer du sein non significative pour les femmes ne bénéficiant pas d’un THM avant inclusion
  • Bras supplémentaire E seul chez les femmes hystérectomisées: RR de cancer du sein=0.77

mais IC95% [0,59-1,01]

etude e3n
Etude E3N
  • Etude de cohorte prospective française

(mutuelle générale de l’éducation nationale) portant sur environ 100 000 femmes volontaires françaises nées entre 1925 et 1950 et suivies depuis 1990.

  • Évaluation des différents facteurs de risque de cancer du sein et notamment du type de THS.
  • Questionnaire tous les 2 ans :

Pour chaque femme : mode de vie , état de santé , âge à la première prise de THS, âge à la dernière prise de THS, durée de prise de THS, type de THS.

Fournier et Al, Reprod Hum Horm 2005

slide21

RR de cancer du sein en fonction du THS

Estrogènesseuls

1,28

1,1

Estrogènes + progestérone micronisée

1,69

Estrogènes + progestatifs de synthèse

0,5

1

1,5

2

2,5

3

esther study group
ESTHER STUDY GROUP
  • Étude française cas-témoin
  • 155 patientes avec antécédents cardio-vasculaires et 381 sans antécédents .
  • Effet de la voie d’administration des œstrogènes sur le risque thromboembolique

Scarabin et Al, LANCET 2003

risque thromboembolique
Risque thromboembolique
    • Estrogènes par voie orale : RR : 3.5 [1.8-6.8]
    • Estrogènes par voie transdermique : RR : 0.9 [0.5–1.6]
  • Impact de la durée du traitement
    • 1 à 12 mois : RR : orale 8,1 transdermique : 1.5
    • 13 à 30 mois : RR : orale 5 transdermique : 0.6
    • 31 à 48 mois : RR : orale 4 transdermique :1.3
    • >48 mois : RR : orale 2.5 transdermique :0.9
recommandation de l afssaps
Recommandation de l’AFSSAPS
  • « En l’absence de syndrome climatérique […], l’administration d’un THS n’est pas recommandée en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable. »
  • «  Le rapport bénéfice/risque du THS reste favorable dans les troubles du climatère perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie.

Dans cette situation, le traitement peut être instauré, à la dose minimaleefficace, pour une durée la plus courte possible. Toutefois, à l’instauration du traitement, les patientes doivent être clairement informées des risques inhérents à ce traitement. »

  • « De plus, le traitement doit être réévalué régulièrement, au moins une fois par an, en prenant en considération l’évolution du rapport bénéfice/risque. »
quelles alternatives pour traiter les sympt mes climat riques
Quelles alternatives pour traiter les symptômes climatériques?
  • TTT non hormonaux (bouffées de chaleur)
    • Abufene® , Effexor®
  • TTT locaux par voie vaginale (sécheresse vaginale )
    • Estriol ( Trophicrème® )
    • Promestriène ( Colpotrophine® )
  • TTT hormonaux non substitutifs (libido, perte osseuse)
    • Tibolone ( Livial ®)
  • Phyto-œstrogènes
osteoporose
OSTEOPOROSE
  • Définition (OMS 1994)

=définition ostéodensitométrique

DMO < -2,5 écart-type du T-score

  • Quelques chiffres
    • 40% des femmes de 65 ans,> 60% après 80 ans
    • une femme de 50 ans a 40% de risque de fracture ostéoporotique avant la fin de sa vie.
    • 20 à 30% de décès dans l’année suivant une fracture du col fémoral… et 50% de handicaps pour les survivantes
indications rembours es de l ost odensitom trie chez une femme m nopaus e
Indications remboursées de l’ ostéodensitométrie chez une femme ménopausée
  • Atcd personnel de fracture par fragilité
  • Atcd de fracture du col fémoral chez un parent du 1er degré (hors trauma)
  • IMC<19
  • Pathologies inductrices d’ostéoporose (hypogonadisme prolongée, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie …)
  • Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause (chirurgicale, iatrogène, idiopathique…)
  • Atcd de corticothérapie systémique > 3 mois consécutifs pour une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prédnisone
facteurs de risque fracturaire en dehors des indications de l ost odensitom trie
Facteurs de risque fracturaire(en dehors des indications de l’ostéodensitométrie)
  • Âge+++
  • Elévation des marqueurs biologiques de résorption osseuse
  • Diminution de l’acuité visuelle
  • Troubles neuromusculaires ou orthopédiques
  • Immobilisation prolongée
  • Carence vitamino-calcique
  • Mauvais état de santé
slide33
Maintien d’une activité physique en charge
  • Apport suffisant en calcium (1200 à 1500 mg/j) et vit D (100 000 UI/ trimestre)
  • Traitement médicamenteux
    • Bisphosphonates (alendronate,ibandronate…)
    • THM
    • SERMs (raloxifène seul commercialisé)
    • Ranélate de strontium
    • PTH ( Teriparatide)
effets sur les fractures vert brales
Effets sur les fractures vertébrales

RR

  • THM 0,67 [0,45-0,98]

(Togerson et Al, JAMA 2001)

  • Alendronate 0,53 [0,41-0,68]

(Black et Al, JAMA 2006)

  • Ibandronate 0,38 [0,25-0,59]

(Delmas et Al, Osteoporos. Int. 2004)

  • Raloxifène 0,7 [0,50-0,80]

(Ettinger et Al, JAMA 1999)

  • Teriparatide 0,35 [0,22-0,55]

(Greenspan et Al, Ann Intern Med 2007)

  • Ranelate de strontium 0,55 [0,39-0,77]

(Reginster et Al, Int. J. Clin. Pract. 2007)

effets sur les fractures non vert brales
Effets sur les fractures non vertébrales

RR

  • THM 0,60 [0,40-0,91]

(Togerson et Al, JAMA 2001) (0,45 si avt 60 ans)

  • Alendronate NS

(Black et Al, JAMA 2006)

  • Ibandronate 0,3 [0,12-0,70]

(Delmas et Al, Osteoporos. Int. 2004)

  • Raloxifène NS

(Ettinger et Al, JAMA 1999)

  • Teriparatide 0,47 [0,25-0,88]

(Greenspan et Al, Ann Intern Med 2007)

  • Ranelate de strontium 0,84 [0,70-0,99]

(Reginster et Al, Int. J. Clin. Pract. 2007)

recommandations afssaps 01 2006
Recommandations AFSSAPS 01/2006
  • Ostopénie (entre -1 et -2,5 DS)
    • Pas de traitement systématique
    • Traitement recommandé si fracture vertébrale ou du col fémoral
  • Ostéoporose
    • Traitement systématique si fracture porotique
    • En l’absence de fracture, le traitement est

à discuter en fonction des facteurs de risques fracturaires (âge+++, …)

recommendations afssaps
Recommendations AFSSAPS
  • «  Chez les femmes ménopausées ayant des facteurs de risque d’ostéoporose : dans la prévention du risque fracturaire, le rapport bénéfice/risque du THS, quel que soit le produit envisagé, est défavorable sur la base des données actuellement disponibles.

L’administration d’un THS pourra être envisagée chez la femme ménopausée qui a un risque élevé de fractures, uniquement lorsqu’elle présente une intolérance à un autre traitement indiqué dans la prévention de l’ostéoporose et après une évaluation individuelle précise et soigneuse du rapport bénéfice/risque... »

  • Divergence de l’AFEM quant à l’opportunité du THS en prévention de l’ostéoporose
1 re consultation
1ère consultation
  • Interrogatoire : antécédents familiaux et personnels carcinologique,

métabolique et vasculaire, facteurs de

risques fracturaires ,traitements en cours , mode de vie ,

signes de carence ostrogénique

  • Examen clinique général (poids, taille ,TA , état veineux )
  • Examen gynécologique et mammaire
  • Examens complémentaires :
    • FCV
    • Mammographie ( datant de moins d’1 an , avant mise sous THM )
    • Bilan glucido-lipidique de référence
r gles hygi no di t tique
Règles hygiéno-diététique
  • Maintien d’une activité physique en charge

( 30 à 45 minutes de marche rapide par jour)

→prévention des risques cardio-vasculaire et osseux .

  • Hygiène alimentaire :

calcium (1200 à 1500 mg/j)

vitamine D (uvedose printemps et automne)

  • Eviction du tabac
en conclusion
En conclusion
  • La ménopause
    • Une étape physiologique
    • Des complications souvent gênantes, parfois graves
    • Des traitements possibles mais non anodins
    • D’où la nécessité d’en évaluer le rapport bénéfice/risque: chaque patiente est particulière!