Εγκεφαλική αιμάτωση

Η ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ ΤΟΥ ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΟΥ ΒΟΛΒΟΥ ΠΑΡΑΛΛΗΛΑ ΜΕ ΤΗΝ ΦΑΣΜΑΤΟΣΚΟΠΙΑ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ H EMΠΕΙΡΙΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ‘Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ’ Ανανιάδου Ο., Κουτσογιαννίδης Χ., Αμπατζίδου Φ., Μιχαήλ Ν., Αστέρη Θ., Δρόσος Γ. Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική Καρδιοαναισθησιολογικό Τμήμα Γ.Ν. «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη

Εγκεφαλική αιμάτωση • Ο εγκέφαλος (2% ΣΒ) προσλαμβάνει το 15% της καρδιακής παροχής και καταναλώνει το 15% - 20% του συνολικού οξυγόνου • Ομοιοστασία νευρικών κυτ ↔ συνεχής παροχή οξυγόνου για κάλυψη ενεργειακών αναγκών

Εγκεφαλική αυτορρύθμιση και Ε/Κ • Νορμοθερμική ή μέτρια υποθερμική Ε/Κ • με σταθερή κατανάλωση οξυγόνου → • α) μεταβολικές ανάγκεςεγκεφ. ιστού • β) εγκεφ. ροή σταθερή σε μεγάλο εύρος διακυμάνσεων της πίεσης άρδευσης • Τ◦C, pH, Hct↔ σημαντική επίδραση σε εγκεφαλική αιμάτωση

Νευρολογικό monitoring στην καρδιοχειρουργική Κλινικό Αρτηριακή πίεση Κεντρική φλεβική πίεση Κορεσμός αρτηριακού αίματος Θερμοκρασία Συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης Μέγεθος κορών οφθαλμού Παροχή υποστρώματος Διακρανιακόdoppler Φασματοσκοπία Οξυμετρία σφαγιτιδικού βολβού Εγκεφαλική δραστηριότητα Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Αισθητικά-ακουστικά-κινητικά προκλητά δυναμικά Άλλα Διοισοφάγειοςυπερηχοκαρδιογραφία Επιαορτικό υπερηχογράφημα

Monitoring εγκεφαλικής λειτουργίας • ΑΝΑΙΜΑΚΤΟ • NIRS(φασματοσκοπία πλησίον του υπέρυθρουτμήματος του φάσματος) • Εκτίμηση περιοχικού κορεσμού Ηb(rSO2) • σε εγκεφαλικό φλοιό • ΑΙΜΑΤΗΡΟ • SjVO2(οξυμετρία σφαγιτιδικού βολβού) • Δείκτης σφαιρικής οξυγόνωσης και μεταβολικών απαιτήσεων εγκεφάλου

NIRS • Δύο αισθητήρες σε αρ. και δε. μετωπιαία επιφάνεια • Μέσω των αισθητήρων εκπέμπεται ακτινοβολία φωτονίων, που διαπερνά το κρανίο και τον εγκεφ.ιστό. Αφού διασπαρθεί στον εγκεφ.ιστό μέρος επιστρέφει και με την μέτρηση αυτού εκτιμάται η εγκεφ. οξυγόνωση • Οι μεταβολές στις τιμές αποδίδουν την ισορροπία μεταξύ παροχής οξυγόνου και εγκεφ. κατανάλωσης

NIRS και Ε/Κ • ↓ rSO2<50% ή >20% της βασικής τιμής αποτελούν ένδειξη έναρξης παρεμβάσεων με σκοπό είτε ↑παροχής του οξυγόνου στον εγκέφαλο είτε ↓κατανάλωσης • rSO2<40% για περισσότερο από 10 min αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη για εμφάνιση νευροψυχιατρικών διαταραχών μετεγχειρητικά

SjVO2 • Σε κάθε σφαγιτιδικό βολβό - αίμα και από τα δύο ημισφαίρια του εγκεφάλου (70% σύστοιχα και 30% αντίστοιχα) • Δεξιά επικρατούσα πλευρά - ανάστροφος καθετηριασμός δεξιάς έσω σφαγίτιδας - επιβεβαίωση θέσης με πλάγια Α/α αυχένα - σύνδεση με μονάδα ελέγχου - συνεχής καταγραφή ή δειγματοληψίες

SjVO2 • αντανακλά την ισορροπία μεταξύ της παροχής/κατανάλωσης οξυγόνου από τον εγκέφαλο • Παράγοντες που επηρεάζουν το SjvO2 • CBF εγκεφαλική ροή • CMRO2 εγκεφαλικός • μεταβολισμός • CaO2 περιεκτικότητα αρτηρ. • αίματος σε Ο2 • συγκέντρωση της Hb

Τιμές SjVO2 • κφ 55% έως 70% • 50% έως 54% ενδεικτικό επικείμενης ισχαιμίας • < 50% παθολογικό που χρήζει θεραπευτικής παρέμβασης με στόχο την ↑παροχής Ο2 ή την↓των απαιτήσεων !!!!!αντανακλά την μεταβολή της σφαιρικής οξυγόνωσης του εγκεφάλου, ενώ μια περιοχικήμεταβολή της οξυγόνωσης δε θα γίνει αντιληπτή εκτός κι αν είναι σημαντικής έντασης ώστε να επηρεάσει τον κορεσμό σε οξυγόνο

SjVO2 και Ε/Κ • Χρήση σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με Ε/Κ ως έμμεσος δείκτης της σχέσης προσφοράς – κατανάλωσης οξυγόνου στον εγκέφαλο • Εγκ υποάρδευση Εγκ ισχαιμία (μείωση ή διακοπή ροής) SjVO2  εγκ μεταβολισμός • Εγκ υπεραιμία  εγκ ροή SjVO2

Μείωση του SjvO2 ↑ κατανάλωση Ο2 • Stress • Πόνος • Υπερθερμία • «Ελαφρά» αναισθησία ↓ παροχή Ο2 • ↑ICP ↓CPP • Εκσεσημασμένηυποκαπνία • Αγγειόσπασμος • ↓CaO2 (αναιμία, υποξία) • ↓ καρδιακής παροχής • Σήψη • Παθολογικές Hb

Αύξηση του SjvO2 ↓ κατανάλωση Ο2 • Καταστολή • Υποθερμία • Σήψη • Έμφρακτο του εγκεφάλου • Κώμα - Εγκεφαλικός θάνατος ↑παροχή Ο2 • ↓ICP ↑CPP • Υπερκαπνία • Συστηματική υπέρταση • Φαρμακευτική αγγειοδιαστολή • Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες • Υπεροξυγοναιμία

Μεταβολές κατά την διάρκεια της Ε/Κ • ΜΑΠ στην είσοδο Ε/Κ – πτώση NIRS – SjVO2 • Νορμοθερμική Ε/Κ πιο επικίνδυνη λόγω  κατανάλωσης οξυγόνου • Επαναθέρμανση σε υποθερμική Ε/Κ πιο επικίνδυνη για εγκεφαλική υποάρδευση(ΜΑΠ>60mmHg) •  κίνδυνος σε διαβητικούς και με προεγχειρητικάέμφρακτα • NIRS πιο ευαίσθητο σε flow συγκριτικά με SjVO2

Σκοπός της μελέτης • Έγκαιρη ανίχνευση της διεγχειρητικής εγκεφαλικής δυσλειτουργίας ή και ισχαιμίας σε επεμβάσεις στην ανιούσα αορτή με την χρήση αορτικού και ανώνυμου cannulation • Σύγκριση διακυμάνσεων rSO2 και SjVO2 στα διάφορα στάδια της επέμβασης

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΙΟΥΣΑ ΑΟΡΤΗ Επιλογή cannulation site-perfusion -αορτικό -ανωνύμου (με μόσχευμα)

INVOS Καταγραφή σε χρονικές στιγμές SjVO2 Καταγραφή σε χρονικές στιγμές και συνεχής καταγραφή

Πρωτόκολλο της μελέτης • 6 περιστατικά με αορτικό cannulation (4 Bental, 1 ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+AVR) • 9 περιστατικά με ανώνυμο cannulation (με παρεμβολή μοσχεύματος) και SACP(6Bental, 2ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+CABG) ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ • CI, MAP, IJP, PCO2, T◦ urine, SVO2, SjVO2, flow, INVOS L-R, CPB time, AoX-clamp time, Glu, Lac

Πρωτόκολλο της μελέτης • Χρονικές στιγμές καταγραφής Πριν την έναρξη Ε/Κ Έναρξη Ε/Κ X-clamp 28 ή 32 ◦C Σταθερή υποθερμία 28 ή 32 ◦C Clamp κεφαλικών αγγείων (στην ομάδα ανωνύμου) Άρση clamp Επαναθέρμανση Πρό του τέλους Ε/Κ 10min μετά το τέλος της Ε/Κ Τέλος επέμβασης

Πρωτόκολλο μελέτης Ε/Κ • Moderate hypothermia 28◦C σε IAcannulation • Mild hypothermia32◦C σε Aocannulation • a stat management • Hct 25-30% σε Ε/Κ • ΜΑΠ 55-65mmHg • Flow 2.4 l/min/m² • 20 ml/Kg/min όταν clamp κεφαλικά • Glu 160-200 mg/dl

Aποτελέσματα NIRS

Aποτελέσματα SjVO2

ΑΡΡΕΝ, 39 ετών BENTAL mech 23 - innominate cannulation

Aποτελέσματα • Πρόδρομα αποτελέσματα • Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στις μεταβολές του SjVO2 και του rSO2άμφω σε καμιά χρονική στιγμή και με τους δύο τύπους cannulation

Συμπέρασμα • Δεν βρέθηκε καμία διαφορά στις διακυμάνσεις των τιμών των δεικτών εγκεφαλικής αιμάτωσης και με τους δύο τύπους cannulation. • Φαίνεται ότι το cannulation ανωνύμου αποτελεί μια ασφαλή τεχνική όσο αφορά την εγκεφαλική αιμάτωση στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις αντικατάστασης ανιούσας αορτής.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!

Εγκεφαλική αιμάτωση

Εγκεφαλική αιμάτωση

Presentation Transcript