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É VALUATION DE LA PERSONNE ÂG É E AVANT TAVI « Congrès AFICCT » TOURS - 13/06/2014

É VALUATION DE LA PERSONNE ÂG É E AVANT TAVI « Congrès AFICCT » TOURS - 13/06/2014. Andrea Innorta (Praticien Hospitalier) Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont Ferrand Christine Granier (Infirmière) Frédéric Martins-Condé (Praticien Hospitalier) Gériatrie (UMG) / CHU Clermont-Ferrand.

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É VALUATION DE LA PERSONNE ÂG É E AVANT TAVI « Congrès AFICCT » TOURS - 13/06/2014

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  1. ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉEAVANT TAVI « Congrès AFICCT»TOURS - 13/06/2014 • Andrea Innorta (Praticien Hospitalier) • Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont Ferrand • Christine Granier (Infirmière) Frédéric Martins-Condé (Praticien Hospitalier) Gériatrie (UMG) / CHU Clermont-Ferrand

  2. 1931 : Paul Dudley (America's pioneering cardiologist. Nominated for the Nobel Peace Prize in 1970) "There is no treatment for aortic stenosis." Carabello BA: Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346:677.

  3. Traitement Chirurgical Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, et al: Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1999; 67:943.

  4. TAUX DE RÉINTERVENTION Tatoulis J, Chaiyaroj S, Smith JA: Aortic valve replacement in patients 50 years old or younger with the St. Jude Medical valve: 14-year experience. J Heart Valve Dis 1996; 5:491. Corbineau H, De La TB, Verhoye JP, et al: Carpentier-Edwards supraannular porcine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience. Ann Thorac Surg 2001; 71(5 Suppl):S228.

  5. TAVI Trans arterial Aortic Valve Implantation

  6. Les patients à implanter • Sténose Aortique Serrée EOA: < 0,6 cm²/m² • Classe NYHA > 2 • Contre-indication chirurgicale

  7. Aorte « porcelaine »

  8. ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE

  9. ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE • Age avancé • Réintervention • Fonction cardiaque • Insuffisance rénale • Insuffisance respiratoire • Insuffisance hépatique • Hypertension pulmonaire sévère

  10. Les patients à ne pas implanter…. • Indication « compassionnelle » (Espérance de vie <1an) • Patient refusant la chirurgie…

  11. L’équipe TAVI : Gériatrie Cardiologie interventionnelle Chirurgie TAVI Radiologie Anesthésie

  12. Les scores ne sont pas tout dans la vie…….

  13. VIEILLISSEMENT… DEUX NOTIONS ESSENTIELLES : 1. Concept « biomédical » : le vieillissement ne se limite pas à la notion d’âge civil…car il est modulé par l’accumulation de facteurs de risque et de pathologies d’où la notion d’  « Âge Physiologique ». 2. Concept « fonctionnel » : notion qui repose sur le retentissement de cette comorbidité à un âge donné d’où la notion d’EVSI : « Espérance de Vie Sans Incapacité ».

  14.  85 ans  86 ans  87 ans  88 ans ESPÉRANCE DE VIE Des chiffres qui interpellent… -Allongement de l’EV… -Diminution écart H/F…  90 ans  92 ans  95 ans  98 ans

  15. PROBLÉMATIQUE : La population âgée se caractérise par :  POLYPATHOLOGIE…  HÉTÉROGÉNÉITÉ +++  3 « CATÉGORIES »…

  16. LES « 3 GROUPES » DE PERSONNES AGÉES : 1. Les patients qui sont globalement “en bonne santé”: - 60 à 70 % des plus de 65 ans 2. Les P.A. “fragiles”: -risque de perte d’autonomie +++ -évaluation et prise en charge +++ 3. Dépendance physique et/ou psychique : - Ex : AVC avec séquelles motrices - Ex : pathologie démentielle

  17. LA FRAGILITÉ, CONCEPT « FORT » DE LA GÉRIATRIE : Situation caractérisée par une diminution des capacités d’adaptation au stress (ou à l’environnement) et concernant  45% des  75 ans État instable dont le risque en l’absence d’interventions adaptées est la survenue d’une perte d’autonomie irréversible Situation parfois révélée par ses complications : CHUTE, CONFUSION, déshydratation, dénutrition… ESCARRE !

  18. MODÈLE DE LA « CASCADE » :(Pr Bouchon 1984) Performances de l’organe : Vieillissement physiologique… Ex : vieillissement cognitif Ex : vieillissement cardiaque : Pathologie d’organe… Ex : maladie d’Alzheimer Ex : rétrécissement aortique : Affection intercurrente… Ex : Xie cataracteCONFUSION Ex : AC/FA  défaillance : Avec ou sans Ttt spécifique 1 2 3 Seuil de défaillance ? Age 1 2 3 ?

  19. ÉVALUATION GÉRIATRIQUE STANDARDISÉE :  UN OUTIL entre l’examen clinique traditionnel et les examens complémentaires, l’« E.G.S. » : Évaluation Gérontologique Standardisée  Évaluationglobale : « médico-psycho-sociale » • Objectif : définir une stratégie de soins individualisée. • Finalité : éviter les urgences… médicales et/ou sociales +++ •  Globalement : PRÉVENTION / perte d’autonomie… +++

  20. MARQUEURS DE FRAGILITÉ : Au nombre de 4 essentiellement +++ : 1. AUTONOMIE fonctionnelle 2. État NUTRITIONNEL 3. Fonctions COGNITIVES 4. ENVIRONNEMENT

  21. 1. AUTONOMIE : Activités de la vie quotidienne : ADL : toilette-habillage-transfert-déplacement-continence-repas Activités « instrumentales » : IADL : téléphone – médicament – budget – transport

  22. 2. NUTRITION : - Paramètre clinique : IMC (N ≥ 19 – 20) et évolution (semi)récente duPOIDS ++ - Paramètres biologiques : Albumine et PréAlb. (respectivement N ≥ 35 g/l et 0,20 g/l)

  23. 3. COGNITION : - Évaluation « type » : OTS, mémoire, actualité… - Imagerie : scanner cérébral ? - Notion de CHUTES +++

  24. 4. ENVIRONNEMENT : -Lieu de vie : plain-pied (ou ascenseur) / étage ? - Entourage familial ou autre ? - Aides extérieures… ? Téléalarme ? Lit médicalisé ? - Inscriptions « de sécurité » ? - Mesure de protection juridique ?

  25. EGS : PRINCIPAUX OBJECTIFS Amélioration de la qualité des soinsaux P.A. +++ Aide à la hiérarchisation des # pathologies  Aide à la décision : Chirurgie ? TAVI ? Estimation du RAPPORT Bénéfices / Risques.

  26. EGS : EN D’AUTRES TERMES…  Sauvegarder l’autonomie d’une P.A.  Valoriser ses « capacités restantes »  Prévenir le passage vers les groupes 2 voire 3 Donc priorité à la P.A. « fragile » +++

  27. EN PRATIQUE, CRITERES de choix thérapeutique : 1. Autonomie et environnement 2.État « général » 3.Fonctions Cognitives 4. Sévérité des pathologies associées : comorbidité 5. Souhait du patient et dimension éthique…

  28. CONCLUSION 1/3 : Au terme de l’évaluation, chez une P.A. présentant un RAC « serré et symptomatique » (dyspnée-DC, DT, malaises): • « Bon » profil : prise en charge « agressive » +++ (CCV ou TAVI ?). • Profil « défavorable » : optique palliative +++ (Ttt médical…confort du patient). • « Entre les deux » : patient « fragile » (discussion collégiale : TAVI ?).

  29. CONCLUSION 2/3 : • RA serré et symptomatique = pathologie de mauvais pronostic +++ • Attention, ne pas banaliser le TAVI (intérêt du staff pluridisciplinaire) • Notion de rapport bénéfice/risque essentielle dans la prise de décision… • Décision médicale: le poids de la décision ne pas être assumé par la famille+++

  30. CONCLUSION 3/3 : « Puisque l’homme est de plus en plus appelé à vieillir, faisons en sorte qu'il vieillisse en bonne santé et surtout avec le minimum de dépendance » (Pr R.MOULIAS)  « Il ne faut pas chercher à rajouter des années à la vie, mais plutôt essayer de rajouter de la vie aux années… » (O.WILDE : 1854-1900)

  31. ainnorta@chu-clermontferrand.fr cgranier@chu-clermontferrand.fr fmartinsconde@chu-clermontferrand.fr

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