HİBRİD MEKANİK VENTİLASYON YÖNTEMLERİ VE HFV

1. HİBRİD MEKANİK VENTİLASYON YÖNTEMLERİ VE HFV Dr. TUĞBA GÜRSOY Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları EAH

2. AKCİĞER HASARI • Barotravma • Volutravma • Atelektotravma • İdeal hacimli ventilasyon RDS

3. YD ventilasyon sorunlarıÇocuk ≠ ErişkinYenidoğan ≠ minyatür çocuk! • Geçiş dolaşımı • Sert AC • Elverişsiz göğüs kafesi yapısı • Yetersiz kas gücü ve dayanıklılığı • Gelişmemiş solunum kontrolü • Takipne • Kısa zaman sabiti • Küçük trakea • Yüksek ETT direci • Kafsız ETT • Akım sensörü yeri

4. YD’da hacim ventilasyon Özel YD ventilatör ihtiyacı • Erişkinde hacim döngülü ventilasyon • Yenidoğanda ETT etrafından kaçak • Hacim limitli • Hacim kontrollü • Hacim hedefli • Hacim garantili

5. Neden hacim ventilasyon? • Volutravma, barotravma değil • Uygunsuz hiperventilasyon sıktır • Hipokarbi beyin ve AC açısından sakıncalıdır

6. Hacim vs Basınç Ventilasyon

7. Hacim vs Basınç Ventilasyon

8. Hacim ventilasyon A/C, SIMV ve SIMV + PSV modlarında kullanılabilir

9. Hacim ventilasyon zorlukları

10. Hacim ve basınç ventilasyonunun avantaj ve dezavantajları Hibridventilasyon • Hacim ventilasyon • Değişken pulmonerkompliansa rağmen sabit tidal volume uygulanması • Tidal hacim arttıkça verilen dakika hacimde doğrusal artış • Aşırı PIP barotravma riskini artırabilir • AC kompliansı iyileştikçe “autoweaning” • TCPL (zaman döngülü basınç limitli) • PIP limitli → barotravma ↓ • Ayarlanan PIP değeri tüm inspirasyon süresi boyunca verildiği için AC’de hava dağılımı daha iyi olur • İnspirasyon başında yüksek akım vererek solunum iş yükünü azaltır • Değişken TV → komplians düzeldikçe volutravma riski ↑

11. Hibridventilasyon • Primer olarak basınç limitli ventilasyonlardır • AC’e ulaşan tidal hacim devamlı ölçülür • İstenen düzeyin altında ise PIP veya İT istenen TH’e ulaşabilmek üzere ayarlanır • Hibridventilasyona örnekler • VG • PRVC • VAPS • TTV

12. Hibridventilatörler

13. Hibridventilatör çalışma sistemi akış şeması

14. İlk ayarlar • TH 4-6 mL/kg (BPD 6-8 olabilir) • İT 0.25-0.4 • SS: 30-40/dakika • PEEP: 4-6 cmH2O • Max PIP: 25-30 cmH2O (TH’yı verebildiğin PIP değerinin 5 fazlası) • Hedef kan gazı • pH: 7.25-7.4 • Pco2: 45-60 • Po2: 50-80

15. VGV İzin verilen max PIP Ventilatörün belirlediği PIP TH= garanti edilen TH

16. P Pinsp PEEP V TH= 17ml TH= 13ml TH= 11ml TH= 10ml THset = 10ml VGV

17. PRVC

18. TTV • PIP: önceki soluk sırasında sağlanan hacme göre ayarlanır • Önceki solukta atılan gaz hacmi ölçülür ve istenen tidal hacimle karşılaştırır. • Ölçülen hacim istenenden • Az  PIP artır • Fazla  PIP düşür • A/C, SIMV ya da PSV ile birlikte kullanılır

20. VAPS

21. Tüm alveoller eşit açılmadıkça hacim ventilasyonun faydaları gözlenemez “Açık akciğer stratejisi”

23. Ventilatörden ayırma • İstenen TH, 12-15 cm H2O PIP basıncının altında sağlanabiliyorsa, • FiO2 < 0.35 ise, • Solunum çabası yeterliyse

24. YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON(HFV)

25. YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON(HFV) • Yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon (HFPPV) - akım kesici (HFIV) • Yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV) • Yüksek frekanslı osilatuarventilasyon (HFOV)

26. KV’a üstünlükleri • Daha düşük proksimal hava yolu basıncı uygulanması • Çok küçük tidal hacimlerle oksijenizasyon ve ventilasyonunsağlanması • Yüksek MAP kullanıldığında bile normal AC yapısının korunması

27. “Nontidal” ventilasyon • TV<DS ve çok yüksek hız kullanılarak

29. Amaç • Volutravma • Atelektotravmayı engellemektir

30. Klinik endikasyonlar • Pulmoner hava kaçağı • Pulmoner hipoplazi • Diyafram hernisi • Trakeoözefajeal veya bronkoplevral fistül ?? • RDS • PPH

31. Parametreler

32. HFOV- oksijenizasyon

33. HFOV- CO2 atılımı MAPOssilatöramplitüdüFrekans Ossilatör volümü pCO2 AV=(TH)2X f

34. Klinik uygulama • Frekans • Küçük bebeklerde 10 Hz • Büyük bebeklerde 6-8 Hz • MAP • Konvansiyoneldekinin %20 fazlası • Amplitüd (∆P) • Göğüs vibrasyonuna göre • I:E oranı

35. Klinik uygulama • PaCO2 yüksek ise; • Göğüs duvarı yeterli titreşiyor mu? • Tüp yerinde mi ve uygun çapta mı? • Sekresyonu var mı? • Amplitüd artır • Frekans azalt

36. PaO2 düşükse • AC havalanması nasıl • Aşırı havalanma • Önce MAP sonra frekans düşür • Yeterli havalanma yok • MAP artır • FiO2 artır

37. **Özellikle hipotansiyon aşırı havalanmanın bir göstergesi olabilir

38. Paralizasyon kullanılmıyor • Aksine bebeğin solumasına izin verilmeli • Midazolamla sedasyon – fentanil • Temiz havayolu en önemli sedasyon metodudur

39. HFO sonlandırma • MAP 8 -10 cmH2O • FiO2 < 0.35 • Direk HFO’dan • KV’e geçilerek

40. Sekresyon Akımda azalma

43. Teşekkür ederim

44. PRVC • Akım döngülü • Hedeflenen TH ayarlanır • En yüksek basınç ayarlanır • İlk solunum hacim kontrol solunumudur (test solunumu) • Diğer solunumlar değişken akımlıdır • Basınç kontrol gibi basınç ve akım paternleri oluşturur, ancak hedeflenen TH hesaba katarak bir sonraki solunumda PIP değerini ayarlar

45. PRVC-dezavantajları • Weaning döneminde çok yararlı değil • TV proksimal havayolundan değil makineden ölçüldüğü için hatalı olabilir • Sağlanan basınç son soluktaki TV’e bağlıdır, eğer bebek yeterli inspiratuvar çabayı aralıklı yapabiliyorsa çok değişken tidal volümler sağlanacaktır

46. Hacim garantili ventilasyon • TCPL solunumu sabit akım • TH 4-6 ml/kg • PIP bu hacmi sağlayan PIP değerin %20 fazlası • Avantajları • Volutravma riski ↓ • Bebek solunum çabası arttığında PIP ↓ • Stabil TH uygulaması • PIP “auto-weaning” →barotravma↓

47. VGV-dezavantajları • Ventilatör PIP basıncını belirlenen basınç limiti üzerine çıkaramaz • Son 8 solunumun ekspiryumtidal volümü dikkate alındığından, sabit TH vermekle birlikte bu her zaman istenen TH olmayabilir • ET tüp kaçağı % 40 üzerinde ise başarılı olunamaz • Parametreler dikkatli bir şekilde seçilmezse hipokapni gelişebilir

48. Değişken akım hacim ventilasyonu (PSV VC karışımı) • Her solunum değişken akımlı basınç destek solunumu olarak başlar. • İnspiratuar akım en az ayarlanan düzeye indiğinde verilmiş olan TH ölçülür • İstenilen TH’e ulaşılmış veya geçilmişse soluk tipik akım döngülü basınç destek solunum olarak sonlanır • TH’e ulaşılmadıysa, soluk İT uzatılarak (limit konabilir) hacim döngülü solunuma dönüştürülür

49. Volüm garantili basınç destekli ventilasyon (VAPS) • VIP BirdGoldinfant/pediatrik ventilatörde mevcuttur • Tek bir soluk tipinde volüm ve basınç ventilasyonun en iyi özelliklerini kombine eder • A/C, SIMV ve PSV moduna eklenebilir • Yenidoğanlarda VAPS deneyimi sınırlıdır

50. VAPS Volüm yetersizliğinde PIP arttırımı Volüm yetersizliğinde IT uzatımı